兩種醫(yī)保支付方式下醫(yī)保利益主體的博弈機(jī)制分析

張婉瑩，陶群山，魏驊

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，安徽 合肥 230012）

當(dāng)前“看病難、看病貴”問題依舊是擺在廣大人民群眾和政府面前的難題。為了解決這一問題，“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系。支付制度改革一直是各國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是國務(wù)院衛(wèi)生體制改革過程中的重大決策部署。對于醫(yī)保而言，建立一種能約束醫(yī)療行為、破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性、監(jiān)管有效的醫(yī)保支付方式，對優(yōu)化資源配置、構(gòu)建醫(yī)療分工新格局、重建醫(yī)療服務(wù)利益機(jī)制有重要作用[1]。

自2018年國家醫(yī)療保障局成立后，醫(yī)保支付方式改革成為其重要改革任務(wù)之一。當(dāng)前我國主要的醫(yī)保支付方式處于按項目付費(fèi)向DRGs付費(fèi)改革的過程中，再混合使用其他支付方式的支付制度。但是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為導(dǎo)致的不合理費(fèi)用增長仍然較多，并且過于注重總體宏觀費(fèi)用的控制，改革調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、不合理用藥以及提高醫(yī)療價值的目標(biāo)尚未達(dá)到，甚至導(dǎo)致了新的問題[2]。不同醫(yī)保支付方式會對各醫(yī)保主體的行為產(chǎn)生不同的影響。所以，為了尋找該現(xiàn)象的背后邏輯，本文基于博弈論，選取具有代表性的按項目付費(fèi)與按DRGs付費(fèi)兩種支付模式下醫(yī)院、患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的博弈行為進(jìn)行分析，并對影響其行為的因素進(jìn)行探究，為今后的醫(yī)保支付方式改革提供思路。

1 文獻(xiàn)綜述

近60年，DRGs 被世界各國成功地引進(jìn)并作為管理工具應(yīng)用于醫(yī)保支付管理和醫(yī)療績效評價中。實踐證明DRGs對醫(yī)保付費(fèi)制度改革的成功功不可沒，因此我國醫(yī)保付費(fèi)改革也將DRGs 作為重點(diǎn)研究方向。1967年，F(xiàn)etter首次在美國用DRGs統(tǒng)計住院費(fèi)用和時間的差別，又從單一病種逐漸擴(kuò)散到復(fù)雜的疾病，最終形成了完整的DRGs 體系[3]。20世紀(jì)90年代初，牡丹江等城市開始了DRGs 在國內(nèi)的首次實踐，并逐步被推廣到其他城市[4]。在我國新醫(yī)改的進(jìn)程中，明確要把醫(yī)保支付改革作為調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理使用的重要工具[5]。但是對于不同醫(yī)保支付方式的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)保方控費(fèi)的實際效果，不同的學(xué)者有不同的看法。醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的影響主要有預(yù)算管理、成本管理和績效管理3 個方面[6]。劉小魯[7]認(rèn)為，在價格上限管制下，總額預(yù)付制對過度醫(yī)療的約束效果減少，同時會導(dǎo)致醫(yī)療方推諉患者情況的發(fā)生。姜立文等[8]認(rèn)為，DRGs 付費(fèi)推動醫(yī)院從粗放擴(kuò)張發(fā)展向精細(xì)化管理發(fā)展，減少了不必要的醫(yī)療成本。醫(yī)院也可能為了節(jié)省成本使用價格低廉的醫(yī)療物資、減少必要的檢查項目、不使用昂貴的治療技術(shù)，從而降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，損害了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和患者的健康權(quán)益[9]。當(dāng)前學(xué)者們對于醫(yī)保支付方式的研究大多聚焦在付費(fèi)機(jī)制與控費(fèi)效果方面，對于影響各醫(yī)療保險主體行為的影響因素分析比較少。

