經胸超聲心動圖對二尖瓣腱索斷裂的診斷價值

呂水萍，覃莉麗，王開權

恩施土家族苗族自治州中心醫院超聲影像二科，湖北 恩施 445000

二尖瓣腱索斷裂(mitral chordae tendinae rupture，MCTR)是臨床上較少見的一種心臟急重癥，它可引起急性嚴重的二尖瓣關閉不全，導致頑固性左心衰竭和急性肺水腫[1-2]，因此，及早確診對手術治療及預后具有重要意義。經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)作為心臟疾病的首選影像學檢查，具有方便、快捷、無創等優點，已成為診斷MCTR 最常用的檢查手段。本研究將TTE 檢查結果與術中所見進行對比分析，以探討TTE診斷MCTR的準確性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2021年10月在恩施土家族苗族自治州中心醫院經TTE 診斷為MCTR并接受手術治療的44例患者的臨床資料，包括性別、年齡、TTE特征、手術方式、病理結果等。

1.2 檢查方法 采用Philips EPIQ 7C (S5-1 探頭)超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz。患者取左側臥位，于胸骨旁左室長軸、二尖瓣水平短軸及心尖四腔心等切面進行探查，二維圖像觀察二尖瓣回聲、活動度、腱索斷裂部位、數量及長度等，并測量心腔大小，采用“M”型超聲、雙平面Simpson 法測量左室射血分數(LVEF)來評估左室收縮功能，測量二尖瓣口舒張期血流和二尖瓣環舒張期運動速度綜合評估左室舒張功能，彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察二尖瓣反流方向、范圍和程度，連續多普勒測量反流速度。根據二尖瓣腱索附著瓣葉的解剖位置將MCTR分為前葉、后葉和前后葉腱索斷裂，二維圖像觀察斷裂腱索隨心臟收縮、舒張呈“連枷樣”運動，收縮期甩入左房。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0 軟件進行數據統計分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般特征及手術方式比較 44 例患者的一般特征及手術方式見表1。39 例患者手術證實為MCTR，其中29 例無明確的心臟疾病病史，即特發性MCTR發病率為74.4%；10例有基礎性心臟病病史，包括冠心病6 例，感染性心內膜炎2例，左室心肌致密化不全及高血壓性心臟病各1例，即繼發性MCTR發病率為25.6%，特發性與繼發性MCTR發病率比較差異有統計學意義(χ2=9.23，P<0.05)。在29 例特發性MCTR 患者中，男性22例，女性7例，平均年齡(59±6.6)歲，后葉腱索斷裂較前葉多。

表1 44例患者的一般特征及手術方式(例)

2.2 MCTR的TTE特征

2.2.1 MCTR 二維及CDFI 表現 如圖1和圖2所示，在胸骨旁左室長軸及心尖四腔心切面上，可以觀察到二尖瓣前葉、后葉斷裂的腱索，隨心動周期于左房室間來回甩動，呈“連枷樣”運動。前葉腱索斷裂，CDFI表現在心尖四腔心切面上收縮期左房內見沿側壁走行的大量花色反流信號；后葉腱索斷裂，CDFI表現在心尖四腔心切面上收縮期左房內見沿房間隔走行的大量花色反流信號。

圖1 二尖瓣前葉腱索斷裂伴二尖瓣口大量偏心性反流信號

圖2 二尖瓣后葉腱索斷裂伴二尖瓣口大量偏心性反流信號

2.2.2 TTE 結果 44 例患者中，前葉腱索斷裂20例，后葉腱索斷裂24例(表1)，斷裂腱索的長度多數(72.7%)<1 cm，27.3%斷裂腱索長度≥1 cm，二者差異有統計學意義(χ2=5.77，P<0.05)。所有患者CDFI均表現二尖瓣關閉不全，其中41例伴有重度的二尖瓣關閉不全，3 例伴有中度二尖瓣關閉不全，同時97.7%有左房擴大，79.5%左室擴大。另外，大多數(93.2%)MCTR患者左室收縮功能正常，少數(6.8%)合并左室收縮功能減低，同時伴有左室舒張功能減低。

2.3 TTE 診斷MCTR 的準確性 TTE 診斷為MCTR的44例患者，經術中證實為MCTR 39例，另外5 例分別為二尖瓣脫垂3 例、風濕性二尖瓣重度關閉不全及主動脈瓣重度狹窄伴二尖瓣重度關閉不全各1例，TTE診斷符合率為88.6%，誤診率為11.4%。TTE診斷前葉腱索斷裂20例，經術中證實為前葉腱索斷裂15例、后葉腱索斷裂2例、二尖瓣脫垂2例及風濕性二尖瓣重度關閉不全1例，TTE診斷符合率為75%，誤診率為25%。TTE診斷后葉腱索斷裂24例，經術中證實為后葉腱索斷裂21 例，前后葉腱索斷裂、二尖瓣脫垂及主動脈瓣重度狹窄伴二尖瓣重度關閉不全各1 例，TTE診斷符合率為87.5%，誤診率為12.5%。手術證實后葉腱索斷裂較前葉多，但差異無統計學意義(χ2=1.68，P>0.05)。

2.4 手術方式 手術證實為MCTR 39 例，其中27例行二尖瓣置換術，包括機械瓣20例、生物瓣7例；12例行二尖瓣成形術，其中4例同時行人工腱索移植、3例同時行斷裂腱索修補。

