Viatorr支架TIPS術治療肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血的效果分析

楊美蓉 陳衛 鄧俊 孫俊凱 周顏 蔣駿麟 李書書

經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是治療肝硬化門靜脈高壓(PHT)伴上消化道出血(UGB)的重要方式之一，通過在肝靜脈與門靜脈之間建立分流道，部分分流門靜脈血，達到降低門靜脈壓力的目的[1-2]。但李旭等[3]研究指出，TIPS術后分流道狹窄發生率較高，且可能受糖尿病、凝血功能與血小板水平的影響。因此采取有效措施提高TIPS治療效果，降低術后分流道狹窄引起再出血風險，對改善患者預后具有重要臨床意義。Viatorr支架由鎳鈦合金支架支撐三層覆膜，可提高分流道通暢率，且順應性好，減少了常規支架易發生的“蓋帽”現象，有利于降低術后并發癥，提高TIPS治療效果[4]。鑒于此，本研究就肝硬化PHT伴UGB患者TIPS術中使用Viatorr支架的臨床療效與安全性做以下分析。

資料與方法

一、研究對象

選擇2017年11月—2020年12月無錫市第五人民醫院收治的肝硬化PHT伴UGB患者32例作為研究對象，患者簽署知情同意書。32例患者中男23例，女9例；年齡40～62歲，平均年齡(52.23 ± 4.25)歲；病因：肝炎性肝硬化26例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝病2例，血吸蟲性肝病2例；Child-Pugh分級：A級6例，B級26例。

二、納入與排除標準

納入標準：①肝硬化PHT伴UGB符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(2015版)》[5]中診斷標準，經影像學或肝活檢確診；②符合TIPS治療適應證[6]；③經內科藥物治療無效；④Child-Pugh分級[7]A-B級。排除標準：①既往接受過TIPS治療；②嚴重肝腎功能衰竭或合并呼吸衰竭、心力衰竭；③存在嚴重全身感染；④合并肝癌、胃癌等惡性腫瘤；⑤存在中度以上肺動脈高壓；⑥多囊肝、膽道梗阻或門靜脈海綿樣變。

三、治療方法

全部患者均行Viatorr支架TIPS術治療，術前完善相關檢查，行肝臟增強核磁共振及肝靜脈-門靜脈血管三維重建術，明確肝靜脈、門靜脈的空間位置，以確定穿刺角度、深度；使用超聲診斷儀(深圳中科樂普醫療技術，型號：LE-20)進行定位穿刺，穿刺點為右側頸內靜脈，局部麻醉后，置入導絲，并將經頸靜脈肝內穿刺系統(美國庫克醫療，型號：RUPS-100)經導絲由肝靜脈置入門靜脈；隨后將5FCORBRA導管或微導管置入目標靜脈，行組織膠水栓塞或彈簧圈栓塞治療，經靜脈造影明確栓塞成功后，使用8 mm球囊擴張穿刺道，在導絲引導下置入并釋放Viatorr支架(美國戈爾公司，規格：8 mm)，隨即經靜脈造影明確支架位置良好、血流通暢后，術畢；術后常規抗感染、預防肝性腦病等治療，術后1周皮下注射低分子肝素鈣(河北常山生化，生產批號：20170925，規格：0.4 mL: 4000 IU/支)4000 IU，2次/d。

四、觀察指標

(1)術中經靜脈造影明確患者Viatorr支架植入情況。(2)門靜脈壓力指標：于TIPS分流術前及植入支架后，經胃網膜右靜脈測定患者門靜脈壓力(Portal venous pressure, PVP)、門靜脈流速(Portal vein velocity, PVV)，并測定肝靜脈自由壓與楔嵌壓，計算兩者差值，即為門靜脈壓力梯度(Portal pressure gradient, PPG)。(3)血常規、肝腎功能及凝血功能指標：術前、術后1周、術后1個月及術后6個月，采集患者空腹靜脈血15 mL，分裝于3個試管中：①取5 mL血液樣本，使用血細胞分析儀(美康，型號：XN2000)測定血小板計數(Platelet count, PLT)、血紅蛋白(Hemoglobin, Hb)、白細胞計數(White blood cell count, WBC)；②另取5 mL血液樣本，離心分離10 min，離心半徑8 cm，轉速4000 r/min，使用生化分析儀(西門子，ADVIA-2400)測定丙氨酸氨基轉移酶(Alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(Aspartate aminotransferase, AST)、白蛋白(Albumin, Alb)、總膽紅素(Total bilirubin, TBil)、血肌酐(Serum creatinine, Scr)、尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)；③剩余5 mL血液樣本，沉淀2 h后，離心分離10 min，離心半徑8 cm，轉速3500 r/min，采集血漿，使用凝血分析儀(賽科西德，型號：SF8200)測定凝血酶原時間(Prothrombin time, PT)。(4)術后不良事件發生情況：全部患者術后隨訪6個月，觀察患者隨訪期間再出血、肝性腦病、分流道狹窄的發生情況，并以周作為單位，以發生不良事件作為終點事件，記錄患者不良事件發生時間。

五、統計學方法

結 果

一、Viatorr支架植入情況

32例肝硬化PHT伴UGB患者Viatorr支架植入成功32例，植入成功率為100%(32/32)。

二、術前、術后3 d門靜脈壓力指標比較

術后3 d，患者PVP、PVV高于術前，PPG低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前、術后3 d門靜脈壓力指標比較(±s, n=32)

三、不同時點血常規指標比較

術后1周至術后6個月，患者PLT、Hb及WBC水平較術前逐漸升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時點血常規指標比較(±s，n=32)