方法方面，目前使用博弈論分析醫(yī)療保險各方博弈的研究比較豐富。許燕等[10]從基本醫(yī)療保險繳納主體利益最大化的角度對農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中三方的利益關(guān)系進(jìn)行博弈分析，發(fā)現(xiàn)保險制度設(shè)計和管理問題成為農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移困難的重要原因。于微微等[11]在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的博弈分析中把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險道德風(fēng)險作為主要影響因素，提出通過道德約束、制度約束等途徑來控制道德風(fēng)險發(fā)生的建議。同樣是考慮把道德風(fēng)險作為影響因素，胡西厚等[12]分析了醫(yī)療供方與參保城鎮(zhèn)居民患者及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的博弈。虎利森等[13]把利益相關(guān)者理論與博弈論結(jié)合，構(gòu)建4 階段動態(tài)博弈模型，研究患者行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。孫淑慧等[14]在構(gòu)建政府衛(wèi)生部門、醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、患者三方演化博弈模型時考慮患者受情緒控制時的配合策略對分級診療體系建設(shè)的影響作用，發(fā)現(xiàn)當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不高時，理性的患者會選擇不配合。但是關(guān)于醫(yī)保支付方式不同主體的博弈很少涉及不同支付方式之間的比較，特別是關(guān)于三方之間的博弈。

醫(yī)保支付方式方面有大量學(xué)者進(jìn)行了研究，對各種支付方式的作用機(jī)制和效果研究比較詳實，為本文奠定了堅實的理論基礎(chǔ)，也讓本文找到了正確的研究方向。但是目前關(guān)于按項目付費(fèi)和DRGs付費(fèi)下不同主體之間的比較還不是很充分。所以，本文從博弈論的角度出發(fā)，分別比較按項目付費(fèi)和DRGs 付費(fèi)下醫(yī)院與患者、醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間選擇的影響因素進(jìn)行比較分析，從而找到影響醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者選擇的主要因素，并尋找改進(jìn)策略、為政策制定者提供思路與方向。由于我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的公益性，保、患雙方主要通過誘導(dǎo)患者需求和保障約束醫(yī)院供給這兩種方式形成“保患合謀”，共同對醫(yī)院診療行為形成制約[15]，故在此不作討論。

2 研究方法

由于醫(yī)療領(lǐng)域市場存在壟斷和信息不對稱，具有壟斷能力的醫(yī)院沒有降低成本的內(nèi)在動力，傾向于增加病床周轉(zhuǎn)率等擴(kuò)大增量的方式來提高自身效益，從而導(dǎo)致“過度醫(yī)療”[16-17]。政府針對以上情況的干預(yù)措施為按照平均成本定價，從而避免壟斷造成的福利損失，但是醫(yī)院仍然沒有降低成本的內(nèi)在激勵[2]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)此時會縮短患者住院時間等措施來“縮減醫(yī)療”[18]，損害患者的切身利益。不同支付方式下各個群體間不同反應(yīng)體現(xiàn)了利益相關(guān)主體之間的博弈與協(xié)調(diào)，利益沖突是影響每種支付方式下主體決策的關(guān)鍵因素，解決這一沖突關(guān)鍵在于理清不同支付方式下各個主體之間的利益關(guān)系。故本文對兩種支付模式下醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方進(jìn)行博弈分析，從而更好地探究兩種醫(yī)保支付方式下的博弈結(jié)果、梳理影響因素。

2.1 博弈模型的假設(shè)

假定①：選定醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院與患者三方作為“理性經(jīng)濟(jì)人”的博弈主體。基于假定，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會追求“效用最大化”，爭取將醫(yī)保基金最大化程度的利用，所以醫(yī)保機(jī)構(gòu)面臨兩個策略，分別是“寬松監(jiān)管”和“嚴(yán)格監(jiān)管”。醫(yī)院在博弈的過程中追求“利潤最大化”，但又因為其具有公益性，所以在博弈過程中有兩種策略，分別為“積極診療”和“消極診療”，“消極診療”在DRGs 情況下表現(xiàn)為“縮減醫(yī)療”，在按項目付費(fèi)情況下表現(xiàn)為“過度醫(yī)療”。患者在生病時產(chǎn)生醫(yī)療需求，作為“理性經(jīng)濟(jì)人”追求診療支出“效用最大化”，如果患者在選擇就診與否的過程中了解到診療費(fèi)用可能過高或診療效果不理想，患者就會產(chǎn)生兩個策略：“積極就診”和“拒絕就診”。

