中西醫(yī)結(jié)合防治小兒腹瀉專家共識(shí)

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)消化學(xué)組

小兒腹瀉是兒童消化系統(tǒng)最常見的疾病，為世界性公共衛(wèi)生問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)統(tǒng)計(jì)，該疾病的全球年發(fā)病例數(shù)和年致死例數(shù)分別高達(dá)17億及52.5萬，是5歲以下兒童死亡的第二大原因[1-2]。在我國，全部人口的腹瀉病發(fā)病率為0.17～0.70次/人年，5歲以下兒童的發(fā)病率為2.50～3.38次/人年[3]。近年來，WHO先后推出了小兒腹瀉控制規(guī)劃及診斷治療方案，我國也在不斷完善小兒腹瀉的診療方案，尤其是低滲口服補(bǔ)液鹽(Reduced Osmolarity-oral Rehydration Solution，RO-ORS)及鋅劑的推廣應(yīng)用，極大減少了該病的病死率，但隨著衛(wèi)生和生活環(huán)境的改變，非感染性腹瀉尤其是過敏性腹瀉有逐年增加的趨勢。目前中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腹瀉將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病與中醫(yī)的證相結(jié)合，運(yùn)用病證結(jié)合的方法，選擇最為恰當(dāng)?shù)闹委煷胧翘岣咝焊篂a尤其是遷延性、慢性腹瀉臨床療效的有效措施，而規(guī)范中西醫(yī)結(jié)合診療方案也是臨床面臨的重要課題。因此，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)消化學(xué)組組織小兒消化領(lǐng)域的中西醫(yī)專家共同制定了《中西醫(yī)結(jié)合防治小兒腹瀉專家共識(shí)》。本共識(shí)將中醫(yī)、西醫(yī)在小兒腹瀉的診斷、治療及預(yù)防方面的研究結(jié)合起來，突出臨床實(shí)用性，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腹瀉的規(guī)范化，以期為小兒腹瀉的合理診療提供新的臨床思維和決策參考，進(jìn)一步提高小兒腹瀉中西醫(yī)結(jié)合的治療水平。

1 小兒腹瀉概述

小兒腹瀉是以大便性狀改變、大便次數(shù)比平時(shí)增多為特點(diǎn)的消化道綜合征[4]，屬于中醫(yī)脾系疾病“泄瀉”范疇。中醫(yī)認(rèn)為小兒脾常不足，易致脾胃功能失調(diào)出現(xiàn)泄瀉；西醫(yī)認(rèn)為小兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，消化功能不夠完善，腸黏膜的防御功能差，且因兒童快速生長發(fā)育的需要，消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)較重，加之正常的腸道菌群尚未建立，故容易出現(xiàn)腹瀉[5]。中西醫(yī)均認(rèn)為本病的發(fā)生和小兒消化系統(tǒng)的生理病理特點(diǎn)密切相關(guān)，西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)腹瀉無論何種病因，均與腸黏膜吸收及分泌障礙有關(guān)，都會(huì)出現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝異常；而中醫(yī)認(rèn)為無濕不成瀉，濕邪的現(xiàn)代機(jī)制研究也證實(shí)會(huì)引起水液代謝功能障礙，導(dǎo)致腹瀉[6]。

西醫(yī)認(rèn)為本病的致病因素復(fù)雜多樣，按病因可分為感染性和非感染性腹瀉[7]。病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲等均是引起感染性腹瀉的病原體，其中以病毒感染，尤其是輪狀病毒、諾如病毒感染最為常見[4]；中醫(yī)認(rèn)為外感風(fēng)、寒、暑、熱之邪與濕邪相合而導(dǎo)致腹瀉，其中又以濕熱致瀉最多見。病毒性腸炎和濕熱瀉臨床都以水樣便為主，非感染性腹瀉主要包括食餌性、癥狀性、過敏性以及其他腹瀉[7]。中醫(yī)認(rèn)為小兒脾胃虛弱，運(yùn)化功能較差，過飽、過饑或者是不恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式均會(huì)損傷脾胃，引起傷食瀉[8]，故飲食因素引起的非感染性腹瀉和傷食瀉具有相關(guān)性。此外，中醫(yī)還認(rèn)為脾胃虛弱、脾腎陽虛均可引起腹瀉。中西醫(yī)結(jié)合全面分析小兒腹瀉病因，更有助于臨床的對(duì)因治療。

