舌壓抗阻反饋訓練應用于腦卒中后吞咽障礙患者的臨床效果研究

王鶴鳴，衣哲，葉松麗，許素寧

（廣東省陽春市人民醫(yī)院康復醫(yī)學中心，廣東 陽春 529600）

腦卒中后吞咽障礙（DAS）的發(fā)病率高達70%，患者出現(xiàn)進食障礙，可伴有營養(yǎng)不良，以及誤吸可引發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，因此發(fā)病后的康復治療非常重要[1-2]。除常規(guī)護理及康復治療外，臨床常選擇吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療，通過電流刺激神經(jīng)肌肉以產(chǎn)生肌肉收縮，并強化本體感覺輸入，旨在誘發(fā)和促進舌體的運動功能恢復，但其改善舌肌肌力的效果不佳，常規(guī)康復治療方案改善吞咽功能的效果存在一定不足[3-4]。舌壓抗阻反饋訓練的目的在于提高舌的活動能力和舌肌力量。在常規(guī)康復方案基礎(chǔ)上進行這種單一的舌功能訓練，以期能進一步改善DAS患者的吞咽障礙?；诖耍狙芯窟x取2019年10月—2021年10月于該院接受治療的60例DAS患者，探討舌壓抗阻反饋訓練應用于DAS患者的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入于該院接受治療的60例DAS患者，按便利抽樣法分為C組和O組，各30例。C組男16例，女14例；年齡48~72歲，平均（58.37±8.93）歲；卒中病程8~26 d，平均（16.35±3.80）d；洼田飲水試驗：Ⅲ級16例，Ⅴ級14例；病變部位：單側(cè)半球6例，腦干及小腦18例，雙側(cè)半球6例。O組男13例，女17例；年齡46~75歲，平均（59.42±9.22）歲；卒中病程8~30 d，平均（17.22±3.45）d；洼田飲水試驗：Ⅲ級20例，Ⅴ級10例；病變部位：單側(cè)半球7例，腦干及小腦15例，雙側(cè)半球8例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。

納入標準：（1）符合腦卒中的診斷標準[5]；（2）首次發(fā)??；（3）洼田飲水試驗在Ⅲ~Ⅴ級[6]；（4）吞咽障礙時間不超過1個月；（5）卒中前無吞咽相關(guān)功能障礙。排除標準：（1）處于昏迷或病情不穩(wěn)定；（2）伴有全身性感染；（3）伴有頭頸部腫瘤等影響吞咽功能的疾?。唬?）合并肌無力；（5）存在既往神經(jīng)系統(tǒng)病史；（6）存在咽喉部手術(shù)史。

1.2 方法

所有患者接受物理治療、作業(yè)治療、言語治療、針灸治療等。吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用吞咽治療儀（美國DJO吞咽障礙治療儀，型號：5900，國械注進20152260141）治療，兩組電極分別在咽喉部中線兩側(cè)垂直排列，最上方電極位于舌骨上方，下方電極位于甲狀軟骨上切跡上方。治療時的參數(shù)設(shè)置：脈沖頻率80 Hz，脈寬300 ms，強度2~15 mA，每次治療20~25 min，每日1次，每周5 d。共接受3周治療。

O組：接受舌壓抗阻反饋訓練。在患者舌體上放置球泡狀傳感器[美國優(yōu)培德（OPTEK）上海有限公司，型號：OPB350W25Z，國械注進201215364180），指導患者向上用力抬舌抵抗傳感器，并盡量保持這個狀態(tài)到最長時間。每完成1個動作需休息15 s，連續(xù)完成5個動作為1組，完成1組休息30 s，每次4組，每次20~25 min，每日1次，每周5 d。共接受3周治療。

C組：進行空白動作訓練。僅在舌體上放置球泡狀傳感器，30 s內(nèi)不做任何動作（空白動作），每完成1個空白動作休息15 s，連續(xù)完成5個空白動作為1組，完成1組休息30 s，每次4組，每次20~25 min，每日1次，每周5 d。共接受3周治療。

1.3 觀察指標

（1）舌壓：于治療前、治療3周結(jié)束后，采用吞咽舌肌評估訓練儀（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，TPS100型）測定舌壓峰值、舌壓平均值和舌壓持續(xù)時間。

