營養風險與肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡治療術后感染增加相關

樓建軍 張芳芳 黃妍 桑玉爾

肝硬化失代償期是很多慢性肝病的晚期階段[1]。在肝硬化失代償期，由于肝臟組織彌漫性損傷并失去代償作用，引起營養代謝紊亂，進而再加重肝臟負擔，加速肝功能的惡化[2]。肝硬化失代償期患者食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding, EGVB)的年發生率為5%～15%[3]。內鏡治療的目的主要是控制急性EGVB，防止再次出血[4]。然而，術后感染的發生不僅增加醫療負擔，延長住院時間，而且可能不利于疾病的預后。臨床上，高達75%～90%的肝硬化患者存在營養不良，在肝病晚期患者中更為嚴重[5]。營養不良與肝硬化并發癥有關，包括腹水、肝性腦病、靜脈曲張出血、傷口愈合不良、肝功能惡化和病死率增加[6,7]。嚴重營養不良還與患者死亡、感染和其他并發癥的發生率增加以及住院時間延長有關。因此，對肝硬化患者營養狀況的評估和干預十分重要[6-8]。營養風險篩查表2002 (nutritional risk screening 2002, NRS2002) 是肝病患者常用的營養風險篩查工具之一，2002年被歐洲腸外和腸內營養學會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)推薦用于住院患者的營養風險篩查[9]。有研究表明，NRS2002同樣適用于肝硬化患者的營養風險評估[10]。因此，本研究采用NRS2002來評估肝硬化EGVB患者的營養風險，并探討該類患者EGVB內鏡治療后營養風險與術后感染發生的相關性。

資料和方法

一、研究對象

收集2018年1月1日至2020年12月31日在浙江省余姚市人民醫院消化內科接受內鏡下靜脈曲張結扎術、內鏡下硬化劑注射或兩者聯合治療的肝硬化EGVB患者。入選標準：符合肝硬化診斷[11]，并發生EGVB，同時進行內鏡治療[12]。排除標準：①術前有嚴重肝性腦病；②內鏡治療前已存在腹部感染、膽道感染、肺部感染或其他部位感染；③生命體征不穩定，或伴有嚴重心、腦、腎功能障礙；④嚴重凝血功能障礙。

二、相關臨床和實驗室數據收集

人口學特征與臨床信息：年齡、性別、身高、體質量、收縮壓和舒張壓、臨床診斷、現病史、既往疾病史；根據身高及體重計算體質量指數(body mass index, BMI)。收集患者的血常規和血液生物化學指標結果：血氨、C反應蛋白(CRP)、凝血時間(PT)、國際標準化比率(INR)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉移酶( GGT)、白蛋白 (Alb)、前白蛋白 (PA)、總膽紅素 (TBil) 、總膽汁酸 (TBA)、白細胞 (WBC)、血小板 (PLT) 和淋巴細胞 (LY)。入院后和術后 3 d進行腹部B超檢查。

三、工作定義

(一)NRS2002 NRS2002由5個項目組成，即BMI、近期體質量變化、飲食攝入改變、疾病嚴重程度和年齡。年齡在70歲以上，得1分。每個項目的分數加起來就是NRS2002的總分。得分≥3分(或胸水、腹水、水腫、血清蛋白<35 g/L)考慮營養風險；得分< 3，則認為沒有營養風險[13]。

(二)Child-Pugh評分 Child-Pugh評分是一種基于肝硬化患者臨床資料的評分方法，用于從肝性腦病、腹水、白蛋白、膽紅素和凝血酶原時間5個指標來評價肝硬化的嚴重程度。肝功能按評分值不同可分為A、B、C 3個等級[14]。

四、統計學方法

結 果

一、一般資料

納入2018年1月1日至2020年12月31日肝硬化EGVB患者163例，128例(78.5%)為男性， 35例(21.5%)為女性。其中29例(17.8%)有高血壓病史，38例(23.3%)有糖尿病病史。

79例(48.5%) 患者存在營養風險(NRS2002 ≥ 3)。所有這些患者內鏡治療后感染的發生率為19.0%，其中營養風險組有26例(32.9%)，無營養風險組有5例(5.95%)。與無營養風險組患者相比，有營養風險組肝硬化EGVB患者的血氨、PT、INR和Child-Pugh B/C、腹水和術后感染比例顯著升高，血清ALB和PA水平顯著降低(均P<0.05)。見表1。