小兒腹瀉按照病程分類，2周以內(nèi)的為急性腹瀉，2周至2個(gè)月的為遷延性腹瀉，2個(gè)月以上的為慢性腹瀉。按照病情分類，以胃腸道癥狀為主，無脫水及中毒癥狀的為輕型；胃腸道癥狀較重，同時(shí)出現(xiàn)輕度、中度脫水和(或)有全身中毒癥狀的為中型；出現(xiàn)重度脫水或出現(xiàn)明顯中毒癥狀的為重型[9]。參照小兒腹瀉的中、西病因及發(fā)病機(jī)制，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒瀉、濕熱瀉及傷食瀉者，多屬于急性腹瀉；脾虛瀉及脾腎陽虛瀉多屬于遷延性、慢性腹瀉。感染性腹瀉多為風(fēng)寒瀉及濕熱瀉；非感染性腹瀉，多為傷食瀉、脾虛瀉以及脾腎陽虛瀉。小兒腹瀉輕型多屬于泄瀉常證；若出現(xiàn)中、重度脫水和并發(fā)癥者，多屬于泄瀉變證中的氣陰兩傷證和陰竭陽脫證。

2 診斷

2.1 病史 有乳食不節(jié)、飲食不潔，抗生素應(yīng)用史或感受外邪等病史。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 消化道癥狀 大便性狀改變，如稀便、水樣便、黏液及膿血便；大便次數(shù)增多，每日≥3次；可有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、食欲不振等(其中大便性狀的改變?yōu)楸貍錀l件，大便次數(shù)為輔助條件)[9-10]。

2.2.2 全身癥狀 發(fā)熱、煩躁、精神萎靡或嗜睡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷、休克，伴有心、腦、肝、腎等其他器官、系統(tǒng)受累表現(xiàn)。慢性腹瀉者可有消瘦、乏力、水腫、身高和體質(zhì)量增長緩慢等營養(yǎng)不良或生長發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。

2.2.3 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 可見不同程度脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈉或高鈉血癥，也可出現(xiàn)低鈣血癥、低鎂血癥等。

2.3 輔助檢查

2.3.1 糞便常規(guī)及培養(yǎng) 侵襲性細(xì)菌感染時(shí)，糞便中可見較多白細(xì)胞、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞；消化不良引起者，糞便中可見黃白色奶塊或脂肪球；真菌感染者，糞便中可見念珠菌、真菌孢子、假菌絲；黏液膿血便或糞便鏡檢有較多白細(xì)胞者，可行糞便細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌；食物過敏、壞死性腸炎時(shí)，糞便中可見大量紅細(xì)胞，應(yīng)行相關(guān)檢查鑒別；食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎、小腸結(jié)腸炎綜合征及炎癥性腸病等，可反復(fù)出現(xiàn)膿血便，應(yīng)注意鑒別[11]。

2.3.2 血液檢查 血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增高多提示侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)注意腹瀉早期可出現(xiàn)應(yīng)激性白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；嗜酸性粒細(xì)胞增高可能提示寄生蟲感染或過敏性疾病。血生化、電解質(zhì)及血?dú)夥治觯擅鞔_有無酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂、脫水的性質(zhì)[11]。

2.3.3 其他病原學(xué)檢測方法 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、直接免疫熒光分析、核酸擴(kuò)增技術(shù)或分子序列分析等方法，可檢出糞便輪狀病毒、諾如病毒、小圓病毒、冠狀病毒等以協(xié)助病原體診斷[11]。

