程序化達芬奇機器人“3＋2”模式“七步法”遠端胃癌根治術*

黃顯斌 狐鳴 蔡輝② 詹渭鵬 楊婧 馬云濤

隨著機器人手術輔助系統在國內的引進，國內微創手術的技術得到了進一步的提升，截至2020年4月底，中國達芬奇機器人已裝機152臺，開展各類手術十幾萬臺，其中胃癌手術7 896臺（5%），與腹腔鏡手術相比，機器人手術已得到了較為滿意的初期效果[1-2]。既往達芬奇手術機器人系統輔助胃癌根治術均使用4個機械臂加1個助手完成。甘肅省人民醫院自2017年6月開展達芬奇機器人手術以來，在胃癌手術方面實現了由腹腔鏡向機器人手術的轉換，并創造了達芬奇機器人手術系統“3+2”模式（3個機械臂+2個助手）[3]。具體手術方法為機器人3號臂由第二助手替代，術者操縱2個機械手臂，2個助手協助完成手術。本中心已使用“3+2”模式完成普外科手術500余例，其中包括遠端胃癌根治手術100余例。結合本中心經驗，本研究總結了一套程序化達芬奇機器人“3+2”模式遠端胃癌根治手術方法，結果提示該方法簡便、安全，重復性好，腔鏡技巧要求相對較低，更適合初步開展達芬奇機器人遠端胃癌根治術的術者。為便進一步推廣和普及達芬奇機器人遠端胃癌根治術，現對改法進行介紹，讓更多患者受益。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2017年6月至2020年6月于甘肅省人民醫院行全腔鏡下達芬奇機器人遠端胃癌根治術的患者100例。納入標準：1）術前胃鏡及病理證實為胃惡性腫瘤；2）行機器人遠端胃癌根治術；3）腫瘤未穿破漿膜侵及臨近器官。排除標準：1）胃良性疾??；2）一般狀態差無法耐受手術；3）新輔助治療后的患者。

患者男性75例，女性25例，年齡（58±10.8）歲；合并高血壓12例，2型糖尿病7例，心臟病4例，貧血9例，低蛋白血癥7例，既往腹部手術史4例。術前CT分期為Ⅰ期36例、Ⅱ期47例、Ⅲ期17例；術后病理Ⅰ期33例，Ⅱ期39例，Ⅲ期26例，Ⅳ期2例。

1.2 方法

1.2.1 器械準備 達芬奇手術機器人系統Si，2個12 mm Trocars，2個8 mm Trocars，1個5 mm Trocar，機器人鏡頭、超聲刀、雙極抓鉗，腔內直線切割閉合器、釘倉，吸引器，一次性標本袋，Hem-o-lok非吸收血管夾。

1.2.2 手術步驟 1）建立戳孔，腹腔探查，懸調肝臟，擺體位，連接機器。患者全麻后，取仰臥位，消毒皮膚，上至乳頭平面，下達大腿上1/3，兩側至腋后線，鋪單。連接電刀、吸引器、氣腹管、超聲刀、雙極連線等器械。在肚臍下方1 cm正中縱性切口12 mm，穿刺針建立氣腹壓力12 mmHg，置入12 mm Trocar，連接氣腹管，進入機器人鏡頭，觀察腹腔內有無腫瘤播散轉移，直視下建立1、2號臂戳孔，助手孔。分別位于：左側鎖骨中線腋前線中點，肋緣下2 cm建立8 mm戳孔，作為1號臂戳孔。鏡頭孔和1號臂孔連線中點的垂直線下2 cm處建立12 mm戳孔，作為第一助手孔。右側鎖骨中線肚臍平面上方1 cm建立8 mm戳孔，作為2號臂戳孔。在右側腋前線肋緣下2 cm建立5 mm戳孔，作為第二助手孔。取頭高30°、右傾15°體位，機器人從患者頭側進入，安裝機器人機械臂，1號臂置入超聲刀，2號臂置入雙極抓鉗，第一助手位于患者左側，第二助手位于患者右側（圖1），“V”字法懸調肝臟（圖2A）。

