縣域醫共體內藥學服務同質化階段性探索實踐*

石愛平，惲祥惠，呂建峰，顧 玲，陳坤福

（江蘇省泰興市人民醫院，江蘇 泰興 225400）

隨著新醫改政策的頒布執行，基本公共衛生均等化服務逐漸成為基層醫療機構的主要工作［1］，基層藥學人員提供藥學服務的重要性和必要性也逐漸凸顯，基層藥學服務將成為我國藥學發展的新方向［2-3］。目前，各地、各級醫院均較重視藥學服務工作的開展，但不同級別、屬性的醫院藥學服務開展狀況差異較大。如何持續有效地將有限的藥學資源整合到各級醫療機構，讓藥師與醫師、護士共同組成服務整體，提高本區域內藥學服務和藥事管理水平，是縣級市衛生行政管理部門、醫療服務共同體（簡稱醫共體）核心醫院及臨床藥師需認真思考并亟待解決的問題。為此，江蘇省泰州市衛生健康委員會（簡稱泰州衛健委）頒布《關于進一步改善醫療服務行動計劃工作方案（2018-2020年）》，要求醫聯體內各級醫療機構應加強用藥銜接，實現藥學服務下沉。本研究中探討了我院在區域化整合藥學技術資源、下沉藥學技術優勢，為基層醫療機構持續性提供同質化藥學服務，保障本區域所有患者用藥安全等方面的實踐與經驗，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院醫共體內5家社區衛生服務中心作為試點醫院，共同構建藥學服務同質化體系。通過對口幫扶、互聯網+創新藥學服務（IPS）加行政協調，三位一體、環環相扣的模式促進藥學服務同質化，項目實施時間為2018年5月至2019年4月，2018年5月采集的數據作為實施前數據，2019年4月采集的數據作為實施后數據，期間10個月為同質化探索和實踐階段。

1.2 方法

1.2.1 對口幫扶，下沉優質藥學資源

首先，針對試點醫院的患者疾病譜和用藥特點、藥師工作模式和知識儲備，選派我院資深臨床藥師下駐基層，對試點醫院藥師進行長期、多形式的培訓、帶教、崗位實踐，以優化藥學服務人員配置［4-5］。其次，幫助建立健全管理制度和流程，完善處方點評工作。針對試點醫院的門診處方合格率、抗菌藥物使用合理率、抗菌藥物使用強度、基本藥物使用金額占比、麻醉藥品和精神藥品（簡稱麻精藥品）管理、病區藥品管理等質控工作，統一藥事質控標準和管理流程［6］。另外，通過開展用藥教育、用藥咨詢，藥學科普等活動轉變試點醫院藥學服務模式［7］。

1.2.2 互聯網+IPS，實現藥學服務連續下沉

首先，建立藥學服務微信公眾號“泰興人醫藥學”，提供學術交流、醫藥科普、業務培訓、技術咨詢及用藥指導等服務，延續線下模式，實現跨時空信息傳遞［8］；其次，通過互聯網通訊手段，組建“泰興人醫醫共體藥學服務”微信交流群，由我院臨床藥師、臨床醫師、試點醫院的醫務人員共同組成，不僅能及時共享和交流最新藥學訊息，還能進行線上用藥指導，以實現服務的連續同質化。

1.2.3 行政協調，成立幫扶聯盟

首先，聯合泰興市衛健委，組建專業的社區藥學服務志愿隊，負責指導和幫助社區合理用藥宣傳、用藥咨詢等工作以提高社區居民合理用藥意識和對藥師工作的認知度；其次，在泰興市衛健委藥事管理部門的督導下，定期對試點醫院的相關藥師進行培訓和考核，以進一步轉變基層藥師對藥學服務的傳統認知，接受“藥師參與除藥品供應以外的藥學服務”的觀念；最后，由泰興市衛健委牽頭，要求泰興市人民醫院藥學幫扶專家小組與試點醫院簽訂“藥學服務聯動幫扶協議”，成立藥學幫扶聯盟。

1.3 效果評價

客觀藥事管理質控指標調研：對實施藥學服務同質化前后試點醫院門診處方合格率、抗菌藥物使用合理率、抗菌藥物使用強度（以每百人·天的用藥頻度統計）、基本藥物使用金額占比、麻精藥品管理評分（百分制）、病區藥品管理評分（百分制）進行調研。

藥學服務主觀認知情況調研：由我院藥學人員設計基線調查問卷，深入試點醫院及其所輻射的社區，調查對象為5家試點醫院的全部藥師（75人），以及隨機抽取的試點醫院所輻射的社區居民（214人）。了解實施藥學服務同質化前后基層藥師、社區居民對藥學服務的主觀認知情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。

表1 藥事管理質控指標考核結果Tab.1 Assessment results of quality control indicators of pharmacy management

表3 社區居民藥學服務認知調研結果［人（%）］Tab.3 Results of the survey of community residents'cognition on pharmaceutical care［n（%）］

表2 基層藥師藥學服務認知調研［人（%）］Tab.2 Results of the survey of pharmacists'cognition on pharmaceutical care in the grassroots hospitals［n（%）］