2.3.4 過敏原檢測 遷延性、慢性腹瀉患兒病因不清或考慮食物過敏因素引起者，可行此檢查以協(xié)助診斷[11]。

2.3.5 電子結(jié)腸鏡、小腸鏡檢查 慢性腹瀉或難治性腹瀉等，可應(yīng)用電子結(jié)腸鏡、小腸鏡檢查以明確診斷[11]。

2.3.6 其他 糞便pH值、乳糖氫呼氣試驗(yàn)、尿半乳糖檢測等可輔助診斷糖源性腹瀉病；基因檢測可協(xié)助診斷基因相關(guān)腸道疾病[11]。

3 治療

小兒腹瀉的西醫(yī)治療主要是預(yù)防和糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡，控制感染，解除腸道的異常狀態(tài)，主要包括飲食療法、補(bǔ)液和藥物治療等。中醫(yī)治療以辨證論治為原則，運(yùn)脾化濕，實(shí)證祛邪，虛證扶正，恢復(fù)脾胃的正常運(yùn)化功能；包括內(nèi)治法和外治法，內(nèi)治法主要有中藥湯劑、丸劑、散劑、膏劑等，外治法采用推拿、中藥貼敷、針灸等。中西醫(yī)2種治療方案均有其優(yōu)勢，將二者合理結(jié)合，可以優(yōu)勢互補(bǔ)，達(dá)到標(biāo)本兼治、提高療效、減輕患兒痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之目的。

3.1 補(bǔ)液

3.1.1 口服補(bǔ)液 是預(yù)防和治療輕度、中度脫水的首選方法。目前推薦RO-ORS或米湯加鹽溶液(每500 mL大米湯加細(xì)鹽1.75 g)[4,7]，對(duì)大米過敏的患兒不推薦使用。從患兒腹瀉開始就應(yīng)口服足量的液體以預(yù)防脫水，預(yù)防脫水的液體用量建議：在每次排便后補(bǔ)充適量液體(<6個(gè)月者：50 mL/次；6個(gè)月至2歲者：100 mL/次；2～10歲者：150 mL/次；10歲以上患兒可隨意)，直至腹瀉停止；輕度、中度脫水者：口服補(bǔ)液用量(mL)=體質(zhì)量(kg)×(50～75)mL，4 h內(nèi)分次服完后再次評(píng)估脫水情況，調(diào)整補(bǔ)液方案[4]。

3.1.2 靜脈補(bǔ)液 適用于重度脫水或不能耐受口服補(bǔ)液的中度脫水者。重度脫水有休克表現(xiàn)應(yīng)先擴(kuò)容，采用生理鹽水或含堿的等張?zhí)躯}混合液20 mL/kg，于30～60 min內(nèi)輸入，快速增加血容量以改善循環(huán)，擴(kuò)容后再次評(píng)估脫水情況，如休克狀態(tài)未糾正，可重復(fù)使用等張液1～2次；待休克糾正后，再次評(píng)估脫水情況，根據(jù)脫水的程度和性質(zhì)選擇合適方案(等滲性脫水選用2∶3∶1液，低滲性脫水選用4∶3∶2液)，繼續(xù)靜脈滴注補(bǔ)充累積損失量(糾正重度脫水的累積損失量按100 mL/kg計(jì)算)，先補(bǔ)2/3量。補(bǔ)液過程中注意檢測血糖，避免低血糖；每1～2 h評(píng)估1次患兒脫水情況，一旦患兒可以口服，盡量改為口服補(bǔ)液；患兒有尿時(shí)即補(bǔ)充鉀，濃度大多為0.2%，不超過0.3%[4,7]。常用混合溶液的簡便配制見表1。

表1 常用混合溶液的簡便配制(mL)

3.1.3 鼻飼管補(bǔ)液 無靜脈輸液條件的重度脫水患兒推薦應(yīng)用，使用鼻胃管，液體選擇RO-ORS，速度以20 mL/(kg·h)補(bǔ)充，總量不超80 mL/kg，每1～2 h評(píng)估脫水情況。