2）右側大彎側區域及幽門下區域（4d，6）。第二助手向上提拉大網膜保持持續張力，第一助手向下牽拉橫結腸，主刀使用雙極抓鉗保持操作部位局部張力，超聲刀分離大網膜和胃結腸韌帶，暴露胃后壁和胰腺，沿橫結腸大網膜間隙向肝曲游離，直至充分暴露十二指腸球部和降部，將胃向上翻轉，把游離的大網膜和胃結腸韌帶放入胃小彎處。第二助手提拉幽門下方胃壁保持張力，第一助手換用吸引器（開啟小流量）下壓，主刀超聲刀在胰腺下緣處分離暴露腸系膜上靜脈，沿靜脈根部分離胃網膜右靜脈（圖2B），向上清掃靜脈旁淋巴結，在胰腺頭部上方離斷胃網膜右靜脈（不可吸收夾1+1），第一助手下壓胰腺頸部，在十二指腸和胰腺交界處分離暴露胃十二指腸動脈，向胰腺頭部分離，清掃胃網膜右動脈淋巴結，根部結扎離斷胃網膜右動脈（不可吸收夾2+1），超聲刀分離十二指腸和胰腺之間的疏松組織，裸化十二指腸壁達2 cm。

3）幽門上區域，離斷十二指腸，清掃肝十二指腸韌帶（5，12a，12p）。第二助手上抬胃竇后壁，保持十二指腸球部垂直張力，沿胃十二指腸動脈血管平面向肝門區解剖分離，顯露肝固有動脈和肝總動脈后，緊貼十二指腸球部上方后壁銳性分離直至穿透，裸化腸壁2 cm，腔內切割閉合器(60#白釘)離斷十二指腸。第二助手提拉十二指腸斷端向左上方牽拉保持張力，第一助手將肝固有動脈向右側下壓，主刀超聲刀沿肝固有動脈向肝門分離清掃淋巴結，分離胃右動脈并結扎離斷（不可吸收夾1+1），分離至肝門處，將肝固有動脈向右側牽拉，清掃肝固有動脈后方和門靜脈前方及其左側淋巴結（圖2C）。

4）清掃胰腺前方區域（7，8a，8p，9，11p）。第二助手鉗夾胃左血管垂直牽拉，第一助手下壓胰腺，在胰腺上緣分離脂肪組織和淋巴結，充分暴露肝總動脈和脾動脈起始處，向右沿肝總動脈鞘分離清掃脂肪和淋巴組織（圖2D），分離暴露胃左靜脈并離斷（不可吸收夾1＋1），直至充分暴露門靜脈左側壁。后沿脾動脈向胰腺尾側清掃分離，分離暴露胃后血管（不可吸收夾1+1），清掃第11p組淋巴結。充分游離胃左動脈，腹腔干，清掃周圍淋巴組織，離斷胃左動脈（不可吸收夾2＋1）。在胃后壁主動脈前間隙（摩西要點）向賁門后方分離，直達食管裂孔處。

5）清掃小彎側區域（1，3）。第二助手將胃左血管斷端鉗夾向上垂直牽拉，第一助手牽拉胃小彎后壁，主刀沿胃后壁小彎側自胃角處裸化胃后壁，自胃角處向食管裸化，將胃壁放回原位，第二助手牽拉胃左血管向右上，第一助手下壓胃壁，在胃角處分離裸化胃前壁，胃前后壁裸化，自胃角向食管游離前壁脂肪淋巴組織，離斷小網膜，（1，3）組淋巴結清掃結束。

