特發性膜性腎病患者超敏C反應蛋白與血清前白蛋白的相關性

王曉玉，胡豪飛，覃文先，畢慧欣

1.桂林醫學院研究生院，廣西 桂林 541001；2.河池市人民醫院腎內科，廣西 河池 547000；3.深圳市第二人民醫院腎內科，廣東 深圳 518037；4.桂林醫學院附屬醫院腎內科，廣西 桂林 541001

特發特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是一種抗體介導的自身免疫性腎小球疾病，見于大多數成人腎病綜合征患者[1]。膜性腎病常伴有嚴重的低蛋白血癥、營養不良等并發癥，并且合并營養不良的患者，疾病預后及藥物治療效果差[2]。目前針對營養不良誘發的相關疾病及并發癥也越來越突出，它已成為IMN患者特殊致病菌感染的重要原因之一[3]。血清前白蛋白(prealburnin，PALB)是監測患者營養狀況的有效指標。文獻報道PALB水平變化比ALB變化更早，前者變化10%，ALB會向相同趨勢改變1.2 g/L，而PALB半衰期短，更能反應患者當時的營養狀況，且不受既往營養狀況的影響[4]。炎癥反應在營養不良中起著重要作用[5]，超敏C 反應蛋白(C reactive protein，CRP)是急性炎癥反應的一種應激性蛋白，可作為經典的炎癥性標志物進而反映局部或全身的炎癥，超敏CRP 水平的升高往往提示炎癥活動[6]。有研究報道，超敏CRP 可促進高血壓及腎損害的發生發展[7]。然而，目前關于IMN患者超敏CRP與PALB關系的研究尚少。本研究通過單中心橫斷面研究的方法研究IMN患者超敏CRP對PALB的影響，為探索IMN患者營養不良的影響因素提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心橫斷面研究，連續納入2013年6月至2021年9月在河池市人民醫院住院經腎穿刺活檢確診為膜性腎病(membranous nephropathy，MN)患者共432例。納入標準：(1)腎穿刺活檢的病理組織改變符合膜性腎病診斷標準；(2)具有完備的一般資料及臨床、病理資料；(3)年齡≥14 歲；(4)首診及初治患者。排除標準：(1)年齡<14 歲；(2)繼發性MN，如系統性紅斑狼瘡、腫瘤、藥物、病毒性肝炎及其他感染等繼發性膜性腎病；(3)合并惡性腫瘤、嚴重臟器功能損傷、ANCA相關性血管炎、干燥綜合征、肝硬化等；(4)合并其他腎病，如肥胖相關腎病、糖尿病腎病者；(5)重復腎活檢者；(6)腎穿刺前曾使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療者；(7)嚴重營養不良、重癥感染者；(8)超敏CRP 及PALB 缺失者；(9)超敏CRP 異常值者(≤均值減三個標準偏差(SD)或≥均值加三個標準偏差)[8]。根據納入與排除標準，最終共納入286 例患者。本研究遵循赫爾辛基宣言并獲得河池市人民醫院醫學倫理委員會審查批準(倫理批號：2020號)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 臨床資料收集 收集所有符合入選標準患者的初次腎穿刺活檢時的臨床資料，包括患者性別、年齡、職業、病程、民族、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙及飲酒史、收縮壓、舒張壓、體質量指數(BMI)；血紅蛋白(HGB)、血尿酸(UA)、估算的腎小球濾過率(eGFR)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、白蛋白(ALB)、血白細胞(WBC)、淋巴細胞、中性粒細胞、24 h尿蛋白定量。

1.3 觀察指標與檢測(測量)方法 (1)超敏CRP：所有患者禁食至少12 h 后采集空腹靜脈血樣本并在自動分析儀(佳能TBA-FX8)上通過乳膠凝集比濁法測量超敏CRP，試劑盒購自上海執誠生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。(2)血清PALB：所有患者禁食至少12 h 后采集空腹靜脈血樣本并在自動分析儀(佳能TBA-FX8)上通過免疫比濁法測量PALB，試劑盒購自上海執誠生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。使用PALB三分位數(<218.2、218.2～279.7、≥279.7)將患者分為亞組，其中低PALB 組92 例，中PALB 組96 例，高PALB 組98 例。(3)腎小球濾過率(GFR)：使用基于血清肌酐的慢性腎臟病流行病學協作(CKD-EPI)方程進行估計[9]。(4)體質量：在不穿鞋子的輕薄衣服中測量，精確到0.1 kg；高度測量精確到0.1 cm；BMI 由體質量(kg)除以身高(m)的平方得出；采用電子血壓計測量血壓。(5)血尿樣本生化檢測：所有患者禁食至少12 h 后采集空腹靜脈血樣本并在自動分析儀(佳能TBA-FX8)上測量總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白；留取24 h尿，女性于月經干凈后留取，檢測24 h 尿蛋白量。(6)腎臟組織病理：本中心腎穿刺組織均行光鏡、免疫熒光和電鏡檢查，光鏡標本行HE、PAS、PASM、Masson染色，對有特殊成分造成腎臟損害的患者行特殊染色如剛果紅等；免疫熒光標本做IgG、IgA、IgM、C3、C1q、Fib、IgG1、IgG4、PLA2R 等9 種免疫熒光檢查；電鏡標本做甲苯胺藍染色劑超薄切片檢查。

