肝臟吲哚菁綠熒光染色在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓肝外科臨床教學中的應用探索

傅修濤 張欣 黃傲 史穎弘 丁振斌

肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，其內(nèi)管道系統(tǒng)極為復雜，由門靜脈、肝動脈以及膽管組成的Glisson系統(tǒng)與肝左、肝中、肝右靜脈組成的靜脈系統(tǒng)相互交織成肝臟血管循環(huán)網(wǎng)及膽管系統(tǒng)[1]。目前臨床上常用的分葉分區(qū)法根據(jù)肝靜脈系統(tǒng)及門脈系統(tǒng)的走形劃分，是肝臟手術(shù)的解剖基石[2]。由于肝臟管道系統(tǒng)包裹于肝實質(zhì)中且變異較為常見，其特殊的形態(tài)和解剖特點使得臨床肝臟解剖教學成為帶教難點[3]。目前以吲哚菁綠為代表的術(shù)中實時熒光成像技術(shù)被廣泛應用于肝外科手術(shù)，其在肝腫瘤邊界界定[4]、解剖性肝段切除[5]以及可視化肝內(nèi)外膽管[6]有著重要的應用價值。

材料與方法

一、肝臟吲哚菁綠染色的教學設(shè)計

吲哚菁綠是目前應用廣泛的近紅外熒光染料，可被750～810 nm波長的外來光激發(fā)，發(fā)射約840 nm波長的近紅外光。這種紅外光可被熒光顯像系統(tǒng)接收，并在顯像設(shè)備顯示[4]。吲哚菁綠經(jīng)門靜脈入肝后可快速被肝細胞攝取，在激發(fā)光的照射下顯示熒光，隨著其排泄入膽道，膽道可顯影[7]。其可以清晰直觀地在術(shù)中顯示肝腫瘤的界限、實時導航解剖性肝切除以及使肝內(nèi)外膽管可視化，便于在手術(shù)中即時講解演示，加深學員對肝臟解剖的理解[8]。因此，我們將肝臟吲哚菁綠染色延伸至教學層面，以助住院醫(yī)師的肝臟解剖培訓。

二、研究對象及分組

選取對象為2021年1月—2021年12月在復旦大學附屬中山醫(yī)院肝臟外科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師，隨機分為兩組，對照組15人，采用傳統(tǒng)的教師講解加肝切除手術(shù)帶教方法教學；實驗組15人，在傳統(tǒng)教學方法上增加肝臟吲哚菁綠染色的手術(shù)帶教，主要教學思路如下：

(一)肝腫瘤邊界界定 術(shù)前24～48 h，經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠(劑量：0.25 mg/kg)[9]，由住院醫(yī)師擔任手術(shù)第二或者第三助手，術(shù)中利用腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)，對腫瘤進行觀察(圖1)，由主刀進行講解如何確定最佳切緣，劃定切除范圍后開始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后切開標本，查看切緣及腫瘤內(nèi)部熒光染色情況(圖2)。

圖1 術(shù)前外周靜脈注射吲哚菁綠，術(shù)中可見腫瘤綠色熒光染色

A：白光視野；B：熒光視野

(二)解剖性肝切除 目前我們術(shù)中利用吲哚菁綠染色導航進行解剖性肝切除一般采取負染法，即術(shù)中阻斷預切除肝段相應的門靜脈血流，通過外周靜脈快速注射吲哚菁綠0.25 mg[9]，由住院醫(yī)師擔任手術(shù)第二或者第三助手，利用腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)進行觀察，可清晰顯示預保留肝段。其可在肝實質(zhì)內(nèi)部產(chǎn)生一個肝段與肝段間不規(guī)則的熒光面(圖3)，主刀在外科手術(shù)切除過程中，能夠更直觀地講解肝內(nèi)解剖路徑。學員可通過熒光顯影范圍有效區(qū)分相鄰肝段并界定肝切除范圍，以實現(xiàn)解剖性、功能性、根治性肝切除的臨床解剖教學。

圖3 腹腔鏡左半肝切除術(shù)中通過吲哚菁綠染色在肝實質(zhì)內(nèi)部產(chǎn)生肝葉之間的熒光面，實現(xiàn)精準的術(shù)中導航

(三)可視化膽管 術(shù)前24～48 h，經(jīng)外周靜脈注射吲哚菁綠(劑量：0.25 mg/kg)[9]，由住院醫(yī)師擔任手術(shù)第二或者第三助手，術(shù)中利用腹腔鏡熒光成像系統(tǒng)，可清晰顯示肝門部肝總管、膽總管、膽囊管以及膽囊(圖4，圖5)，主刀可演示并講解膽管走行及可能存在的變異，避免臨床操作誤傷。