6）清掃左側胃大彎區域（4sb）。將胃放回原位，第二助手牽拉大網膜和胃結腸韌帶，第一助手下拉橫結腸，主刀超聲刀沿橫結腸分離大網膜和胃結腸韌帶，自中間向左側分離，充分暴露結腸脾區和胰腺下緣，在胰腺下緣處向胰腺上方分離，超聲刀小口自下向上游離，充分暴露胃網膜左血管，分離并離斷（不可吸收夾2+1），提起胃網膜左血管沿無血管區游離至胃壁，第二助手牽拉胃網膜左血管組織向右側上方牽拉，第一助手下壓胃大彎側胃壁，超聲刀沿胃大彎側裸化胃壁，切除大網膜及其胃結腸韌帶。

7）離斷胃標本，近端胃和空腸吻合。沿預切除線（離腫瘤邊緣＞5 cm）離斷遠端胃（60#藍釘），裝入標本帶，沖洗術腔。提起胃壁大彎側斷端，超聲刀打開胃壁全層，吻合備用。尋找屈氏韌帶起始處，選擇距離韌帶50 cm處空腸，超聲刀全層打開系膜對側空腸，腔內切割閉合器（60#藍釘）閉合空腸和胃壁大彎側后壁，腔內切割閉合器（60#藍釘）關閉共同開口。距離吻合口20 cm（60#白釘）行空腸側側吻合。引流管放置在胰腺前緣自第二助手孔引出固定。移除器械，擴大肚臍縱性切口3 cm，取出標本，關閉手術戳孔及切口，結束手術。

2 結果

本研究采用上述程序化達芬奇機器人“3＋2”模式遠端胃癌根治手術清掃“七步法”共完成遠端胃癌100例，合并膽囊切除5例，無中轉開腹，術中無輸血。手術時間（175.0±16）min，出血量（99±36.4）mL，術中未遇過大出血。術后通氣時間（2.5±0.6）d ，經口進食時間（5±1.6）d，術后住院天數（7±3）d，淋巴結清掃數目（30.3±2.5）枚，機器人相關費用（22 794±3 660）元。并發癥發生5例，其中腸梗阻2例，腹腔內出血1例、傷口感染1例以及胃排空延遲1例，均采用保守方法治愈。未出現吻合口狹窄及吻合口瘺。病理示：術后病理結果基本與術前診斷一致，其中包括5例高分化腺癌，56例中分化腺癌，32例低分化腺癌，3例印戒細胞癌，4例黏液腺癌；標本切緣均陰性。術后臨床分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期39例，Ⅲ期26例，Ⅳ期2例。與本中心同時期全腹腔鏡遠端胃癌根治術相比較，手術時間 有所 延 長[（175.0±16）min vs. （153.2±10）min，P＜0.05]，出血量減少[（99±36.4）mL vs.（124±25.3）mL，P=0.42）]，淋巴結清掃數量增多[（30.3±2.5）枚 vs.（24.2±1.4）枚，P=0.03]。

3 討論

隨著微創觀念及技術的發展以及手術機器人系統在國內的引進，中國對手術機器人系統采購的放開，越來越多的醫院裝備達芬奇手術機器人系統。本院從2016年安裝達芬奇手術機器人系統Si以來，共完成普外科、胸外科、泌尿外科、婦科、肛腸科、心外科手術逾千例。本中心自2017年6月開展達芬奇機器人手術，在胃癌手術方面實現了由腹腔鏡向機器人手術的轉換，并創造了達芬奇機器人手術系統“3+2”模式（3個機械臂+2個助手）[3]。在達芬奇機器人援助遠端胃癌根治術的實踐過程中總結出本程序化達芬奇機器人“3+2”模式遠端胃癌根治手術清掃“七步法”。本程序化方法詳細敘述了達芬奇機器人“3+2”模式遠端胃癌根治手術清掃過程、手術器械的選擇以及術中體位的擺放，經過本中心大量樣本病例證實其安全性、可行性及可重復性。適合與本中心同樣使用達芬奇機器人系統Si的醫院，特別是初步使用達芬奇機器人手術系統行遠端胃癌根治術的同行交流并開展。希望本程序化方法能幫助同行，并更好的為患者服務。