3.2 飲食管理

3.2.1 繼續(xù)飲食 對(duì)于伴有嘔吐的患兒，輕型不禁食，可保持原有的飲食譜，繼續(xù)飲食，適量減少脂肪和不易消化食物的攝入，給患兒足夠的飲食以補(bǔ)充營養(yǎng)，可以少量、多次進(jìn)食[11]；嘔吐嚴(yán)重者可禁食，一般不超過8 h，嘔吐好轉(zhuǎn)時(shí)，可逐漸恢復(fù)正常飲食[12]。母乳喂養(yǎng)的繼續(xù)母乳，人工喂養(yǎng)的繼續(xù)配方乳；6個(gè)月以上者，以流食和半流食為主，可選用菜粥或爛面條等，但應(yīng)由少到多喂養(yǎng)；可加不含山梨醇的新鮮水果汁或水果補(bǔ)鉀；避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物[11,13]。

3.2.2 營養(yǎng)飲食 糖源性腹瀉采用去乳糖飲食，可采用去乳糖的配方奶粉或豆奶粉，或豆?jié){(配制方法：100 mL豆?jié){加5～10 g葡萄糖)，按需要的奶量喂服[7]。過敏性腹瀉根據(jù)食物過敏原的檢測結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格飲食管理，避免攝入過敏食物，但不應(yīng)該限制已經(jīng)耐受的食物；母乳喂養(yǎng)者乳母也應(yīng)回避過敏原；牛奶蛋白過敏者可選用深度水解蛋白配方或氨基酸配方[1]。

3.2.3 靜脈營養(yǎng) 適用于不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥的重癥腹瀉患兒[7]。可采用靜脈營養(yǎng)：100 g/L脂肪乳2～3 g/(kg·d)、復(fù)方結(jié)晶氨基酸2.0～2.5 g/(kg·d)、葡萄糖12～15 g/(kg·d)、電解質(zhì)及多種維生素，液體120～150 mL/(kg·d)，熱量209～376 J/(kg·d)，通過外周靜脈輸入，總液量在24 h內(nèi)均勻輸入，好轉(zhuǎn)后改用口服。

3.3 鋅劑 治療補(bǔ)鋅有助于急性和慢性腹瀉患兒的臨床預(yù)后，減少疾病復(fù)發(fā)，急性、慢性腹瀉都推薦使用[4]。6個(gè)月以下可每天可補(bǔ)充元素鋅10 mg，6個(gè)月以上可每天補(bǔ)充元素鋅20 mg，療程10～14 d。

3.4 微生態(tài)制劑 目前多種益生菌在腹瀉患兒中應(yīng)用，普遍認(rèn)為益生菌可縮短腹瀉病程[14]，推薦強(qiáng)度依次為A、B、C和D。1)急性腹瀉使用益生菌可縮短病程，減少住院時(shí)間[15]，推薦使用布拉酵母菌散(A)、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(A)、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(B)、枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒(B)、酪酸梭菌活菌散劑(B)、酪酸梭菌二聯(lián)活菌散(B)、地衣芽孢桿菌活菌顆粒(B)、復(fù)合乳酸菌腸溶膠囊(B)、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(B)和雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊(B)。2)遷延性及慢性腹瀉病在治療同時(shí)使用益生菌可減輕癥狀、縮短病程[15]，推薦使用布拉酵母菌散(B)、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(B)、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊(B)、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(B)、枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒(B)、酪酸梭菌活菌散劑(B)、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(C)和復(fù)合乳酸菌腸溶膠囊(C)。3)乳糖不耐受所致腹瀉使用益生菌可明顯縮短療程和住院時(shí)間，推薦雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(B)、枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒(B)、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(B)和酪酸梭菌二聯(lián)活菌散(B)。4)抗生素相關(guān)性腹瀉(Antibiotic-associated Diarrhea，AAD)在使用抗生素的同時(shí)使用益生菌能明顯減少AAD的發(fā)生率、減輕發(fā)病的程度[15]，推薦使用布拉酵母菌(A)、酪酸梭菌二聯(lián)活菌散(A)、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散/膠囊(A)、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(A)、酪酸梭菌活菌散劑(B)、枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒(B)和地衣芽孢桿菌(B)。