表1 有無營養風險患者的臨床特征比較

二、肝硬化EGVB患者內鏡治療術后感染特征

與內鏡術后未感染組患者相比，術后感染組患者ALP、TBil、DBil、血氨、PT、INR水平顯著升高，女性、年齡≥60歲、高血壓史、Child-Pugh B/C，腹水和營養風險比例顯著升高(均P<0.05)。見表2。

表2 內鏡治療后有無感染患者的臨床特征比較

三、肝硬化EGVB患者內鏡治療術后發生感染的危險因素

在單因素分析中，性別、年齡≥60歲、 高血壓史、WBC、血氨、Child-Pugh B/C、NRS2002 ≥ 3和腹水與內鏡治療術后感染顯著相關。在多因素分析中，年齡≥ 60和NRS2002 ≥ 3是肝硬化EGVB患者內鏡治療后發生感染的重要危險因素，見表3。

表3 肝硬化EGVB患者內鏡治療術后感染存在的相關因素

討 論

本研究結果顯示，肝硬化EGVB患者的營養風險為48.5%，肝硬化EGVB內鏡治療術后感染的發生率為 19.0%。年齡≥60歲、WBC和基于NRS2002的營養風險與EGVB內鏡治療術后感染的發生率獨立相關。

近年來，肝硬化患者的營養狀況不斷受到關注[5, 7, 8]。營養風險篩查是了解患者營養狀況關鍵。白蛋白因其能夠預測病死率和圍手術期并發癥而被用作營養指標[15]。有研究表明，營養不良和白蛋白減少的患者，即使是輕度白蛋白減少也會對手術部位感染、肺炎、感染性休克和總住院時間產生影響[16]。本研究發現，營養風險組患者的白蛋白和前白蛋白低于無營養風險組。Child-Pugh A、B、C級患者1年內肝病相關病死率分別<5%、20%和55%[17]。對于EBV患者，Child-Pugh C級是內鏡治療后早期再出血的獨立危險因素。Child-Pugh分級也與肝硬化患者的營養風險評分相關，84%的B級和95%的C級患者處于營養不良狀態[18]。本研究中營養風險組B級和C級的患者比例為88.6%，也與術后感染的發生有關。

內鏡是臨床治療和預防肝硬化EGVB的重要方法之一[19]，而內鏡治療術后感染的發生將對患者的進一步治療產生影響。本研究的術后感染率為19.0%，有營養風險的患者與無營養風險的患者術后感染率差異有統計學意義。造成這種差異的原因與肝硬化患者易發生營養不良及營養不良形成的惡性循環有關。患者因肝功能受損而易出現營養不良，而營養不良又會增加分解代謝，從而增加感染、器官功能障礙和康復障礙的風險[20]。

NRS2002的評估方法簡單，醫務人員可以快速篩查患者的營養風險。由于其相對強有力的循證證據，已被許多國家和幾個國際營養學會推薦為首選評估方法。NRS2002評分≥3表示存在營養風險，而評分< 3表示沒有營養風險。本研究還發現，肝硬化EGVB患者通過NRS2002篩查的營養風險與內鏡治療術后感染的發生密切相關。結果顯示，NRS2002≥3、WBC水平、年齡≥60歲是肝硬化EGVB患者內鏡治療術后感染的高危因素。本研究中常見的血紅蛋白、淋巴細胞計數、白蛋白等血液學指標與術后感染無顯著相關性。可能的原因是這些指標受身體等多種因素的影響，動態監測意義更大。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項橫斷面研究，今后將進一步對這些患者進行隨訪以獲得長期數據；其次，最初的研究設計不包括其他營養評估方法；第三，沒有給予任何營養干預，因此無法比較特殊干預的效果。盡管存在這些局限性，但所得結果為了解營養狀況對肝硬化EGVB患者可能產生的影響提供了重要參考。因此，有必要關注該類患者的營養狀況。采取合理有效的措施改善患者的營養狀況，可以使患者受益，減少術后感染的發生，縮短住院時間，并降低費用。

綜上所述，肝硬化EGVB患者營養風險發生率高，這些有營養風險的患者在內鏡治療后更容易發生術后感染。臨床醫務人員應注意與患者術后感染相關的危險因素，加強患者圍手術期營養管理，在內鏡治療前采取相應的預防措施，誘發術后感染的發生。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。