3.1 本程序化手術方法技術上的特點及優勢

學習曲線反映對新事物學習的過程，能夠幫助臨床醫師更快、更好地熟悉該項技術。外科手術學習曲線的衡量指標主要有手術時間、術中出血量等[4-5]。因為術中出血量準確計算較困難，存在較大的偏差。所以，現有學習曲線研究均基于手術時間[6-10]。手術時間分為達芬奇機器人安裝時間和術者操作時間。經典的機器人胃癌根治術戳卡布局是由1個助手和4個臂組成，需多安裝一個機器人手臂，勢必會多消耗安裝時間，特別是3號手臂，對剛開展機器人手術業務的術者和助手，仍存在一定的困難。另外，使用經典機器人胃癌根治術，患者腹腔內同時有3個機械臂加1個鏡頭，對于體型較小、腹腔空間小的患者會存在機械臂“打架”的情況，增加手術難度，影響術者手術操作，增加術中風險與手術時間。經典的機器人胃癌根治術術中1名醫師需要完成暴露、淋巴結清掃、多臂的不斷轉換，對于新開展機器人胃癌根治術的醫師存在一定困難。最后手術完成后，術者需要再次洗手上臺或者需要另外的助手上臺幫助第一助手取出標本，縫合切口。將增加術中耗材使用，且浪費時間。因此，均會增加手術時間，最終延長手術的學習曲線。

國內外研究及中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專業委員會機器人胃癌手術專家共識（2015版）均推薦患者平臥分腿，頭高腳低位[11-15]。本研究取患者仰臥位，頭高30°，右傾15°體位（圖1）。首先仰臥不分腿，降低對手術床的要求，同時減少手術準備時間，相比于分腿位及截石位或小截石位，患者雙腿自然伸直，不會對下肢靜脈回流產生影響，也不會增加下肢血栓形成及皮膚損傷。30°頭高腳低位的作用主要是使橫結腸，小腸滑向下腹部，避免對手術區域造成阻擋，顯露手術視野。而抬高左側即15°右傾是為了處理胃網膜左血管、胃后血管、清掃4sb組淋巴結。并在消化道重建時有更好的術野。

在器械選擇上，專家共識推薦第1機械臂連接超聲刀系統，第2機械臂連接馬里蘭分離鉗或單孔無損傷抓鉗，第3機械臂連接雙孔無損傷抓鉗[15]。本程序化方法推薦第1機械臂連接超聲刀系統，第2機械臂連接帶雙極電凝的無損傷抓鉗，第一助手根據手術進程需要隨時切換腔鏡無損傷抓鉗、吸引器、Hem-olok夾、腔內直線切割閉合期，第二助手始終使用腔鏡無損傷抓鉗。2號臂雙極無損傷抓鉗兼具抓取組織和電凝止血的功能，減少術中器械使用及術中器械更換，減少因更換器械而浪費的時間。并可以減少高值耗材使用，節約成本，降低手術費用。

在本研究程序化“七步法”達芬奇機器人遠端胃癌根治術中，第二步至第五步均由第二助手開始，而第二助手一般由低年資主治醫師或住院醫師擔任，其腔鏡基礎較差，存在配合欠佳的情況。為降低因第二助手的熟練程度對手術的影響，本中心要求第二助手在本院技能培訓基地進行腹腔鏡下基本操作的練習，要求達到可以獨立完成腹腔鏡下闌尾切除、腹腔鏡下膽囊切除，并且提前觀看視頻，熟悉手術步驟及進程。而第一助手由高年資主治醫師或低年資副主任醫師擔任，其具有熟練的腔鏡技術及手術技巧，能很好地配合術者手術，并指導第二助手。另外，第一助手均經過第二助手成長階段，所以本程序化方法能夠培養年輕醫師較早地熟悉達芬奇機器人手術系統。

