肝結核臨床及影像分析

姜佳綺 蔡劍鳴 董景輝 任洪偉 劉長春 高珅 劉淵

肝結核較為罕見，常繼發于肺結核[1]。近5年文獻報道較少，既往也多為個案報道，且臨床表現及影像學特征沒有特異性，部分患者實驗室檢查指標不典型，與惡性腫瘤和其他炎性病變鑒別難度較大，確診及治療也較為困難。本研究對20例肝結核患者的各項臨床資料進行整理分析，旨在為肝結核的診斷及治療提供經驗和參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析2009年1月至2019年5月解放軍總醫院第五醫學中心收治的20例肝結核患者的臨床資料。20例患者中，4例經臨床診斷確診，12例經肝臟穿刺活檢后病理確診，2例患者經手術治療后病理確診，2例患者為外院肝結核手術切除后住院復查治療。20例患者中，男性14例，女性6例，年齡為(41.5±12.4)歲。20例患者均簽署知情同意書。

二、檢查方法

磁共振掃描(美國GE 1.5 T Signa HDxt)，平掃序列包括軸位T1WI、軸位T2WI，冠狀位T2WI,DWI序列，軸位T1WI雙回波序列。掃描參數：TR 5454 ms，TE 89 ms，掃描層厚5 mm，層間距1 mm，視野FOV 40 cm×40 cm，矩陣256×180，激勵次數為1次，采用自由呼吸模式進行磁共振掃描。動態增強掃描使用釓特酸葡胺作為對比劑，劑量為0.2 mL/kg，注射流速設定在 2～3 mL/s。掃描延遲時間：動脈期為注射對比劑后20 s，門靜脈期為50 s，平衡期為90 s，延遲期為600 s，掃描范圍從膈頂至雙腎下極。CT使用機型為美國GE 寶石HD750，受試者仰臥進床，從膈頂至雙腎下極采集掃描，層厚及層間隔均設定為5 mm，平掃完成后，使用碘佛醇(300 mgI/mL)作為對比劑，流速設定為2～3 mL/s后注射50～80 mL，再行三期動態增強掃描。

三、 影像資料觀察及分析

影像學檢查主要對病灶部位、數量、大小、病灶信號特點、動態增強掃描強化模式以及鄰近脈管情況進行診斷和分析。

結 果

一、臨床表現

20例患者主要臨床表現為發熱、乏力、腹脹、納差、肝功能異常等，其中，發熱占40%(8/20)，體溫37.8～39.8℃。乏力占35%(7/20), 腹脹占30%(6/20),其他臨床表現有腹痛、惡心、反酸、腰酸、厭油、盜汗等，體檢發現肝占位的2例患者分別間斷發熱3個月和9個月。

二、實驗室檢查結果

患者中僅有1例白細胞略升高，4例紅細胞沉降率加快，2例C-反應蛋白升高(最高117 mg/L)，4例肝功能指標輕度升高，其余生化指標無異常。結核菌素試驗陽性3例，痰培養抗酸桿菌染色僅有1例陽性，2例弱陽性，余患者中有2例分別連續行3次和4次抗酸桿菌染色均為陰性，結核金標抗體陰性者占90%(18/20)，僅有2例患者呈弱陽性。病毒相關指標中，2例患者乙肝病毒標志物陽性，1例患者HCV抗體陽性，4例患者HIV抗體陽性。所有患者中腫瘤標志物全呈陰性12例，CA125升高者7例，為52.19～270.00 U/mL，CA199升高者有2例，為63.07～1000.00 U/mL，CA153升高1例，為30.90 U/mL。

三、影像學表現

20例患者中接受磁共振檢查9例，接受CT檢查5例，同時接受上述兩種檢查5例，1例未行任何影像學檢查。行影像學檢查的19例患者中2例為肝內單發病灶，14例為肝內多發病灶，未發現肝內明顯病灶3例，病灶主要分布在肝內、肝包膜下、脾臟、雙腎及胸腰椎椎體旁。19例患者中，合并肝門、腹腔及腹膜后淋巴結腫大者12例，所有影像學檢查發現的病灶在擴散加權成像DWI序列上均為稍高信號。16例CT或MR檢查發現病灶的患者中，2例顯示為斑點或斑片樣病灶，14例顯示為結節性或團塊樣病灶，病灶長徑范圍0.6～18.0 cm，平均為3.12 cm。2例動脈期不強化，14例表現為動脈期病灶輕度不均勻或環狀強化，13例呈延遲漸進樣強化，10例可見分隔或分隔樣強化，病灶呈融合趨勢者5例，2例增強掃描可見暈征。所有接受CT檢查的患者中僅有1例可見鈣化灶形成，所有行CT或MR檢查的患者均未發現明顯肝內血管受侵，2例患者顯示肝內膽管擴張，1例患者肝結核切除術后復查發現巨大病灶。1例39歲男性肝結核切除術后6年，MR顯示結核復發，見圖1。1例45歲男性肝結核患者入院診斷為肝轉移瘤，其影像學表現及病理見圖2。