3.5 蒙脫石散 適用于急性及遷延性腹瀉，可減少腹瀉的次數(shù)和量[7]。用法和用量：每袋3 g，兒童1歲以下1袋/d，分3次服；1～2歲，1～2袋/d，分3次服；2歲以上，2～3袋/d，分3次，服用時(shí)將本品倒入半杯溫開水(約50 mL)混勻快速服完。

3.6 抗感染治療

3.6.1 抗病毒藥物的應(yīng)用 病毒是急性感染性腹瀉病的主要病原體，常為自限性，且尚無針對(duì)胃腸道感染的病毒的藥物，不建議使用抗病毒藥物，且不應(yīng)使用抗菌藥物[4]。

3.6.2 抗生素的應(yīng)用 原則上抗生素應(yīng)慎用，推薦用于有特異病原體的患兒，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素[7]。1)水樣便腹瀉者(排除霍亂后)多為病毒或非侵襲性細(xì)菌感染，一般不用抗菌藥物。如有明顯中毒癥狀但不能完全以脫水解釋者，尤其是重癥患兒、早產(chǎn)兒、免疫功能低下或免疫缺陷者，應(yīng)使用抗菌藥物[7]。2)黏液膿血便者多為侵襲性細(xì)菌感染，應(yīng)使用抗生素。不同地域致病菌和耐藥情況不同，病原菌尚未明確時(shí)，應(yīng)根據(jù)本地流行病學(xué)現(xiàn)狀選擇抗菌藥物，待病原菌明確后，再根據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合病情給予針對(duì)性抗感染治療。另外，應(yīng)注意腸出血性大腸埃希菌(Enterohemor-rhagic Escherichia Coli，EHEC)腸炎為一種自限性疾病，使用抗生素一般不能縮短病程或住院時(shí)間，反而有誘發(fā)溶血尿毒癥綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用抗生素[4]。

3.6.3 抗寄生蟲藥物的應(yīng)用 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲和阿米巴感染者可用甲硝唑、替硝唑治療；隱孢子蟲感染主要見于免疫功能低下者，可使用大蒜素等治療[16]。

3.6.4 抗真菌藥物的應(yīng)用 真菌性腸炎應(yīng)根據(jù)病情停用原用抗菌藥物，并結(jié)合臨床情況及病原體結(jié)果選用抗真菌藥物。

3.7 中醫(yī)辨證治療

3.7.1 濕熱瀉 證候表現(xiàn)：大便水樣或如蛋花湯，瀉勢急迫，次頻量多，氣味臭穢，或夾少許黏液，腹痛陣發(fā)，發(fā)熱，煩躁哭鬧，食欲不振，口渴喜飲，或伴惡心、嘔吐，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫。治法：清腸解熱，化濕止瀉。主方：葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根、黃芩、黃連、車前子、木香、焦山楂、甘草等。加減：惡心、苔膩加藿香、佩蘭；嘔吐加竹茹、制半夏。注：該證型夏、秋季多見，適用于急性腹瀉，癥見大便次數(shù)多，便質(zhì)稀，氣味腥臭，伴發(fā)熱、口渴、小便量少而黃等[10]。

3.7.2 風(fēng)寒瀉 證候表現(xiàn)：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腹痛腸鳴，或伴惡寒發(fā)熱、鼻塞流清涕、咳嗽，舌淡，苔薄白，脈浮緊或指紋淡紅。治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中。主方：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、蘇葉、防風(fēng)炭、制半夏、陳皮、蒼術(shù)、茯苓、甘草等。加減：腹痛甚、里寒重，加木香、干姜；腹脹、苔膩，加厚樸、大腹皮；食滯者，去甘草、大棗，加雞內(nèi)金、焦山楂；夾有乳滯者，可加炒谷芽、炒麥芽。注：該證型適用于急性腹瀉，癥見大便次數(shù)多，便質(zhì)稀，無明顯臭味，或伴有流清涕、咳嗽、痰液清稀等呼吸道癥狀者[10]。