（2）舌表面肌電圖（sEMG）：于治療前、治療3周結(jié)束后，將一次性表面電極置于兩側(cè)舌骨上肌群的肌腹，患者做空吞咽動作，使用表面肌電儀測定舌骨肌群上的最大波幅值，檢測3次取均值。

（3）吞咽功能：于治療前、治療3周結(jié)束后，采用Rosenbek滲透-誤吸量表（PAS）[7]、吞咽障礙程度評分（VGF）[8]評估。PAS分為8個等級，對應1~8分，分數(shù)越高表明吞咽功能越差。VGF由咽喉期、口腔期、誤吸程度3個方面共13項組成，滿分10分，分數(shù)越高表明吞咽功能越好。

（4）進食能力：于治療前、治療3周結(jié)束后，采用經(jīng)口攝食功能量表（FOIS）[9]評估，1分表示無法經(jīng)口進食；2分表示依賴管飼進食，可嘗試進食液體；3分表示依賴管飼進食，也能經(jīng)口進食單一質(zhì)地食物或液體；4分表示能完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地食物；5分表示可完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地食物，但需特殊準備；6分表示能完全經(jīng)口進食，對食物有特殊限制；7分表示能完全經(jīng)口進食且無限制。

（5）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組觀察期間發(fā)生的吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、暈厥、心律失常。

（6）吞咽生存質(zhì)量：于治療前、治療3周結(jié)束后，采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）[10]評估，總分為100分，分數(shù)越高，吞咽生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組舌壓、sEMG對比

治療前，兩組的舌壓峰值、舌壓平均值、sEMG最大波幅值、舌壓持續(xù)時間比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療3周結(jié)束后，O組的舌壓峰值、舌壓平均值、sEMG最大波幅值均高于C組，舌壓持續(xù)時間長于C組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組舌壓、sEMG對比（±s）

表1 兩組舌壓、sEMG對比（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05

組別舌壓峰值（kPa）治療前 治療3周結(jié)束后C組（n=30）O組（n=30）t值P值26.80±5.70 27.56±5.43 0.529 0.599 50.31±5.78*54.39±6.20*2.636 0.011舌壓平均值（kPa）治療前 治療3周結(jié)束后舌壓持續(xù)時間（s）治療前 治療3周結(jié)束后23.79±5.68 24.50±5.33 0.499 0.620 42.39±6.25*47.64±6.44*3.204 0.002 10.65±2.04 10.31±2.16 0.627 0.533 14.60±2.18*17.22±2.46*4.366 0.000 sEMG最大波幅值（μV）治療前 治療3周結(jié)束后330.55±20.47 332.69±19.64 0.413 0.681 668.34±26.40*718.52±27.60*7.196 0.000

2.2 兩組吞咽功能對比

治療前，兩組的PAS、VGF評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療3周結(jié)束后，O組的VGF評分高于C組，PAS評分低于C組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組PAS、VGF評分對比[（±s），分]

表2 兩組PAS、VGF評分對比[（±s），分]

注：與同組治療前比較，*P<0.05

?組別C組（n=30）O組（n=30）t值P值PAS評分治療前 治療3周結(jié)束后VGF評分治療前 治療3周結(jié)束后6.13±0.65 6.01±0.72 0.678 0.501 3.15±0.70*2.39±0.46*4.970 0.000 2.36±0.44 2.60±0.52 1.930 0.059 6.52±1.16*7.63±1.24*3.581 0.001

2.3 兩組進食能力對比

治療前，兩組的FOIS分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療3周結(jié)束后，O組的FOIS分級優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組FOIS分級對比[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥對比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[n（%）]

2.5 兩組吞咽生存質(zhì)量對比

治療前，O組SWAL-QOL評分為（52.69±7.50）分，與C組的（54.56±6.34）分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.043，P=0.301）；治療3周結(jié)束后，O組SWALQOL評 分 為（73.39±8.43）分，高 于C組 的（66.26±7.50）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.461，P=0.001）。