注：MR軸位T2WI顯示肝內見大片狀混雜稍長T2信號影

A：軸位T2WI序列顯示肝右葉肝包膜下稍長T2信號結節，邊界尚清晰，周圍可見少量長T2信號液性信號影，鄰近肝臟呈受壓改變； B：軸位DWI序列可見肝包膜下病灶呈高信號；C：MR延遲掃描顯示肝右葉肝包膜下病灶內呈漸進性環狀強化，中心部分無強化；D：18F-FDG全身PET/CT顯示雙肺及肝臟多個高代謝病灶，其中肝右葉包膜下病灶放射性攝取增高，SUVmax=10.2； E：術后病理 鏡下見纖維脂肪組織，肉芽腫性炎伴壞死形成，考慮結核(HE×100)。免疫組化:CD68(+),CK-P(-),LCA(+),CD34(-), CEA (-)。特殊染色：PAS(-),抗酸(±)

討 論

肝結核發病率極低，在臨床上較為罕見。據統計，腹部發生的結核感染約占肺外結核的3.5%，腹部實質臟器受累僅占其中的15%～20%，而肝結核在腹部實質臟器感染中僅居第二位，在活動性肺結核病例中的占比約為1%[2,3]。

肝臟的血供十分豐富，其網狀內皮系統和庫普弗細胞可以很好的清除結核分枝桿菌，結核分枝桿菌的增殖也受膽汁影響，只有當結核分枝桿菌數量較大、機體免疫功能減低或存在如肝臟炎癥損傷等影響肝臟修復功能的基礎疾病時才容易導致肝結核。結核分枝桿菌主要通過血源播散途徑進入肝臟，也可從鄰近器官病灶以及淋巴系統進入肝臟內[4-6]。本組病例中有4例合并HIV陽性，符合相關文獻報道的理論[2,7]。

肝結核好發于男性，本組患者中男女比例和年齡與國內外報道相近[3.4,6,8,9]。文獻報道，肝結核多表現為非特異性和不典型的臨床癥狀，起病較緩慢，病程較長，大部分患者會出現發熱、乏力、腹脹腹痛等結核相關體征，此外還會出現納差、惡心、嘔吐、腰痛、黃疸等不典型癥狀[4-7,9-11]。本組20例患者中有8例反復發熱，乏力7例，有1例患者確診前病程長達5年余，臨床癥狀與相關報道近似。

部分肝結核患者會出現白細胞增多、紅細胞沉降率加快、C-反應蛋白升高、PPD試驗陽性，肝功能異常等，但診斷的特異度較低，臨床價值有限[4,6,10-12]。此外本組大部分患者痰培養抗酸桿菌染色和結核金標抗體陰性，這些結核相關指標的陰性結果無法為診斷肝結核提供數據支持。當患者合并肝類病毒感染時，出現肝內病變尤其是合并多臟器病變時，給肝結核診斷或鑒別診斷帶來很大困難[10-12]。

肝結核在CT或MR圖像上多為表現為結節或斑片狀，以多發為主，部分病灶可見暈征，病灶較大時可見不規則分隔，在CT軸位圖像上多為低密度，可有鈣化灶形成，在磁共振圖像上以等或稍長T1、稍長T2信號為主，中心壞死區域可呈現混雜信號，DWI序列均呈稍高信號，強化模式為動脈期不強化或環狀強化，部分呈輕度不均勻強化，隨著掃描時間增加多呈現漸進性延遲環狀強化，部分呈分隔樣強化，伴有膽管擴張或血栓形成，大多數合并腹腔淋巴結不同程度腫大[4-6,11,13,14]。這些特點對于診斷很有幫助，本組中有16例患者的影像特征與既往報道相近，未發現肝內明確病灶的3例患者均接受CT檢查，可能因病灶過小不易發現。此外，肝結核病灶在PET-CT檢查中對示蹤劑攝取較多，呈現明顯高代謝，可能對診斷具有一定的價值[15,16]。

肝結核診斷較為困難，易與以下疾病混淆：①肝細胞癌，特別是合并乙、丙型肝炎且出現肝內病灶時，但肝細胞癌患者多有甲胎蛋白升高，血供豐富，具有速升速降的強化曲線，與肝結核漸進性環狀強化有一定區別，但極少數情況兩者可合并出現，診斷困難[17]；②膽管細胞癌，肝結核與膽管細胞癌強化模式相近，尤其當CA199升高時，鑒別更加困難，但膽管細胞癌多為單發，鄰近肝包膜呈皺縮改變，且腫塊內及腫瘤周圍膽管擴張更為明顯,可呈軟藤樣改變[18]，具有一定提示意義；③肝膿腫，肝膿腫較為常見, 雙環征或三環征的強化模式較為典型，延遲掃描也呈漸進性環狀強化，但肝膿腫一般起病急，病程短，抗生素治療有效，本組1例患者連續使用抗生素治療20 d發熱癥狀仍未改善[19]。

當臨床數據和影像學檢查無法明確診斷或排除惡性病變可能時，肝臟活組織檢查是確診肝結核的關鍵[20]。診斷肝結核后，以抗結核治療為主，如出現抗結核治療效果不佳或與惡性病變鑒別診斷困難時再考慮手術治療，并且應完整切除病灶。

總之，肝結核較為罕見，診斷困難，中老年男性多發，臨床表現主要為發熱、乏力及腹脹，診斷應在臨床病史基礎上結合影像學和病理學檢查，治療首選抗結核治療，防止切除不徹底引起復發及腹腔播散。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。