2.5 病理學檢查 39例MCTR患者有30例行病理檢查，其中29 例(96.7%)主要表現為二尖瓣纖維組織增生，同時伴黏液樣變20例(69.0%)、玻璃樣變15例(51.7%)；另外1 例病理表現為二尖瓣瓣膜組織水腫伴玻璃樣變。

3 討論

MCTR導致重度的二尖瓣關閉不全首選外科手術治療，常用的手術方式有二尖瓣置換術和成形術[3]。術前明確腱索斷裂信息，對外科醫師決策手術方式具有重要的指導意義，而常規TTE在發現二尖瓣病變發揮著重要作用。研究報道MCTR 病因有特發性和繼發性兩大類，其中特發性最常見，它無明確病因引起，年齡、高血壓、冠心病是特發性MCTR的相對危險因素，左室后壁厚度增加是獨立的預測因子；繼發性MCTR相對少見，可發生于風心病、感染性心內膜炎、冠心病引起的缺血性病變等[4-5]。在本研究中，特發性MCTR老年男性患者占88.5%，且后葉腱索斷裂較前葉多，特發性MCTR 發病率為74.4%，繼發性MCTR 發病率為25.6%，兩者發病率比較差異有統計學意義(P<0.05)，結果與國內外報道一致[6-7]。隨著年齡增長，老年人心臟瓣膜易發生退行性病變，有研究關于二尖瓣退行性病變的腱索結構分析發現，退行性腱索的膠原和彈性蛋白的合成與沉積發生變化，出現膠原束解體和膠原纖維斷裂，腱索進行性結構破壞是腱索斷裂的原因[8]。研究發現二尖瓣后葉腱索斷裂更常見，分析可能與二尖瓣解剖特點有關，二尖瓣前葉瓣下腱索粗大堅韌，而后葉腱索細小，因此后葉所能承受張力及壓力負荷較小，且二尖瓣后葉腱索與血流方向垂直，這種與血流相反的位置是后葉腱索承受較大機械張力的原因，導致其變得薄弱，易發生斷裂[9]。本研究行病理檢查的MCTR 患者，69.0%表現為二尖瓣纖維組織增生伴黏液樣變，其次是伴玻璃樣變(51.7%)，這表明二尖瓣纖維彈性缺失、黏液樣變、玻璃樣變是MCTR主要病理改變。

TTE 作為診斷MCTR的首選影像學檢查，主要通過觀察二尖瓣形態、瓣膜啟閉及CDFI 特征來獲取診斷信息[10]。檢查時一旦發現偏心性反流信號，則提示存在MCTR 風險，這要求仔細觀察二尖瓣裝置，準確描述二尖瓣病變的形態、部位、程度和累及范圍。本研究結果發現TTE 診斷MCTR 符合率為88.6%，這說明TTE診斷MCTR 有較高的準確性，這與吳偉春等[11]研究結果一致。但需注意的是，TTE診斷MCTR 誤診率為11.4%，分析誤診的可能原因，一是二尖瓣瓣下腱索比較松軟冗長，擺動性較大時，易被誤診為斷裂腱索；二是二尖瓣脫垂可合并腱索斷裂，也可能存在腱索延長而被誤診[12]；另外，感染性心內膜炎患者，二尖瓣贅生物早期較小，與斷裂的腱索回聲相似，形似腱索斷裂。為了減少漏診誤診，由于二尖瓣環結構形似“馬鞍”狀，TTE檢查時必須通過多個二維平面結合彩色血流的起源和走向，并借助空間想象獲得二尖瓣及腱索的立體結構綜合分析。在本研究中，經手術證實后發現二尖瓣后葉腱索斷裂較前葉多，但差異無統計學意義(P>0.05)，此結果與羅曉亮等[6]的研究結果不一致，分析可能是本研究樣本量較少的緣故。本研究還發現斷裂腱索的長度多數(72.7%)<1 cm，并伴有二尖瓣重度關閉不全，這提示MCTR多數可能是細小的一級腱索斷裂，因為一級腱索附著于瓣葉邊緣，對瓣葉的對合起到至關重要的作用，當其發生斷裂時可導致明顯的二尖瓣關閉不全[13]。

盡管TTE診斷MCTR有較高的準確性，但由于受肺氣干擾、超聲束角度等因素限制，TTE 在發現微小腱索斷裂及判斷腱索擺動和精準分區仍有一定的局限性[14]。有研究表明，實時三維經胸超聲心動圖(RT-3D-TTE)不受二尖瓣環非平面特性的限制，可全面顯示瓣葉及腱索情況，較TTE 診斷MCTR 更為準確，但它的缺點是易受二維圖像等因素的影響[15]。經食管超聲心動圖(TEE)由于避開了肺和胸壁的感染，可清晰顯示二尖瓣結構，有助于明確診斷二尖瓣細小腱索斷裂，對MCTR 的診斷敏感度和準確性均高于TTE[16-17]，且在術中也有很好的應用價值[18]，但TEE 為有創檢查。

綜上所述，TTE 作為常規的心臟超聲檢查，具有方便、快捷、無創等優點，能較清楚顯示二尖瓣病變信息，對診斷MCTR 有較高的準確性，能為外科醫師擬定手術方案提供有力幫助，在臨床診斷中具有一定的推廣應用價值。但本研究表明TTE也存在一些不足，為更精準地描述二尖瓣腱索病變，可進一步行3D-TTE或侵入性的TEE檢查，作為補充診斷。

本研究尚存在一定的局限性，一是手術樣本量較小，且是基于醫院的回顧性研究；二是收集到的有限臨床數據未能分析特發性MCTR的相關危險因素，今后仍有待進一步擴大樣本量進行深入研究。