3 討 論

研究表明[11]，DAS導致的進食障礙不僅可導致肺炎等并發(fā)癥、社交障礙、心理障礙，還是卒中患者死亡的獨立危險因素，故發(fā)病后的康復訓練對于改善患者預后和生存質(zhì)量至關(guān)重要。卒中后吞咽障礙發(fā)生的機制是舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等吞咽相關(guān)神經(jīng)核受損，患者出現(xiàn)舌體運動障礙、舌肌上抬無力等舌體活動受限表現(xiàn)[12]，臨床除常規(guī)針對腦卒中的康復治療外，通常給予吞咽神經(jīng)肌肉電刺激以改善吞咽相關(guān)神經(jīng)假性麻痹，但實踐中發(fā)現(xiàn)，其改善舌肌力量的效果有限，吞咽功能恢復難以達到理想的效果[13]。舌壓抗阻訓練作為舌肌的一種主動抗阻運動訓練，訓練過程中舌肌需向前及向上進行等長收縮，以增加舌肌的耐力、肌力、壓力，其或可進一步改善DAS患者的吞咽功能。

舌骨上肌群是完成吞咽動作的主要肌肉，其對于吞咽過程極為重要。舌骨上肌群包括頦舌骨肌、下頜舌骨肌等，主要功能是牽拉舌肌上抬完成喉上抬動作。吞咽功能正常時，喉上抬為吞咽啟動動作，充分喉上抬時才可將環(huán)咽肌打開，使得食物進入食管。吞咽障礙患者普遍存在舌骨上抬不足現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，治療3周結(jié)束后，O組的舌壓峰值、舌壓平均值、sEMG最大波幅值均高于C組，舌壓持續(xù)時間長于C組（P<0.05），說明舌壓抗阻訓練有助于提高DAS患者的舌壓力和肌力。分析原因為，舌壓抗阻訓練可改善患者的舌流體靜壓，提高舌體的活動能力，同時能訓練到舌骨上肌群力量，增強舌部壓力。通過改善舌壓，增加舌骨上肌群收縮，舌肌力量增加繼而增加舌肌的推送力，舌骨的充分上抬可促進咽部壓力的產(chǎn)生，有利于保護氣道、降低誤吸，增加吞咽的安全性。卓飛男等[14]的研究表示，舌壓抗阻訓練聯(lián)合吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療可有效減少DAS患者的誤吸、肺炎等并發(fā)癥，本研究與之不同，結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明舌壓抗阻訓練在改善DAS患者并發(fā)癥方面的效果有限，與既往報道不相符。分析原因為，可能是由于本研究納入O組的樣本量偏少，也可能是由于訓練的時間較短或與患者入組時吞咽障礙嚴重程度不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，治療3周結(jié)束后，O組的VGF評分高于C組，PAS評分低于C組，F(xiàn)OIS分級優(yōu)于C組（P<0.05），說明舌壓抗阻反饋訓練有助于改善DAS患者的吞咽功能。張名彥等[15]的研究結(jié)果表明，舌壓抗阻反饋訓練可有效改善患者在口腔期、咽期的吞咽功能，減少誤吸的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。分析原因為，舌壓抗阻反饋訓練在對舌肌的訓練過程中，舌頭通過朝上顎抬升，產(chǎn)生前后壓力波，舌骨上抬和前移協(xié)助舌向咽部施加壓力。重復性的技能訓練能使舌運動功能持續(xù)地變化，增加舌部感覺刺激，并增強吞咽時舌配合能力，從而改善吞咽功能。另有研究結(jié)果表明，舌上抬的抗阻壓力超過正常吞咽所需的習慣性吞咽壓力時，即可整體提高吞咽功能[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療3周結(jié)束后，O組的SWAL-QOL評分高于C組（P<0.05），說明舌壓抗阻訓練有利于改善DAS患者的吞咽生存質(zhì)量。分析原因為，舌壓抗阻訓練過程中患者不會有不適感覺，有利于患者堅持鍛煉，通過舌部抗壓活動使患者舌咽處肌肉增強活動，從而增強舌部、咽喉處感覺，不斷重復吞咽動作能有效改善吞咽功能，避免發(fā)生嗆水、食物誤吸入肺部等現(xiàn)象，且避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，利于患者吞咽生存質(zhì)量的改善。

綜上所述，舌壓抗阻訓練通過提高DAS患者的舌壓、肌力改善其吞咽功能，提高進食能力，并顯著改善患者的吞咽生存質(zhì)量，但在減少吞咽相關(guān)并發(fā)癥方面的效果有限。