1.4 統計學方法 采用R 軟件和SPSS17.0 進行統計學數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示，三組間比較采用單因素方差分析；不服從正態分布的計量資料以中位數[M(P25，P75)]表示，三組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；采用Spearmen 相關性分析超敏CRP與PALB之間的相關性；采用多因素線性回歸分析，調整混雜因素，探索IMN患者中超敏CRP 與PALB之間的關系。采用廣義相加模型(GAM)平滑曲線擬合用于分析超敏CRP與PALB之間的非線性關系。本研究對性別、年齡(<50歲，≥50歲)、民族、高血壓病史、BMI(<24 kg/m2、≥24 kg/m2)、血白細胞(中位數分組)、血紅蛋白(中位數分組)、血尿酸(<360 μmol/L、≥360 μmol/L)、甘油三酯(<1.7 mmol/L、≥1.7 mmol/L)進行分組，分析不同亞組間超敏CRP 與PALB 之間的關系，并對結果進行交互檢驗。均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的一般資料比較 與低PALB組比較，中PALB 組的男性患者比例偏高，同時HGB、ALB、血UA 水平均較高，而BMI、血WBC、中性粒細胞、超敏CRP 及24 h 尿蛋白定量水平偏低，差異均有統計學意義(P<0.05)；與低PALB 組比較，高PALB 組的男性患者比例更高，同時BMI、HGB、ALB、血UA、血WBC、中性粒細胞水平均較高，而超敏CRP、24 h尿蛋白定量水平更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。雖然高PALB 組的壯族人群比例較高，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 低、中、高PALB組患者人口學及臨床指標的差異性比較[±s，M(P25，P75)，例(%)]

表1 低、中、高PALB組患者人口學及臨床指標的差異性比較[±s，M(P25，P75)，例(%)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指標男性年齡(歲)病程(月)民族漢族壯族其他農民高血壓病史糖尿病吸煙飲酒收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)BMI(kg/m2)WBC(×109/L)中性粒細胞(×109/L)淋巴細胞(×109/L)HB(g/L)ALB(g/L)UA(μmol/L)eGFREPI[mL/(min·1.73 m2)]TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)CRP(mg/L)24 h尿蛋白定量(g)低PALB組(n=92)51(55.43)50.67±14.98 2.00(0.79，5.00)中PALB組(n=96)55(57.29)50.60±14.11 1.00(0.39～7.25)高PALB組(n=98)70(71.43)49.48±11.92 2.00(0.67～5.00)χ2/F/Z值6.229 6 0.231 0 2.363 2 5.424 5 P值0.044 0.794 0.731 0.246 16(17.39)61(66.30)15(16.30)73(79.35)33(35.87)7(7.61)23(25.27)21(22.83)144.42±23.04 87.45±12.60 22.71±3.62 7.36±2.01 4.62±1.62 1.93±0.75 121.01±21.07 21.87±4.69 371.98±120.77 92.37±29.31 8.80±2.80 1.83(1.40，2.79)1.64±0.43 5.57(4.28，7.13)1.85(0.50，4.92)5.18(3.41，8.37)16(16.67)65(67.71)15(15.62)81(84.38)25(26.04)11(11.46)22(22.92)15(15.62)142.34±24.16 85.81±13.72 22.53±3.08 7.04±1.58 4.38±1.50 1.90±0.60 125.34±20.01 24.15±4.72 406.36±112.24 92.91±28.60 8.50±2.47 1.66(1.31，2.73)1.77±0.55 5.32(4.23，6.61)1.35(0.30，2.82)4.25(2.68，6.73)14(14.29)77(78.57)7(7.14)71(72.45)34(34.69)9(9.18)24(24.49)23(23.47)144.08±23.20 87.96±14.17 23.72±3.47 7.95±2.52 5.16±2.23 2.04±0.78 133.92±19.52 27.64±5.32 460.49±133.74 91.17±28.27 8.38±2.43 2.05(1.44，3.22)1.77±0.62 5.24(3.98，6.03)0.70(0.20，1.50)3.93(2.85，6.41)4.147 6 2.515 5 0.825 9 0.147 9 2.222 2 0.214 8 0.661 8 3.378 4 4.7920 4.655 5 1.017 1 10.114 5 33.204 4 12.619 8 0.093 8 0.655 4 2.362 5 1.872 9 1.384 4 2.362 7 2.362 3 0.126 0.284 0.662 0.929 0.329 0.807 0.517 0.036 0.009 0.010 0.363 0.001 0.001 0.001 0.910 0.520 0.167 0.156 0.252 0.001 0.033