3 討論

3.1 階段性探索成效分析

實施藥學服務同質化前，試點醫院的門診處方書寫不規范，用藥不適宜，超常處方較多，導致門診處方合格率較低；抗菌藥物無指征和超療程應用導致抗菌藥物使用的合理率較低，抗菌藥物使用強度較高；基本藥物配備不到位，醫師對自己醫院藥房配備的藥品不熟悉，導致基本藥物使用金額占比不達標。藥師和護士對麻精藥品和病區藥品的管理制度不熟悉，導致管理混亂，管理評分均不高。實施同質化后，處方點評制度得以完善，基本藥物配備更全面，麻精藥品和病區藥品的管理更規范，5家試點醫院門診處方合格率、抗菌藥物使用合理率、抗菌藥物使用強度、基本藥物使用金額占比、麻精藥品管理評分、病區藥品管理評分的藥事管理質控數據均明顯改善。同時，5家試點醫院所有藥師均認為實施藥學服務有必要，藥學服務的內容不再僅包括藥房發藥，還包括用藥咨詢、藥品不良反應監測、處方分析、用藥追蹤和藥學科研等其他服務。藥師應當具備的技能不再僅包括藥學專業知識，還包括基本臨床知識、溝通交流能力及臨床用藥經驗。發藥工作繁忙、患者不了解，醫師不配合依然是影響藥學服務實施的重要因素，但領導的重視情況有了明顯改善，表明通過此次實踐，試點醫院領導認識到藥學服務的必要性和重要性，對藥學服務的觀念逐步轉變，但基層藥師人力資源不足始終是影響藥學服務實施的重要因素。絕大多數藥師認為，實施藥學服務在樹立藥師及醫院形象、增強合理用藥意識、提升藥物利用率、提升藥物應用效果、提升醫療服務質量、緩解醫患關系等方面具有重要意義。

實施藥學服務同質化前，由于社區居民對藥學服務概念認識不足，導致近一半居民不清楚自己是否接受過藥學服務。實施同質化后，社區居民認識到藥師提供的藥房發藥、用藥指導和咨詢、合理用藥宣傳、參與臨床藥物治療均屬藥學服務范疇，持不清楚態度的比率降至不足10%。認為藥師工作重要的人數占比提升超100%。雖然對于藥師提供藥學服務收取一定的服務費持“贊同”態度人數明顯增加，持“不贊同”態度人數明顯減少，但占比最高的卻是持“無所謂”的中立態度，社區居民中對臨床藥師服務質量和水平高低持“不清楚或不確定”的模糊態度人群占比最高。此類現象表明，多數基層藥師在實際工作中以提供低水平的重復發藥工作為主，無法讓患者真正體會到藥師服務的質量和水平，而此次短期的階段性同質化探索并不能徹底改變社區居民對藥學服務的認知和接受態度，基層藥學服務同質化任重而道遠。

3.2 “三位一體”推動藥學服務同質化

國內已有醫聯體核心醫院以醫療聯合體（簡稱醫聯體）為平臺，積極發揮上級醫院的輻射帶動作用，由三級醫院臨床藥師帶動指導社區藥師共同對患者長期用藥實施評估管理，形成“互幫、互聯、共管、共贏”的藥學服務協作模式，全面提升該地域的藥事管理水平和藥學服務能力［9-10］。宋碧輝等［11］認為，下沉三級醫療機構優質的藥學資源，不僅可提高基層藥學人員的服務能力，也使得基層就診的患者能享受同質化、均質化的藥學服務。因此，在借鑒國內醫聯體建設成功經驗的基礎上，我院藥學部通過對口幫扶，下沉優質藥學資源不僅實現了醫共體內藥事質控標準和管理流程的統一，同時還優化了基層藥師配置。受時間、空間及藥師人力資源不足的限制，醫共體內信息共享成為影響藥學服務同質化的最大障礙，因此通過網絡化平臺實現體系內信息共享必不可少［12］。“上海IPS”微信公眾號，運用電子信息和網絡通信技術與居民互動，對優質藥學資源進行科學合理配置，使居民實時共享智能化、全程化、專業化及個性化的遠程藥學服務［7］。分級診療背景下，面向基層的IPS為縣級市藥學資源的整合和藥學服務的發展提供了新思路機［13］。在此基礎上，我院建立起縣域醫共體特色的新媒體平臺，突破了傳統藥學服務“一對一、面對面”的模式，在力求全面覆蓋居民藥學服務需求的同時，緩解了藥學資源緊缺的現狀。上海市虹口區臨床藥事質控組牽頭組織區域內8家衛生服務中心簽訂了“藥學聯動幫扶協議”，很好地發揮出上級醫療機構的輻射帶動作用［14］。因此，在泰興市衛健委藥事管理部門的牽頭組織下，我院與醫共體內5家社區衛生服務中心簽訂了“藥學服務聯動幫扶協議”，通過行政協調的方式，明顯提升了藥學服務下沉的執行力及藥學聯動幫扶的有效性。

3.3 不足與展望

自2017年4月23日國務院辦公廳頒發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》以來，醫聯體內涵建設成效初顯，更多的社區患者回歸基層診療，基層醫療機構服務量隨之增加，藥學服務的需求隨之增長，這與基層醫療機構藥學技術資源相對薄弱的現狀不相適應［15］。我院藥學部借鑒國內外學者的成功經驗，結合縣域醫共體特色，對藥學服務同質化的模式展開了階段性的探索研究。本研究中開展了持續12個月的對口幫扶、互聯網+IPS、行政協調聯合的藥學服務同質化探索實踐，不僅改變了基層藥師和社區居民的傳統藥學服務認知，提升了試點醫院的藥事管理水平，且對我院藥學人員服務能力的提升也起到了重要推動作用。但本研究僅為階段性探索實踐，尚未全面覆蓋藥品目錄制訂、審方、調劑、配送、用藥等各個環節，尚未在醫共體內部制訂統一的藥學服務全流程操作規程和質控標準，有待進一步探索。