假定②：DRGs情況下醫(yī)院的收益為Ra，按項目付費(fèi)下醫(yī)院的收益為Rb；醫(yī)保方的收益為Rc；患者就診時的收益為Rh；DRGs 額外監(jiān)管成本為Cd；DRGs下患者成本為Cpd；按項目付費(fèi)患者成本為Cpx。

假定③：醫(yī)院不積極診療（縮減醫(yī)療/過度醫(yī)療）時的額外收入為Re，因不積極診療受到的懲罰為Lt，因不積極診療造成的醫(yī)保浪費(fèi)金額為Lw；患者被不積極診療受到的損失為Lp；縮減醫(yī)療/過度醫(yī)療時保方損失為Lf。

具體指標(biāo)及含義見表1。

表1 各博弈指標(biāo)及其含義Table 1 The index used in game and its meaning

3 結(jié)果分析

根據(jù)以上關(guān)于博弈模型的假設(shè)，可以得到根據(jù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的博弈模型得出兩者之間的混合策略納什均衡。在混合策略納什均衡下，每個決策參與者都會同一時間內(nèi)對另外的參與者的策略做出最優(yōu)的選擇。但是在相同的假設(shè)下，醫(yī)院以自身利益最大化為目的，重視短期利益，患者只能作為被動接受方，所以二者的博弈為非均衡博弈。

3.1 按項目付費(fèi)醫(yī)院與醫(yī)保之間的博弈

在按項目付費(fèi)制度下，醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)有以下4 種博弈行為組合。醫(yī)院選擇積極診療，同時醫(yī)保機(jī)構(gòu)可能會選擇嚴(yán)格監(jiān)管，也可能會選擇寬松監(jiān)管，醫(yī)院選擇消極診療，同時醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇嚴(yán)格監(jiān)管或者寬松監(jiān)管。具體博弈模型見表2。

表2 按項目付費(fèi)醫(yī)院與醫(yī)保之間的博弈Table 2 The game between hospitals and medical insurance institutions when fee-for-service

現(xiàn)在假設(shè)醫(yī)院選擇積極診療的概率是p，選擇消極診療的概率是1-p，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇嚴(yán)格監(jiān)管的概率是q，選擇寬松監(jiān)管的概率是1-q。可以得到以下收益函數(shù)：

按項目付費(fèi)下醫(yī)院的收益函數(shù)q*為

R1=p*[Rb*q+Rb*（1-q）]+（1-p）[（Rb+Re-Lt）*q+（Rb+Re）*（1-q）]

R1對p求偏導(dǎo)，使結(jié)果=0，求得：

q*=Re/Lt

按項目付費(fèi)下醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益函數(shù)p*為

R2=q*[（Rc-Cx）*p+（Rc-Cx+Lt-Lw）*（1-p）]+（1-q）*[Rc*p+（Rc-Lw）*（1-p）]

R2對q求偏導(dǎo)解，使結(jié)果=0，求得：

p*=（Lt-Cx）/Lt

3.2 DRGs下醫(yī)院與醫(yī)保之間的博弈

在DRGs 支付方式下，醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)有4 種策略組合。當(dāng)醫(yī)院選擇積極診療，同時，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可能會選擇嚴(yán)格監(jiān)管，也可能寬松監(jiān)管；當(dāng)醫(yī)院選擇消極診療，同時醫(yī)保機(jī)構(gòu)也可能選擇嚴(yán)格監(jiān)管或?qū)捤杀O(jiān)管。假設(shè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院選擇不同策略的概率同3.1，得到以下博弈模型（表3）。

表3 DRGs下醫(yī)院與醫(yī)保之間的博弈模型Table 3 The game model between hospitals and medical insurance institutions under DRGs

按DRGs付費(fèi)模式下醫(yī)院的收益函數(shù)q*為：

R3=p*[Ra*q+Ra*（1-q）]+（1-p）[（Ra+Re-Lt）*q+（Ra+Re）*（1-q）]