續表1

2.2 超敏CRP 與PALB 的相關性 經Spearmen相關性分析結果顯示，超敏CRP 與PALB 呈負相關(r=-0.275 1，P<0.05)，見圖1。

圖1 超敏CRP與PALB的相關性

2.3 超敏CRP 與PALB 的量化關系 本研究使用多因素線性回歸分析評估超敏CRP 與PALB 之間的量化關系。表2顯示了未調整混雜因素和調整混雜因素的模型。在調整性別、年齡、病程、民族、職業、糖尿病、收縮壓、舒張壓、BMI、中性粒細胞、淋巴細胞、HB、UA、eGFR、TC、TG、HDL、LDL、血磷、24 h 尿蛋白定量等混雜因素后，發現超敏CRP 和PALB 獨立關聯[β=-4.82，95%CI=(-6.79)～(-2.84)]，即超敏CRP 每增加1 mg/L，IMN 患者中的PALB 減少4.82 g/L。本研究進一步通過敏感性分析探索超敏CRP 與PALB 之間關系的穩定性，將超敏CRP 作為分類變量(三分位)納入回歸方程，在調整混雜因素后發現與低CRP 組比較，中CRP 組患者的PALB 減少了15.2 g/L，高CRP 組的PALB 減少了41.86 g/L，并且發現三分位之間的趨勢具有顯著性(P for trend<0.05)。

表2 不同模型超敏CRP與PALB的量化關系

2.4 超敏CRP 與PALB 的非線性關系 本研究中使用廣義相加模型(GAM)平滑曲線擬合來探索超敏CRP 與PALB 之間可能的曲線關系。結果發現，調整性別、年齡、病程、民族、職業、糖尿病、收縮壓、舒張壓、BMI、中性粒細胞、淋巴細胞、HB、UA、eGFR、TC、TG、HDL、LDL、血磷、24 h 尿蛋白定量后，超敏CRP 與PALB 之間的真實關系為曲線關系(圖2)。通過兩段線性回歸模型，本研究算出超敏CRP 的拐點為2.1(對數似然比檢驗P=0.044)。在拐點左側，本研究觀察到超敏CRP 與PALB 關聯程度較強，[β=-14.41，95%CI=(-24.35)～(-4.48)，P=0.004 8]。但在拐點的右側，它們的關聯強度相對較弱[β=-3.34，95%CI=(-5.81)～(-0.87)，P=0.008 6]，見表3。

表3 兩段線性回歸模型的結果

圖2 超敏CRP與PALB的非線性關系

2.5 不同分層患者超敏CRP與PALB的關系 本研究通過對性別、年齡、民族、高血壓病史、BMI、HGB、血UA、TG 分組，亞組分析超敏CRP 與PALB 之間的關系，以評估可能影響兩者關系的因素，同時觀察這些變量的影響大小趨勢(表4)。亞組分析結果提示在性別、年齡、民族、高血壓病史、BMI、HGB、血UA、TG 等亞組分析中顯示超敏CRP 與PALB 之間的關系穩定，超敏CRP 與PALB 之間的關系不受這些分層因素的影響(交互作用P>0.05)。

表4 不同分層患者超敏CRP與PALB的關系

3 討論

本研究結果表明，超敏CRP與PALB之間呈負相關并且兩者獨立關聯。此外，本研究還發現超敏CRP為2.1 mg/L時，其兩側超敏CRP與PALB關系的效應大小趨勢不一致，左側[β=-14.41，95%CI=(-24.35)～(-4.48)，P=0.004 8]，右側[β=-3.34，95%CI=(-5.81)～(-0.87)，P=0.008 6)。這一結果表明，超敏CRP與PALB之間呈曲線關系。亞組分析結果提示超敏CRP與PALB之間的關系在性別、年齡、民族、高血壓病史、BMI、HGB、血UA、TG等亞組中保持穩定(交互作用P>0.05)。

