基于第三代雙源CT force自動管電壓的CCTA技術(shù)在冠心病診斷中的應(yīng)用

鄭穗敏，翁志蓬，歐建宏

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)中醫(yī)院)醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 佛山 528333

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是由冠狀動脈狹窄、阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧[1-2]，準確診斷冠心病對于控制其病情發(fā)展、改善患者預(yù)后都具有重要意義。冠狀動脈造影是目前臨床診斷冠心病的“金標準”，但冠狀動脈造影屬于有創(chuàng)檢查，難以適用生命體征不平穩(wěn)以及存在其他合并癥的患者，另外冠狀動脈造影的可重復(fù)性較差，費用較高，這也在一定程度上限制其應(yīng)用。有臨床研究指出，冠狀動脈成像(CCTA)技術(shù)不僅能夠清晰顯示冠狀動脈粥樣化病變，對于非粥樣硬化性冠狀動脈疾病也能準確診斷，而CCTA 檢查引起的較高輻射劑量也逐漸引起人們的關(guān)注[3-4]。隨著CT 技術(shù)的發(fā)展，CCTA 的應(yīng)用逐漸成熟，第三代雙源CT 能夠在自然呼吸下進行高質(zhì)量掃描，且不受心率因素的影響[5]，同時借助容積再現(xiàn)、多平面重組等后期處理技術(shù)能夠?qū)跔顒用}進行全方位、多角度分析。本研究探討了基于第三代雙源CT force自動管電壓的CCTA技術(shù)在冠心病診斷中的應(yīng)用效果，旨在為冠心病的臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年12月至2021年10月佛山市順德區(qū)中醫(yī)院收治的50例冠心病患者的臨床和影像資料。納入標準：(1)均經(jīng)冠狀動脈血管造影(CAG)檢查確診為冠心病患者，均符合WHO關(guān)于冠心病的相關(guān)診斷標準[6]；(2)無惡性腫瘤或其他血液系統(tǒng)疾病者；(3)無CTA檢查禁忌證。排除標準：(1)合并嚴重精神疾病，無法配合完成相關(guān)檢查者；(2)具有嚴重的心肝肺臟器疾病者；(3)硫酸氯吡格雷、阿司匹林等藥物過敏；(4)處于妊娠期、哺乳期者；(5)對含碘對比劑過敏；(6)臨床資料不全者。50 例患者中男性27例，女性23例；年齡21～75歲，平均(54.88±12.76)歲；體質(zhì)量指數(shù)14.7～36.33 kg/m2，平均(24.9±3.1) kg/m2；心率45～127 次/min，平均(75.91±12.81)次/min。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 CCTA檢查 所有患者均采用第3代雙源CT (SOMATOM Force；Siemens Healthcare，F(xiàn)orchheim，Germany)進行冠狀動脈CTA檢查。掃描體位為仰臥位，方向為先頭后足，掃描模式為DS-CoronaryCTA AdaptSeq 模式。在患者舌下噴0.5 mg 硝酸甘油后開始掃描，首先進行冠狀動脈鈣化積分掃描，掃描范圍從氣管分叉下方1 cm處至膈肌位置，之后經(jīng)肘靜脈穿刺并連接雙筒高壓注射器，注射非離子對比劑60 mL，注射速度為5 mL/s，隨后等待患者升主動脈根部為感興趣區(qū)域(ROI)，峰值時間延遲8 s后開始掃描，并注入生理鹽水40 mL，采用自動管電流管電壓，掃描參數(shù)設(shè)置為準直2×96層×0.6 mm，機架旋轉(zhuǎn)速度0.25 s/r。

1.2.2 圖像后處理 所有圖像均采用高級模擬迭代重建技術(shù)進行后期處理，重建層厚為0.75 mm，重建間隔0.4 mm，卷積核為B36f，圖像后期處理包括最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(CPR)等，篩選出最佳CT圖像進行血管評價。

1.2.3 圖像質(zhì)量評價 分別測量主動脈根部、左冠狀動脈前降支(近、中、遠端)、左冠狀動脈回旋支(近、遠端)及其鄰近組織CT 值、標準差。計算圖像的信噪比和對比噪聲比。由我院兩名年資10年以上的放射科醫(yī)師負責閱片，根據(jù)美國心臟病協(xié)會的標準，采用Like M 主觀評分法對圖像質(zhì)量進行評價。圖像清晰，血管壁光滑，圖像無中斷、偽影，計1 分；圖像模糊，血管壁粗糙，圖像未見錯層、偽影，計2 分；圖像清晰，但局部有錯層，計3 分；圖像模糊，偽影嚴重，有錯層、中斷，對診斷存在明顯影響，計4分。

1.2.4 冠脈狹窄分析 對冠脈狹窄處直徑以及狹窄部位近心節(jié)段的正常血管直徑進行測量，據(jù)此對冠脈狹窄程度進行計算，根據(jù)2011年《心臟冠狀動脈多排CT 臨床應(yīng)用專家共識》對冠脈狹窄程度進行分級：0～25%為無狹窄或管腔不規(guī)則；26%～50%為輕度狹窄；50%～74%為中度狹窄；75%為重度狹窄；100%狹窄為閉塞。以冠狀動脈造影結(jié)果為金標準，計算CCTA診斷中度及以上狹窄冠脈節(jié)段的診斷價值[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值±標準差(±s)形式表示，計數(shù)資料以率(%)表示；采用Cohen's kappa 分析法對CCTA 與CAG的圖像質(zhì)量、評價冠狀動脈狹窄分級結(jié)果進行一致性檢驗，對Kappa值進行u檢驗；繪制CCTA在診斷冠脈狹窄上的受試者工作特征曲線(ROC)，計算曲線下面積(AUC)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈圖像質(zhì)量評分結(jié)果 對50 例患者的1 033段冠狀動脈進行評價。右冠狀動脈圖像質(zhì)量1分者占99.1%，2 分者占0.40%，3 分者占0.30%，不可診斷的血管節(jié)段為0。左冠狀動脈主干及前降支圖像質(zhì)量1分者占99.5%、2 分者占0.25%、3分者占0.25%，不可診斷的血管節(jié)段為0。回旋支圖像質(zhì)量1 分者占98.3%、2分者占1.05%、3分者占0.54%，不可診斷的血管節(jié)段為3 段，中間支圖像質(zhì)量均良好。典型病例的影像學(xué)結(jié)果見圖1、圖2。