R3對p求偏導(dǎo)，使結(jié)果=0，解得：

q*=Re/Lt

按DRGs付費(fèi)模式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益函數(shù)p*為

R4=q*[（Rc-Cd）*p+（Rc-Cd+Lt-Lw）*（1-p）]+（1-q）*[Rc*p+（Rc-Lw）*（1-p）]

R4對q求偏導(dǎo)，使結(jié)果=0，解得：

p*=（Lt-Cd）/Lt。

3.3 按項目付費(fèi)醫(yī)院與患者之間的博弈

在按項目付費(fèi)下，醫(yī)院與患者之間有4 種博弈策略。當(dāng)醫(yī)院選擇積極診療，患者同時可以選擇積極就診或拒絕就診。當(dāng)醫(yī)院選擇消極診療，患者同樣可以選擇積極就診或拒絕就診（表4）。

表4 按項目付費(fèi)醫(yī)院與患者之間的博弈Table 4 The game between hospitals and patients when feefor-service

假設(shè)醫(yī)院選擇積極診療的概率為p，選擇消極診療的概率為1-p，患者選擇積極就診的概率為r，選擇拒絕就診的概率為1-r。得到以下收益函數(shù)：

醫(yī)院選擇積極診療時的期望收益為：E1=Rb，選擇消極診療時的期望收益為E2=Rb+Re-Lt，當(dāng)E1>E2 時，醫(yī)院會選擇積極診療，可得Rb>Rb+Re-Lt，解得Lt>Re。所以，當(dāng)Lt>Re，醫(yī)院會選擇積極診療策略，當(dāng)Lt

患者選擇積極就診時的期望收益E3=p*（Rh-Cpx）+（1-p）*（Rh-Cpx-Lp），患者選擇拒絕就診時的期望收益為E4=0，當(dāng)E3>E4，即p*（Rh-Cpx）+（1-p）*（Rh-Cpx-Lp）>0 時，患者會積極到醫(yī)院就診。解得p>（Cpx-Rh+Lp）/Lp。

3.4 DRGs下醫(yī)院與患者之間的博弈

在DRGs 付費(fèi)模式下，醫(yī)院會選擇積極診療或消極診療。同時，患者可以選擇積極就診或拒絕就診。對于醫(yī)院和患者選擇的概率假設(shè)同“3.3”；對于醫(yī)院與患者選擇策略的概率假設(shè)同3.3，可以得到以下博弈模型（表5）：

表5 DRGs下醫(yī)院與患者之間的博弈Table 5 The game between hospitals and patients under DRGs

醫(yī)院選擇積極診療時的期望收益為E1=Ra，選擇消極診療時的期望收益為E2=Ra+Re-Lt，當(dāng)E1>E2 時，醫(yī)院會選擇積極診療，可得Ra>Ra+Re-Lt，解得Lt>Re。所以，當(dāng)Lt>Re，醫(yī)院會選擇積極診療策略，當(dāng)Lt

患者選擇積極就診時的期望收益E3=p*（Rh-Cpd）+（1-p）*（Rh-Cpd-Lp），患者選擇拒絕就診時的期望收益為E4=0，當(dāng)E3>E4，即p*（Rh-Cpd）+（1-p）*（Rh-Cpd-Lp）>0 時，患者會積極到醫(yī)院就診。解得p>（Cpd-Rh+Lp）/Lp。

4 博弈結(jié)果分析

4.1 醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)

從醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈結(jié)果可以看出，不論是按項目付費(fèi)還是按DRGs 付費(fèi)的情況下，醫(yī)院選擇診療策略時都會受Re和Lt的影響。當(dāng)Re越大，即醫(yī)院因消極診療獲得的收入越高，醫(yī)院獲得的收益越高；當(dāng)Lt越小，即醫(yī)院因消極診療受到的懲罰越小，醫(yī)院獲得的收益越高。按項目付費(fèi)的條件下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇博弈策略時主要受到Cx和Lt的影響。當(dāng)Cx增加，即按項目付費(fèi)下監(jiān)管成本增加，此時醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益會減少；當(dāng)Lt增加，即醫(yī)院因消極診療受到的懲罰增加，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益會增加。在按DRGs 付費(fèi)條件下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益主要受Cd和Lt的影響。當(dāng)Cd增加，即DRGs下醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本越大，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益越小；當(dāng)Lt增加，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)收到的因醫(yī)院消極診療的懲罰越多，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的收益越大，雖然DRGs 的監(jiān)管成本會使醫(yī)保機(jī)構(gòu)付出的成本增加，但是當(dāng)醫(yī)院消極診療，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會得到一筆額外收入使收益增加。

