急性腦梗死患者合并睡眠障礙與認知功能及血壓變異性的關系

楊飛虎，任敏，李飛龍

1.延安大學咸陽醫院神經內科，陜西 咸陽 712000；2.寶雞市中心醫院神經內科，陜西 寶雞 721000

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是危害中老年人群生命健康的常見腦血管疾病，具有較高致殘率及致死率，改善ACI預后也是臨床待以解決的難題[1]。睡眠障礙是ACI 常見并發癥之一，可影響患者日常活動，阻礙身心健康恢復。有研究顯示，ACI后睡眠障礙發生率高達46%，積極防控已刻不容緩[2]。近年研究發現，睡眠障礙可導致記憶力減退、注意力不集中、執行功能障礙等認知功能受損[3]；且失眠等睡眠障礙者大腦神經調節功能失常，腎上腺活動增加，引起全身細小動脈痙攣，影響機體血壓調節[4]，故睡眠障礙可能與認知功能及血壓波動存在一定聯系。基于此，本研究分析ACI患者睡眠障礙與認知功能及血壓變異性(blood pressure variability,BPV)的關系，旨在為ACI疾病管理提供參考數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2019年12月延安大學咸陽醫院收治的124 例ACI患者的臨床資料。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]相關診斷標準且經影像學檢查確診；ACI 首次發作；發作前無認知障礙及睡眠障礙；意識清楚；病程＜2 周；受教育程度為小學及以上；臨床資料完整。排除標準：合并精神疾病、中樞神經感染后癡呆等腦器質性病變；精神疾病家族史；顱腦外傷史；視聽障礙；伴心、腎等重要器官功能衰竭。ACI 恢復期，患者肢體功能逐漸恢復，但部分患者主訴失眠、易醒等睡眠障礙表現，故于發病2 周時，采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[6]評估睡眠質量，量表包含19 個自評條目和5 個他評條目，其中第19 個自評條目和5個他評條目不參與計分，總分21分，得分越高，睡眠質量越差；根據結果分為PSQI≥7分組(睡眠障礙組，32 例)及PSQI＜7 分組(非睡眠障礙組，92 例)。兩組患者的性別、年齡、受教育程度、合并高血壓、糖尿病及吸煙史比例比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，±s]

組別例數男/女年齡(歲)受教育程度高血壓糖尿病吸煙史睡眠障礙組非睡眠障礙組χ2/t值P值32 92 17(53.13)/15(46.88)51(55.43)/41(44.57)0.051 0.821 62.59±9.36 61.25±9.81 0.673 0.502小學及初中12(37.50)21(22.83)高中及中專13(40.63)39(42.39)大專及以上7(21.87)32(34.78)3.196 0.202 18(56.25)47(51.09)0.254 0.614 9(28.13)23(25.00)0.121 0.728 11(34.38)27(29.35)0.282 0.595

1.2 觀察指標與評價方法 (1)認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)[7]、簡易精神狀態量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[8]評估，MoCA量表評估內容包括語言、抽象、定向、命名、注意、延遲記憶、視空間及執行能力等多個項目，總分30 分，得分26～30分為認知功能正常；MMSE 量表評估內容包括定向力、語言能力、注意力及計算力、回憶能力、記憶力，總分30 分，得分27～30 分為認知功能正常。(2)BPV：使用24 h 動態血壓監測儀(德國Rudolf Riester GmbH&Co.KG，型號：ri-cardio)評估，指導患者佩戴儀器24 h，儀器自動監測24 h 內所有的血壓波動情況，記錄24 h收縮壓變異系數(24 h systolic blood pressure coefficient of variation，24 hSBPCV)、24 h 舒張壓變異系數(24 h diastolic blood pressure coefficient of variation，24 hDBPCV)。

1.3 統計學方法 應用SPSS21.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；ACI 患者PSQI 評分與MoCA、MMSE 評分及24 hSBPCV、24 hDBPCV 的關系采用Pearson 相關性分析，MoCA、MMSE 評分、24 hSBPCV、24 hDBPCV 及其聯合檢測對ACI 患者合并睡眠障礙的診斷價值采用受試者工作曲線(ROC)評估，計算曲線下面積(AUC)，AUC值越高，診斷價值越高。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的認知功能和BPV 比較 睡眠障礙組患者的MoCA、MMSE 評分明顯低于非睡眠障礙組，而24 hSBPCV、24 hDBPCV 則明顯高于非睡眠障礙組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的認知功能和BPV比較(±s)

表2 兩組患者的認知功能和BPV比較(±s)

組別睡眠障礙組非睡眠障礙組t值P值例數32 92 MoCA(分)21.25±1.76 23.74±2.05 6.116 0.001 MMSE(分)23.56±1.66 25.45±1.82 5.141 0.001 24 hSBPCV(%)18.56±3.40 14.06±3.09 6.913 0.001 24 hDBPCV(%)13.26±2.21 10.17±1.98 7.375 0.001

2.2 ACI 患者睡眠障礙與認知功能、BPV 的關系 經Pearson 相關性分析結果顯示，ACI 患者的PSQI 評分與MoCA、MMSE 評分呈顯著負相關(r=-0.396、-0.377，P<0.05)，與24 hSBPCV、24 hDBPCV呈顯著正相關(r=0.419、0.442，P<0.05)。