3.7.3 傷食瀉 證候表現(xiàn)：大便稀溏，夾有食物殘?jiān)蛉閴K，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有惡心、嘔吐，不思乳食，夜臥不寧，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實(shí)或指紋滯。治法：運(yùn)脾和胃，消食化滯。主方：保和丸加減。常用藥：焦山楂、焦神曲、陳皮、制半夏、雞內(nèi)金、茯苓、連翹等。加減：腹痛加木香、白芍；腹脹加萊菔子、厚樸；嘔吐加藿香、生姜；傷乳者，可加炒谷芽、炒麥芽。注：該證型適用于食餌性腹瀉或飲食不當(dāng)引起的腹瀉，癥見便中帶有不消化食物殘?jiān)瑫r(shí)伴大便酸臭、腹脹、口中異味等消化不良癥狀者[10]。

3.7.4 脾虛瀉 證候表現(xiàn)：大便稀溏，色淡不臭，食后即瀉，時(shí)輕時(shí)重，形體消瘦，面色萎黃，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱或指紋淡。治法：健脾益氣，滲濕止瀉。主方：參苓白術(shù)散加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、炒扁豆、薏苡仁、砂仁、木香、焦山楂等。加減：腹冷，大便不消化物者，加炮姜；久瀉不止，無積滯者，加肉豆蔻、石榴皮。注：該證型適用于遷延性、慢性腹瀉或出生后、病后伴發(fā)的腹瀉，癥見大便稀、無明顯臭味，排便時(shí)間常在進(jìn)食后不久者，同時(shí)伴有不同程度的消瘦、乏力、面無光澤等慢性消耗或營養(yǎng)不良表現(xiàn)者[10]。

3.7.5 脾腎陽虛瀉 證候表現(xiàn)：久瀉不止，大便澄澈清冷，完谷不化，或見形寒肢冷，面白無華，精神萎靡，寐時(shí)露睛，脫肛，小便色清，舌淡苔白，脈細(xì)弱或指紋色淡。治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉[17]。主方：附子理中湯合四神丸加減。常用藥：黨參、白術(shù)、炮姜、制附子、吳茱萸、煨肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、焦山楂、甘草等。加減：脫肛加黃芪、升麻；久瀉滑脫加訶子、石榴皮、赤石脂。注：該證型適用于小兒慢性腹瀉或難治性腹瀉，癥見大便質(zhì)地清稀，或伴有不消化食物殘?jiān)珶o明顯酸臭味，同時(shí)伴有怕冷、四肢涼、精神不振或營養(yǎng)不良等表現(xiàn)者[10]。

3.7.6 氣陰兩傷瀉 證候表現(xiàn)：瀉下過度，質(zhì)稀如水，心煩不安或精神萎靡，皮膚干燥或枯癟，目眶及囟門凹陷，哭時(shí)無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：健脾益氣，酸甘斂陰。主方：人參烏梅湯加減。常用藥：人參、烏梅、白芍、蓮子、木瓜、山藥、石榴皮、蘆根、炙甘草等。加減：瀉下無度，加山楂、訶子、赤石脂；口渴引飲，加石斛、玉竹、麥冬。注：該證型適用于小兒急慢性腹瀉出現(xiàn)中-重度脫水，但末梢循環(huán)尚可者，可配合應(yīng)用此證治療方法進(jìn)行輔助治療[10]。

3.7.7 陰竭陽脫瀉 證候表現(xiàn)：瀉下不止，量多次頻，精神萎靡，表情淡漠，面色蒼白或青灰，四肢厥冷，哭聲微弱，哭時(shí)無淚，尿少或無尿，舌淡無津，脈沉細(xì)欲絕。治法：挽陰回陽，救逆固脫。主方：生脈散合參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參、麥冬、五味子、白芍、制附子、煅龍骨、煅牡蠣、炙甘草等。加減：泄瀉不止者，加訶子、石榴皮等。注：該證型見小兒急慢性腹瀉出現(xiàn)重度脫水表現(xiàn)者，為重型，以西醫(yī)補(bǔ)液療法為主要治療方法，可配合應(yīng)用此證治療方法進(jìn)行輔助治療[10]。