四、不同時點肝腎功能、凝血指標比較

術后1周，患者ALT、AST、TBil、PT較術前升高，Alb較術前降低，術后1個月、6個月ALT、AST、TBil、PT逐漸回落，Alb逐漸回升，差異有統計學意義(P<0.05)；術后1周、1個月、6個月，患者Scr、BUN較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時點肝腎功能、凝血指標比較(±s，n=32)

五、術后不良事件發生情況

32例患者術后隨訪時間1周～24周，中位隨訪時間24周；隨訪期間發生再出血3例，發生率為9.38%(3/32)；發生肝性腦病5例，發生率為15.63%(5/32)；發生分流道狹窄3例，發生率為9.38%(3/32)。見圖1。

圖1 術后不良事件發生情況

六、典型病例分析

患者男，52歲，因“反復乏力、上腹部不適1年，加重伴嘔血、黑便3 d”入院，患者近1年出現全身乏力，無誘因出現嘔血黑便3 d，共嘔血3次，為暗紅色，約220 mL；入院查體：神志清、貧血貌，腹部軟，輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。入院診斷：肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血。入院后完善相關檢查，排除手術禁忌后，行Viatorr支架TIPS術治療，術后5個月發生再出血，再次行造影檢查提示支架不通，予以8 mm球囊充分擴張后，造影顯示支架恢復通暢。見圖2。

圖2 典型病例分析

討 論

TIPS廣泛應用于肝硬化PHT并發癥的治療，可快速降低患者門靜脈壓力，緩解臨床癥狀。早期TIPS術主要采用裸支架及覆膜支架治療肝硬化PHT伴UGB，雖然早期分流道通暢率較高，但由于肝內膽管損傷、肝靜脈損傷等原因，導致遠期分流道再狹窄風險較高[8]。鮑應軍等[9]研究表明，TIPS術中使用覆膜支架聯合裸支架治療的PHT患者，術后12個月分流道通暢率為83.50%，而肝性腦病發病率高達11.40%，進一步說明TIPS術中使用常規支架，術后分流道狹窄、肝性腦病發生風險較高。因此TIPS術中采用有效的支架治療，對改善肝硬化PHT伴UGB患者預后尤為重要。

Viatorr支架釋放至門靜脈后，前段可保持門靜脈血流通暢，后段可隔絕膽汁，支架部分順應肝臟解剖結構，具有強力的支撐力，可減少“蓋帽”現象的發生[10]。本研究發現，TIPS術中使用Viatorr支架治療肝硬化PHT伴UGB，可顯著降低患者術后門靜脈壓。分析原因在于，Viatorr支架具有較好的柔順度，可完美貼合硬化的肝臟，自身回彈力小，支架不易與血管壁形成夾角，不會影響肝臟血流動力學，進而減少肝內分流道狹窄或閉塞的發生[11]。同時Viatorr支架的覆膜部分可充分覆蓋下腔靜脈、肝靜脈的開口處，有利于提高分流道的通暢性，降低分流道阻塞風險[12]。此外本研究發現，TIPS術中使用Viatorr支架治療肝硬化PHT伴UGB，術后患者血小板、白細胞及血紅蛋白水平顯著改善，且未損傷患者肝功能。考慮主要是由于Viatorr支架TIPS術后患者門靜脈壓力降低，緩解了因門靜脈高壓引起的脾臟靜脈回流障礙，減輕了脾臟內淤血，改善患者脾腫大癥狀，進而改善患者PLT、WBC及Hb水平[13]。Viatorr支架TIPS術中對門體靜脈分流可減少肝臟血流灌注，加上手術操作，可能會對肝臟造成短暫的應激損傷，但損傷程度較輕，術后短時間內肝臟血流恢復后，肝功能即可恢復正常[14]。

最后，本研究觀察了患者術后再出血、肝性腦病、分流道狹窄發生情況，結果顯示32例患者隨訪期間發生再出血3例，肝性腦病5例，分流道狹窄3例。3例再出血患者中1例考慮主要與支架撐展不良或位置放置不當有關，另外2例考慮主要由于術前患者食道胃底靜脈曲張較為嚴重，出血量較大，若需要術中分流道保持通暢，則門體靜脈差相對較大，分流量無法將門體靜脈壓控制在理想范圍，易使食管胃底靜脈再次開通，導致再出血的發生。肝性腦病的發病基礎為嚴重的肝功能損害及全身代謝失調，可引起患者中樞神經功能異常，發生性格改變、意識障礙，嚴重可導致患者病死[15]。5例發生肝性腦病患者，考慮主要與TIPS術后分流量較多有關，患者術前門靜脈直徑較小，分流后血液幾乎不經肝臟而直接回流至體循環，易升高血氨水平，進而導致肝性腦病的發生。3例發生分流道狹窄的患者，考慮是由于穿刺點選擇門靜脈右支，至下腔靜脈過程中彎曲角度較大，加上硬化的肝臟，易降低血流速度，導致血栓形成，進而引起分流道狹窄。因此，在未來使用Viatorr支架TIPS術治療肝硬化PHT伴UGB時，應注意以上幾點。

綜上所述，TIPS術中使用Viatorr支架治療肝硬化PHT伴UGB，可顯著降低患者術后門靜脈壓，臨床療效顯著，且患者術后再出血、肝性腦病及分流道狹窄發生風險低。本研究也存在一定局限性，如肝性腦病的發生與血氨水平密切相關，術前未對患者血氨水平進行分析，對肝性腦病發生風險的評估存在局限。此外，本研究僅納入了Child-Pugh分級A-B級患者，未納入觀察C級患者，且未對比分析Viatorr支架與其他類型支架治療肝硬化PHT的療效，研究角度較窄，未來仍需從多角度進行進一步深入研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。