有研究表明，在維持性血液透析治療的患者中血清超敏CRP和PALB之間的關系呈負相關[5]，本研究通過Spearmen 相關性分析也發現IMN患者中超敏CRP與PALB 之間呈負相關關系，即隨著超敏CRP 水平的升高，PALB的水平隨之降低，本研究結果與既往結果相一致。同時本研究也通過多因素線性回歸分析發現兩者獨立關聯。因此，臨床上通過積極控制炎癥反應，降低超敏CRP 水平，進而可改善機體的營養狀態。本研究通過亞組分析發現性別、年齡、民族、高血壓病史、BMI、血WBC、HGB、血UA、TG等指標并不影響兩者之間的關系，說明超敏CRP 與PALB 之間的關系穩定，因此在臨床上超敏CRP在IMN患者中對營養不良的風險預測具有外推價值，并且超敏CRP升高可作為預測IMN患者中營養不良的重要標志。

有研究表明，當機體受到細菌感染時，超敏CRP水平與血WBC、中性粒細胞呈正相關關系[10]。本研究也發現超敏CRP 水平與血WBC、中性粒細胞呈正相關關系，但本研究單因素線性回歸分析發現血WBC、中性粒細胞水平隨著PALB 的增加而升高，而超敏CRP 水平則隨著PALB 的增加而降低(P<0.05)。分析上述結果的可能原因為：血WBC 是人類非特異性免疫的重要組成部分，在機體免疫防御和抵抗病原菌侵襲過程中發揮重要作用[11]，而中性粒細胞(也稱為多形核細胞)是體內最常見的白細胞[12]。它們可以通過吞噬作用清除病原體；通過產生活性氧(ROS)和其他抗菌物質或通過形成中性粒細胞胞外陷阱(NETs)清除病原體[13]。此外，它們還通過分泌細胞因子和趨化因子[14]以及可能的抗原呈遞[15]在免疫反應的激活和調節中發揮作用。當機體感染時，超敏CRP 升高，此時炎癥可以通過以下途徑導致營養不良：(1)炎癥因子加速蛋白質分解，抑制蛋白質合成；(2)提高患者基礎代謝水平；(3)炎癥因子，如TNF-α可以直接抑制胃酸分泌，抑制腸蠕動，抑制中樞性神經食欲；(4)炎癥因子促進脂肪細胞合成瘦素，直接抑制下丘腦食欲[5]。機體為了控制炎癥，啟動免疫保護機制，使得血WBC和中性粒細胞升高，并通過上述吞噬作用、產生活性氧等途徑清除機體病原體，進而控制炎癥反應，使營養狀態改善，PALB水平隨之逐漸上升。另外，本研究通過廣義相加模型(GAM)平滑曲線擬合分析發現超敏CRP的拐點為2.1 mg/L。在拐點左側，超敏CRP與PALB 呈負相關[β=-14.41，95%CI=(-24.35)～(-4.48)，P=0.004 8]，在拐點的右側，它們的相關性減弱[β=-3.34，95%CI=(-5.81)～(-0.87)，P=0.008 6]，提示臨床上將超敏CRP控制在2.1 mg/L以下時，可有效降低營養不良的風險。在超敏CRP 低于2.1 mg/L時，機體無明顯感染，超敏CRP 水平升高導致血WBC 升高不明顯，此時血WBC 保護機體對抗炎癥反應的作用不顯著，因此，在缺乏血WBC保護的狀態下，PALB對超敏CRP水平的升高反應更敏感，提示在超敏CRP低于2.1 mg/L 時，超敏CRP 是反映機體營養狀態的重要標志物。當超敏CRP 高于2.1 mg/L 時，感染較為明顯，機體啟動免疫防御機制激發血WBC 等防御細胞升高，進而控制感染，減輕炎癥狀態，機體的營養狀態隨著炎癥控制得以改善。

本研究有一些優勢：(1)與之前的類似研究比較，本研究的樣本量相對較大，且本研究人群以壯族等少數民族為主；(2)因本研究為觀察性研究，使用嚴格的統計調整來最小化混雜因素對結果的干擾；(3)在分析超敏CRP 與PALB 之間的關系時，本研究將超敏CRP同時按連續變量和分類變量處理，可以減少數據分析中的偶然性，增強結果的穩健性；(4)通過廣義相加模型(GAM)平滑曲線擬合分析發現超敏CRP與PALB之間的真實關系為曲線關系；(5)在本研究中，亞組分析可以更好地利用數據，并在不同亞組中得出穩定的結論，同時通過交互檢驗發現潛在的修飾因子。但是本研究為單因素橫斷面研究，將來可以通過收集隨訪數據并采用重復測量的方法在動態中觀察超敏CRP 與PALB之間的關系。

總之，在IMN 患者中超敏CRP 與PALB 之間呈負相關關系，即PALB 下降與超敏CRP 的升高密切相關。當超敏CRP<2.1 mg/L，超敏CRP 的下降可改善IMN患者的營養狀態。