4.2 患者與醫(yī)院

不論是按項目付費(fèi)還是按DRGs 付費(fèi)，醫(yī)院在與患者的博弈過程中，影響醫(yī)院選擇策略的主要因素都是Lt與Re，即醫(yī)院因消極診療受到的懲罰與醫(yī)院因消極診療獲得的收入，當(dāng)Lt>Re，醫(yī)院為患者積極診療的收益會更多，當(dāng)Lt

4.3 不同支付方式造成結(jié)果的不同

從以上博弈結(jié)果可以看出，不同支付方式對博弈結(jié)果的影響的不同之處主要體現(xiàn)在醫(yī)院層面。

在醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的博弈中，醫(yī)院的收益函數(shù)為q*=Re/Lt；與患者的博弈中，當(dāng)Lt>Re醫(yī)院會選擇積極診療，但是不同的支付方式會造成其內(nèi)涵不同。在按項目付費(fèi)下，Re是醫(yī)院人為增加可能不必要的診療項目從而提高醫(yī)院收入，這使醫(yī)保機(jī)構(gòu)在相同的報銷比例下多支出了大量不必要的報銷費(fèi)用，從而浪費(fèi)了醫(yī)保基金，這也是長期以來患者“看病難、看病貴”的主要原因；在按DRGs付費(fèi)時，醫(yī)院有可能為了控制費(fèi)用增加Re而慎用新技術(shù)和開展新項目，出現(xiàn)推諉危急重癥患者等危害患者權(quán)益的現(xiàn)象，或縮短住院時間讓患者提前出院，致使醫(yī)院診療效果達(dá)不到預(yù)期[19]。Lt是醫(yī)院被醫(yī)保機(jī)構(gòu)懲罰的費(fèi)用，在按項目付費(fèi)下，對醫(yī)院是否過度醫(yī)療的判斷比較困難，監(jiān)管時容易判斷錯誤，所以這筆費(fèi)用的大小主要受醫(yī)保機(jī)構(gòu)q的影響，q越大，醫(yī)院因消極診療受到的懲罰也就越嚴(yán)重。在按DRGs付費(fèi)的條件下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)為病種固定了定額的診療費(fèi)用，醫(yī)院會選擇節(jié)省醫(yī)療支出從而賺取醫(yī)保基金與診療費(fèi)用之間的差額，Re表現(xiàn)為醫(yī)院為節(jié)省醫(yī)療支出時過度減少的部分，此時醫(yī)院會冒著比較大的道德風(fēng)險與監(jiān)管風(fēng)險來獲取這部分利益。于此同時，按DRGs 付費(fèi)會使醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到更為嚴(yán)格的監(jiān)管，所以Lt也會較高，醫(yī)院會因為規(guī)避風(fēng)險的考慮降低選擇消極診療的概率。

此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在保證處罰力度的前提下，提高醫(yī)保監(jiān)管的審核覆蓋面和成功率，就能降低過度醫(yī)療的發(fā)生率[20]。傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)監(jiān)管成本Cx沒有按DRGs 付費(fèi)時醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本Cd高，監(jiān)管覆蓋面也沒有DRGs 高，這可能是導(dǎo)致按DRGs付費(fèi)控費(fèi)效果比較明顯的原因。

5 討論與建議

5.1 討論

本文以博弈論為基礎(chǔ)，分別構(gòu)建了按項目付費(fèi)和DRGs 付費(fèi)下醫(yī)院與患者、醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的博弈模型，分析其博弈行為和影響其行為的因素。博弈結(jié)果表明：