2.3 認知功能、BPV參數及其聯合檢測對ACI患者合并睡眠障礙的診斷價值 經ROC 曲線分析結果顯示，MoCA、MMSE 評分、24 hSBPCV、24 hDBPCV均對ACI 患者合并睡眠障礙具有較高診斷價值(P<0.05)，其cut-off 值分別為22.50 分、24.50 分、16.13%、10.98%，且四項聯合檢測診斷價值最高(P<0.05)，見表3、圖1。

表3 認知功能、BPV參數及其聯合檢測對ACI患者合并睡眠障礙的診斷價值

圖1 MoCA、MMSE 評分、24 hSBPCV、24 hDBPCV 及其聯合檢測診斷ACI患者合并睡眠障礙的ROC曲線

3 討論

ACI的發病可破壞額葉底部、視交叉上核、藍斑等睡眠相關正常腦組織，影響睡眠-覺醒系統，睡眠結構紊亂，失眠、睡眠呼吸暫停也是ACI合并睡眠障礙常見表現[9]。研究發現，失眠者交感神經興奮，糖耐量下降，影響血壓及血糖調控[10]。睡眠呼吸暫停者夜間可出現反復低氧血癥及高碳酸血癥，激活化學感受器及交感神經，刺激兒茶酚胺釋放，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，引起水鈉潴留，加劇高血壓[11]。故ACI患者并發睡眠障礙時，血壓調控可能更為困難。對此，本研究結果顯示，睡眠障礙組24 hSBPCV、24 hDBPCV 則高于非睡眠障礙組，差異有統計學意義，提示合并睡眠障礙患者BPV 更高，血壓波動更大，與朱宇清等[12]研究結果一致。且ACI患者PSQI評分與24 hSBPCV、24 hDBPCV呈顯著正相關，也說明睡眠質量越差者，血壓波動幅度越大。考慮該結果與睡眠障礙嚴重者交感神經興奮過度，兒茶酚胺釋放紊亂越嚴重，導致血壓大幅波動有關[13]。本研究還發現，24 hSBPCV、24 hDBPCV 均對ACI 患者合并睡眠障礙具有較高診斷價值，提示ACI 患者BPV 較高時，合并睡眠障礙風險較高。另外，嚴重的血壓波動可加劇靶器官損傷，延緩病情轉歸，相應地也會導致患者精神應激和情緒變化，進而影響睡眠質量，睡眠質量與血壓波動兩者可能相互影響，形成惡性循環[14]。因此，在ACI 診療過程中，臨床應注意監測BPV，評估患者精神及情緒狀況，制定針對性干預措施，糾正睡眠、血壓之間的惡性循環，改善睡眠質量，控制血壓波動，促進病情轉歸。

另有研究顯示，高血壓、吸煙史等基礎疾病及既往史也是引起睡眠障礙的關鍵因素[15]。但本研究中，兩組合并高血壓、糖尿病及吸煙史比例比較差異均無統計學意義。考慮該結果與本研究納入樣本量有限，可能導致檢驗效能偏低有關。因此，高血壓、吸煙史等因素對ACI 患者睡眠障礙的影響還需后續大樣本量研究的進一步探討。

據文獻報道，睡眠障礙者由于夜間睡眠質量差，常伴白天嗜睡，而導致日常活動中注意力降低、執行功能下降，影響認知功能[16]。且睡眠呼吸暫停引起的低氧血癥也可刺激機體氧化應激反應增強，介導神經元凋亡，導致認知功能障礙[17]。因此，睡眠障礙也是影響ACI患者認知功能的重要因素。本研究中，睡眠障礙組MoCA、MMSE 評分均低于非睡眠障礙組，差異有統計學意義，ACI 患者PSQI 評分與MoCA、MMSE評分呈顯著負相關，說明睡眠障礙越嚴重者認知功能損傷越嚴重。曾婷等[18]也提出，乙酰膽堿可調節海馬體中神經元興奮性，參與學習、記憶及認知、注意力，而睡眠障礙患者可伴乙酰膽堿合成分泌異常，導致認知功能減退。因此，睡眠障礙可能通過多種途徑影響ACI患者認知功能。本研究中，MoCA、MMSE評分均對ACI 患者合并睡眠障礙具有較高診斷價值，提示存在更為嚴重認知功能障礙者，合并睡眠障礙風險較高。因此，臨床在發現ACI患者認知功能嚴重減退時應注意評估患者睡眠質量，及時糾正患者睡眠障礙，減少睡眠障礙引起的認知功能損傷。不僅如此，MoCA、MMSE評分及24 hSBPCV、24 hDBPCV聯合檢測診斷價值最高。這也表明，認知功能、BPV異常嚴重者合并睡眠障礙風險極高，臨床應予以積極監測及防控。

綜上所述，MoCA、MMSE 評分降低及24 hSBPCV、24 hDBPCV 升高嚴重的ACI 患者合并睡眠障礙風險極高，臨床應積極監測相關指標，積極提升睡眠質量，以改善ACI患者預后。