圖1 男性，56歲，左前降支狹窄

圖2 女性，61歲，右冠狀動脈近、中段明顯狹窄

2.2 CCTA 的診斷效能 CCTA檢查顯示冠脈狹窄308 段，CAG 顯示冠脈狹窄305 段。CCTA 與CAG在顯示冠狀動脈狹窄分級一致性檢驗Kappa 值為0.941，對Kappa 值進行u 檢驗，P<0.05，兩者分級高度一致；此外CCTA 在診斷冠狀動脈狹窄上的AUC 為0.980(95%CI：0.968～0.991)，CCTA在診斷冠狀動脈狹窄分級上價值較高，見表1、圖3。

表1 基于第三代雙源CT force自動管電壓CCTA的診斷效能(%)

圖3 CCTA在診斷冠狀動脈狹窄上的ROC曲線

3 討論

相關(guān)研究表明，冠心病的發(fā)病率以及死亡率逐年增加[7-8]，對患者的生命安全造成嚴重威脅。隨著CT技術(shù)的不斷成熟，冠心病的檢查手段也不斷改進。選擇性冠狀動脈造影術(shù)自1959年開始逐步應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已成為臨床診斷冠心病一種較為常用且準確率較高的手段，并公認為是診斷冠心病的“金標準”。

冠狀動脈造影術(shù)以X 射線透過衰減為成像原理，進而對觀察冠狀動脈血流以及管腔情況，CCTA則以軟件重建冠脈靜態(tài)圖像對冠狀動脈血管進行評價[9-10]。基于獨特的技術(shù)構(gòu)造，CCTA的掃描速度和圖像處理速度更加快速，輻射劑量也隨之降低，雙能量技術(shù)的應(yīng)用能夠清晰顯示不同組織成分。第三代雙源CT突破了多項傳統(tǒng)多排螺旋CT 的檢查局限，能夠通過后期容積再現(xiàn)技術(shù)、多平面重組等手段全方位多角度分析血管[11]。

本研究采用第三代雙源CT force自動管電壓CCTA診斷冠狀動脈狹窄，50 例患者共1 021 段冠狀動脈接受評價，右冠狀動脈圖像質(zhì)量1 分的占99.1%、2 分的占0.40%、3 分的占0.30%，不可診斷的血管節(jié)段為0。左冠狀動脈主干及前降支圖像質(zhì)量1分占99.5%、2分的占0.25%、3分的占0.25%，不可診斷的血管節(jié)段為0。回旋支圖像質(zhì)量1分占98.3%、2分的占1.05%、3分的占0.54%，不可診斷的血管節(jié)段為3段，中間支圖像質(zhì)量均良好。提示圖像質(zhì)量可能與心率有關(guān)，患者心率因緊張等因素而升高造成圖像質(zhì)量欠佳；回旋支的圖像質(zhì)量整體交叉，且出現(xiàn)3段不可診斷的血管節(jié)段，分析其原因主要在于其位置位于房室內(nèi)，在不同心房的收縮作用下，造成圖像產(chǎn)生較大階梯型偽影[12-13]。

本研究中，50 例患者行CAG 檢查，顯示冠狀動脈節(jié)段1 021 段，CCTA 檢查顯示冠狀動脈狹窄病變308 段，CAG 顯示冠脈狹窄病變305 段。一致性檢驗結(jié)果顯示，CCTA與CAG在顯示冠狀動脈狹窄分級的Kappa 值為0.941，說明兩者分級高度一致。CCTA 在診斷冠脈狹窄的AUC 為0.980(95%CI：0.968～0.991)。上述結(jié)果提示第三代雙源CT force自動管電壓CCTA作為一種無創(chuàng)的檢查手段一定程度上能夠減少患者其他參數(shù)對診斷結(jié)果的影響，使醫(yī)師在最佳電壓值下，有效降低對比劑用量，增加血管與周圍組織結(jié)構(gòu)的對比度，從而獲得質(zhì)量更高的圖像，提高診斷準確率[14-15]。分析狹窄程度評估有誤的原因：可能與心肌橋壁冠狀動脈、冠脈支架置入術(shù)后等影響因素有關(guān)，因此對于可疑心肌橋時，可通過多期相重建對血管各時期的形態(tài)進行觀察；對于術(shù)后患者應(yīng)調(diào)整卷積核及層厚以減少偽影[16]。本研究結(jié)果存在不足，樣本量不夠且差別較大，未能對相關(guān)影響以及危險因素進行分析，未能對患者進行長期跟蹤隨訪，在今后工作中需對這些不足之處進行相應(yīng)深入的研究。

綜上所述，第三代雙源CT force 自動管電壓CCTA 技術(shù)對診斷冠狀動脈病變有很高的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值，對冠脈管腔狹窄程度的評估也很準確。