（1）醫(yī)院消極診療創(chuàng)造的額外收入越大，醫(yī)保機(jī)構(gòu)罰款越少，醫(yī)院越會放棄其自身公益性而做出逐利行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保更多的是通過協(xié)商而非平等談判的方式[21]，不管是什么付費(fèi)方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能被動地接受改革過程帶來的影響[22]。醫(yī)院本身存在逐利性來維持自身運(yùn)轉(zhuǎn)，傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)下醫(yī)院只能通過擴(kuò)大增量的方式提高利潤，DRGs付費(fèi)的改革改變了這一現(xiàn)象，短期內(nèi)確實控制了醫(yī)保費(fèi)用的增長，但是又變相的導(dǎo)致醫(yī)院為了自身利益只能降低單個患者的醫(yī)療成本。

（2）醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本是影響其監(jiān)管強(qiáng)度的主要因素，但是加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管會增加其罰款收入。醫(yī)保機(jī)構(gòu)是支付制度的制定者，同時也肩負(fù)著監(jiān)管的責(zé)任。醫(yī)保的監(jiān)管受到層層阻礙，從按項目付費(fèi)到DRGs付費(fèi)，加大了醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管成本，但是不應(yīng)該成為監(jiān)管懈怠的借口。

（3）當(dāng)預(yù)估到到醫(yī)院就診對自身健康利大于弊時，患者就會選擇積極就診。這種利益的考量大部分是基于患者的心理因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者長期固有的信息不均等現(xiàn)象，加之某些病種下按項目付費(fèi)和DRGs 付費(fèi)對患者的影響微乎其微，患者可能不理解醫(yī)院節(jié)省醫(yī)療成本的目的而對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和聲譽(yù)造成誤解，這就導(dǎo)致醫(yī)患不信任，醫(yī)患矛盾增大，患者不敢到醫(yī)院就診。

5.2 建議

在以上博弈結(jié)果的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和政府分別提出以下建議。

（1）DRGs 支付對醫(yī)院提出了精細(xì)化管理要求[23]，不僅要注重效率，又要注重質(zhì)量。這就要求醫(yī)院應(yīng)注重成本管理，加大對醫(yī)保藥品和耗材的管理，節(jié)約醫(yī)療資源。醫(yī)院還需積極提升自身醫(yī)療水平，才能贏得更多患者的信任，增強(qiáng)患者的“獲得感”，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體價值。醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變其經(jīng)營理念，減少逐利動機(jī)，降低逐利行為的發(fā)生[15]。加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)人員的職業(yè)道德培養(yǎng)，注重單位公益文化氛圍的培養(yǎng)，加強(qiáng)對患者的人文關(guān)懷。

（2）推行多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。醫(yī)保機(jī)構(gòu)改變監(jiān)管思維，讓不同的支付方式優(yōu)勢互補(bǔ)，綜合發(fā)生作用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要節(jié)省監(jiān)管成本，開源節(jié)流，加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范化管理。做好政策實施的后續(xù)跟進(jìn)措施，加強(qiáng)與醫(yī)院之間的信息溝通，避免醫(yī)療信息不對稱的現(xiàn)象，建設(shè)一個完全的醫(yī)保支付方式信息考核體系，定期對醫(yī)院進(jìn)行考核，對不合規(guī)行為絕不姑息，加大處罰力度。對于定期內(nèi)沒有出現(xiàn)違規(guī)的醫(yī)院給與獎勵，少次違規(guī)的醫(yī)院給與記錄，多次違規(guī)的醫(yī)院給與重罰，并向社會公布其行為，增大醫(yī)院違規(guī)行為的成本[12]。

（3）由于醫(yī)院與患者之間信息不對稱，在博弈中處于弱勢地位，長此以往會導(dǎo)致醫(yī)患之間的矛盾繼續(xù)擴(kuò)大。因此，政府需要做好醫(yī)保支付方式相關(guān)知識的宣講，讓居民了解到醫(yī)保機(jī)構(gòu)從支付方式上節(jié)省患者醫(yī)療費(fèi)用的決心，提升居民自身健康意識，理解醫(yī)院診療行為的出發(fā)點(diǎn)，監(jiān)督醫(yī)院行為。