3.8 中成藥 根據(jù)文獻(xiàn)檢索，在現(xiàn)有證據(jù)基礎(chǔ)上，推薦以下藥物。見表2。

表2 推薦用中成藥

3.9 推拿療法 常用穴位及手法：推脾經(jīng)、揉板門、清小腸、推大腸、運(yùn)內(nèi)八卦、運(yùn)土入水、揉中脘、揉天樞、摩腹、揉龜尾、推七節(jié)骨、揉脾俞、揉胃俞、揉腎俞、揉足三里、捏脊等，1次/d[23]。具體操作參考：1)濕熱瀉，補(bǔ)脾經(jīng)、清大腸、清小腸、退六腑、揉小天心；2)風(fēng)寒瀉，揉外勞宮、推三關(guān)、摩腹、揉龜尾；3)傷食瀉，揉板門、清大腸、補(bǔ)脾經(jīng)、摩腹、運(yùn)內(nèi)八卦、揉中脘；4)脾虛瀉，推三關(guān)、補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)大腸、摩腹、推上七節(jié)骨、捏脊；5)脾腎陽虛瀉，補(bǔ)脾經(jīng)、摩腹、推上七節(jié)骨、補(bǔ)腎經(jīng)、揉足三里。推拿能夠增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能，促進(jìn)胃酸和消化酶的分泌，提高機(jī)體免疫力和消化功能，恢復(fù)脾胃功能[24]。

3.10 穴位貼敷 1)丁香1份，肉桂2份，共研細(xì)末。1～2 g/次，用姜汁調(diào)成膏狀，敷于臍部，外用膠布固定，2～4 h/次，1次/d；或者使用小兒腹瀉貼，貼于臍部，1貼/次，24 h換藥1次。用于風(fēng)寒瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉[10]。2)可按中醫(yī)辨證論治原則，開具中藥處方，將處方中藥物研末，或取中藥顆粒劑，取適量，用黃酒調(diào)制成膏狀，敷于神闕、脾俞、中脘等穴。2～4 h/次，1次/d[13]。

3.11 針灸治療 1)針法：可取天樞、中脘、足三里、脾俞。發(fā)熱配曲池，嘔吐配內(nèi)關(guān)、上脘，腹脹配下脘，傷食配四縫。實(shí)證瀉之，虛證補(bǔ)之，1～2次/d。2)灸法：取中脘、神闕、足三里。隔姜灸或艾條灸。1～2次/d。用于脾虛及脾腎陽虛瀉[10]。

4 預(yù)防

1)合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，添加輔食時(shí)注意由少到多，每次限1種，逐步增加，適時(shí)斷奶；人工喂養(yǎng)者應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的代乳品；避免因嬰兒大便次數(shù)多而懷疑其消化能力，從而不按時(shí)添加輔食[9]。2)注意飲食衛(wèi)生，食品應(yīng)新鮮、清潔，不吃變質(zhì)食品，不要暴飲暴食；飯前、便后要洗手，乳具、餐具要衛(wèi)生[9]。3)加強(qiáng)戶外活動(dòng)，注意氣候變化，防止感受外邪，避免腹部受涼[9]。4)接種輪狀病毒疫苗，基于中國輪狀病毒的流行特征、疾病負(fù)擔(dān)，根據(jù)產(chǎn)品說明書盡早(6周齡)開始在中國嬰兒推薦常規(guī)接種與流行病毒株型別相匹配的疫苗，在感染風(fēng)險(xiǎn)增高之前盡早完成免疫程序[25]。5)對(duì)于素體脾胃虛弱的小兒，采用中醫(yī)治未病理論進(jìn)行健康指導(dǎo)，可通過食療、健脾助運(yùn)推拿、中藥膏方、穴位貼敷等方法進(jìn)行體質(zhì)調(diào)理，增強(qiáng)脾胃功能，減少小兒腹瀉的發(fā)病率[9]。6)避免長期濫用抗生素或止瀉劑[9]。7)加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，保證宣傳與預(yù)防措施的落實(shí)。集體機(jī)構(gòu)出現(xiàn)感染性腹瀉流行，應(yīng)積極治療，做好消毒隔離工作，防止交叉感染[9]。

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