圖4 術(shù)前外周靜脈注射吲哚菁綠，由于其通過膽汁排泄，術(shù)中可見膽囊熒光染色

三、提出問題并討論

實驗組臨床帶教老師結(jié)合臨床實際，通過查看患者腹部影像向住院醫(yī)師回顧手術(shù)中所見解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，再次加深學員對肝臟解剖的理解，并在回顧結(jié)束后針對學員所提出的問題進行有針對性的解答。

四、效果評價

臨床帶教老師對實驗組及對照組的住院醫(yī)師進行理論筆試(滿分80分制)、口試(滿分20分制)以及教學滿意度調(diào)查(滿分10分制)。

五、統(tǒng)計學方法

兩組住院醫(yī)師的筆試、口試成績以及滿意度數(shù)據(jù)比較分析采用獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

實驗組總分高于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中實驗組筆試和口試分數(shù)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組住院醫(yī)師的筆試、口試得分及滿意度比較(分，±s)

討 論

肝臟解剖結(jié)構(gòu)復雜、內(nèi)部管道變異度高，其解剖學的理論教學和實踐教學一直是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的重點和難點[10]。由于肝臟的分段分葉是基于肝靜脈、門靜脈及其分支的立體走行來劃分，肝段與肝葉之間的界面并非平面，而是不規(guī)則的曲面，進而導致很多學員對肝臟解剖知識掌握不扎實，甚至在進入肝外科工作后仍然對肝臟解剖不是十分熟悉，而只能行肝臟局部切除術(shù)治療肝臟腫瘤，無法實施精準肝切除手術(shù)，這直接導致手術(shù)時間長，出血量大，對患者造成不必要的損傷且增加了患者的痛苦[11]。

肝臟手術(shù)教學方面，傳統(tǒng)方式是跟著帶教上臺手術(shù)，邊手術(shù)邊教學，主刀針對所遇到的解剖結(jié)構(gòu)進行講解[12]。但是由于手術(shù)不具有重復性，且肝臟手術(shù)種類較多，住院醫(yī)師如果術(shù)前沒有充分的知識儲備，帶教手術(shù)臺上的講解容易一晃而過，學員難以留下深刻印象[13]。因此，如何使規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師在有限的肝外科輪轉(zhuǎn)期間能更好地理解肝臟的臨床解剖以及肝腫瘤的精準切除是我們臨床帶教一直思考的問題。

近年來以吲哚菁綠熒光顯像為代表的熒光顯像技術(shù)，為實現(xiàn)精準肝外科手術(shù)的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)[14]。吲哚菁綠是一種水溶性陰離子染料，既能顯示肝臟表面和深部的腫瘤又可以標注肝臟平面的肝葉肝段分界，持久提供肝斷面的三維界限且不受出血及組織焦痂的影響[15]。這項技術(shù)可以使年輕醫(yī)師對術(shù)前規(guī)劃有著更深刻的理解和感悟，能更加清晰直觀地了解手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)者的手術(shù)意圖，讓自己更好地進入到術(shù)者的角色中[16]。

在實際教學過程中，學員通過吲哚菁綠染色能清晰觀察到腫瘤的邊界，并在肝切除的過程中感知切緣的大小與腫塊邊緣熒光強弱的相關(guān)性，加深對肝腫瘤切緣重要性的認知；又例如在左半肝或者右半肝的切除中，通過吲哚菁綠染色導航，可以精準地在肝內(nèi)識別左右肝的分界面，實現(xiàn)精準的解剖性肝切除；此外，因吲哚菁綠經(jīng)膽汁排泄，可清楚地顯示一級及二級膽道的走行，幫助帶教在肝手術(shù)中講解如何準確識別膽道以避免誤傷。

本研究的結(jié)果表明，傳統(tǒng)教學方法上增加肝臟吲哚菁綠染色的手術(shù)帶教可以大大加深住院醫(yī)師對肝臟解剖結(jié)構(gòu)的理解，并增加對肝外科教學的滿意度。學員也認為肝臟吲哚菁綠染色能促進他們對肝臟外科解剖和手術(shù)知識的掌握，讓枯燥冰冷的解剖學知識變得直觀且易于記憶，激發(fā)學習主動性。但是這類手術(shù)教學仍具有一定局限性：①能獨立開展肝臟術(shù)中吲哚菁綠導航的醫(yī)院不多，無法在所有的教學醫(yī)院中應用；②具有豐富的應用吲哚菁綠染色的肝臟外科醫(yī)生較少，而我國規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師群體較大，因此其能直接參與并觀摩的機會非常有限。為了盡可能推廣此創(chuàng)新的教學方法，將來可能還需要通過錄制手術(shù)視頻以及書面形式盡可能為手術(shù)教學提供高質(zhì)量素材，使得手術(shù)教學過程具有重復性。

綜上所述，將肝臟吲哚菁綠染色加入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的肝外科手術(shù)帶教內(nèi)容，將極大地促進住院醫(yī)師對肝臟外科解剖和手術(shù)知識的掌握。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。