本研究程序化“七步法”達芬奇機器人遠端胃癌根治術存在以下要點和難點：1）懸吊肝臟時，右邊懸吊線穿過肝圓韌帶下方盡量靠近肝十二指腸韌帶，使肝十二指腸韌帶懸吊成直線，保持張力，利于12a、12p組淋巴結清掃（圖2A）。2）游離幽門下區域時，第二助手將胃垂直上提，使十二指腸呈垂直狀態，第一助手使用吸引器保持小流量吸引，利于保證術野清晰，并可下壓胰腺，利于暴露胃十二指腸動脈（圖2B）。3）清掃第8組和12組淋巴結時，第一助手使用吸引器保持小流量吸引，下壓胰腺及將肝固有動脈向右側推開，利于暴露肝總動脈及門靜脈，方便8組及12a、12p組淋巴結清掃（圖2C，2D）。4）胃空腸吻合時，如需做Braun吻合，近端空腸至少大于30 cm，如無需做Braun吻合，則至少大于20 cm。近端空腸過短會使Braun吻合口向上牽拉成角，引起吻合口梗阻。本程序化方法的難點主要為清掃8p組及12p組，因8p組位于肝總動脈后方，暴露困難，需要第一助手充分下壓胰腺及肝總動脈，并保證術野清晰。而清掃12p組時也需要第一助手將肝固有動脈向右側推開，使術者更清楚地辨認門靜脈，避免門靜脈損傷。另需注意胃左靜脈直接匯入門靜脈的情況，避免出血。

3.2 本程序化手術方法的經濟優勢

雖然達芬奇機器人在外科領域的使用越來越廣泛，但昂貴的費用在一定程度上阻礙了機器人手術的普及[16]。達芬奇機器人手術設計之初是主刀應該減少對助手的依賴，節約醫療資源[17]。但是對于一些發展中國家，如中國尤其是西北經濟發展落后的地區，達芬奇機器人這種先進的醫療設備十分稀缺，在“3＋2”模式中用助手代替1個機械臂不僅增加了整個手術的靈活性，而且減少了1個機械臂以及不斷切換器械而增加耗材所帶來的費用。Yim等[18]的研究同樣表明，在取得相同臨床療效的手術方式中，減少機器人臂的數量是減少手術費用的有效選擇。本中心前期的研究中[3]經典達芬奇手術組的手術費用較“3+2”模式組平均多6 512元人民幣，特別是在醫保管控嚴格的醫療環境下，本程序化方法通過減少手術耗材，縮短手術時間來降低手術費用，在一定程度上幫助患者減輕了經濟負擔，利于達芬奇機器人的開展。

本中心采用程序化方法行達芬奇機器人遠端胃癌根治術的患者中，無中轉開腹，術中未出現不能控制的出血。手術完全按程序化步驟進行，平均耗時顯著短于文獻報道數據[19]。術中出血量、淋巴結清掃數目、術后首次通氣時間以及術后住院時間與達芬奇經典模式相比無顯著差異[3]。圍手術期并發癥發生5例，其中腸梗阻2例，腹腔內出血1例，傷口感染1例以及胃排空延遲1例，均采用保守方法治愈。未出現吻合口狹窄及吻合口瘺。無其他并發癥，安全性高。

然而，本程序化方法仍存在一定的局限性。本程序化方法適用于達芬奇手術機器人Si系統，因本院暫時沒有達芬奇手術機器人Xi系統，本程序化方法未在Xi系統中實踐，無法確定在Xi系統中是否能完全復制，因此限制了本方法的大規模開展，但對Xi系統仍具有參考價值。本程序化方法中第二助手相對缺乏腹腔鏡手術經驗，因此本方法建議固定手術團隊，避免了更換助手對手術造成的影響。

綜上所述，本程序化方法安全可行，重復性好，手術時間相對較短，費用相對較低。程序化手術后，每個步驟有跡可循，對術者的腔鏡技術要求相對較低，可增加手術成功率。該程序化方法有利于新開展機器人手術的機構培養手術團隊、縮短學習曲線、降低手術難度，從而更好的服務于臨床教學工作。