虛擬現實技術對產婦分娩影響的Meta分析

胡雙 陳美文 李夢娜 葉慧慧 葛莉娜

全球每年約有1.4億產婦分娩[1]，自然陰道分娩是大多數低危妊娠產婦最健康的選擇。據報道，產婦的分娩體驗與嬰兒出生后早期的情緒和行為有著密切聯系[2]，同時，分娩體驗也影響著產婦的身心健康[3]、母乳喂養(yǎng)信心[4]、再生育意愿[5]等。世界衛(wèi)生組織提出，助產士或產科醫(yī)生應提供有益的產時照護，滿足或超出產婦的待產心理預期，使其獲得積極的分娩體驗，從而改善母嬰的分娩結局[6]。虛擬現實（Virtual Reality，VR）利用計算機圖形、仿真以及顯示等技術，制造逼真的視、聽、觸覺一體化的虛擬環(huán)境，實現人與機器的實時交互，從而產生如同置身真實環(huán)境的感受和體驗[7]。在醫(yī)療保健實踐中，VR技術已被應用于心理治療[8]、外科手術[9]、康復訓練[10]，以及醫(yī)學教育[11]等領域，成為醫(yī)療行業(yè)數字革命中的新技術之一。近年來，音樂分娩、拉瑪澤呼吸、會陰熱敷等助產干預技術得到了臨床的廣泛應用，而沉浸式VR干預因頭戴式設備的快速發(fā)展、資源可及性高、價格適宜等優(yōu)勢[12]，在分娩期產婦中的應用也逐漸受到重視，為產婦分娩增添了愉悅體驗，提升了自然分娩信心。但因單一研究樣本量小，且尚缺乏相關循證證據支持，本文旨在通過Meta分析的方法系統評價國內外已發(fā)表的相關文獻，探索VR技術應用于分娩期產婦的干預效果，以期為臨床工作者和研究者提供產時照護相關的循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①隨機對照試驗；②受試者為足月擬自然分娩的低危妊娠婦女；③實驗組接受VR技術輔助待產或分娩，對照組接受常規(guī)待產分娩護理干預措施；④文獻的語言為中文或英文；⑤結局指標包括剖宮產率、焦慮得分、疼痛評分、第一、二、三產程用時；其中焦慮得分于分娩前或分娩后進行測量，評估工具為焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）或圍產期焦慮篩查量表（Perinatal Anxiety Screening Scale，PASS），疼痛于分娩時和宮口擴張不同階段測量，評估工具為疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）。排除標準：①重復文獻；②同一項研究的不同報道；③預實驗、個案報道；④無法獲取全文的文獻。

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞和自由詞相結合的方式，在維普網、中國知網、萬方、Sinomed、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EMBASE等數據庫中進行計算機檢索，同時檢索中國臨床試驗注冊中心、美國臨床試驗數據庫，以建庫至2021年9月11日為檢索時限。中文檢索詞為分娩、產婦、虛擬現實、虛擬實境；英文檢索詞為parturition、delivery、labor、childb*、puerpera、virtual reality、immersive multimedia、computer-simulated reality。同時，追蹤納入文章的參考文獻，以進行文獻補充。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名完成循證課程學習的研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核查，對有分歧處進行討論，無法達成一致的則與第3名研究者進行協商。資料提取的內容包括作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、干預措施、干預時間、結局指標等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

本研究采用Cochrane手冊5.1.0[13]推薦的隨機對照試驗偏倚風險評估工具，由2名經過文獻真實性評價培訓的研究者對納入的研究進行偏倚風險評價，交叉核查并協商解決分歧。若納入的研究完全符合偏倚評價的7個方面則文獻總體質量評價為A級，部分符合為B級，完全不符合為C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3進行統計分析，若計量資料使用相同測量工具則采用加權均數差（Mean Difference，MD）及95%置信區(qū)間（95%CI）為效應分析統計量，否則采用標準化均數差（Standard Mean Difference，SMD）及95%CI為效應分析統計量。計數資料采用危險比（Risk Ratio，RR）及95%CI為效應分析統計量。采用χ2檢驗進行異質性檢驗，若各研究間不存在統計學異質性（P＞0.1，I2＜50%）時，采用固定效應模型進行Meta分析，否則采用隨機效應模型進行Meta分析。對異質性進行亞組分析或敏感性分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究的基本情況

本研究共檢索出中英文相關文獻1 233篇，經逐層篩選，最終納入9項RCT[14-22]，篩選流程見圖2，納入的9篇文獻中有4篇中文文獻、5篇英文文獻，研究對象共853例，其中實驗組427例、對照組426例。納入文獻基本特征見表1。

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2.2 納入研究的質量評價

文獻質量評價結果顯示，1篇文獻質量為A級，8篇文獻質量為B級，見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 產婦焦慮的Meta分析結果

5項研究[14，16-17，19，22]將焦慮作為結局指標，共包含497例患者。3項研究[14，17，22]于分娩時測得焦慮得分，2項研究[16，19]于分娩后進行焦慮得分測量。各研究間存在顯著異質性（I2=89%，P＜0.001），采用隨機效應模型進行Meta分析，根據對焦慮測量的不同時間點進行亞組分析，各研究間不存在異質性。結果顯示，接受VR干預分娩的產婦焦慮得分低于傳統護理干預組，差異有統計學意義[SMD=-1.39，95%CI（-1.99，-0.78），P＜0.001）]，見圖3。

2.3.2 產婦疼痛的Meta分析結果

7項研究[14-17，19-20，22]比較了VR技術干預對產婦疼痛得分的影響，共包含605例患者。各研究間存在顯著異質性（I2=89%，P＜0.001），按宮口擴張程度進行亞組分析。宮口9～10 cm時疼痛間存在較高的異質性（I2=87%，P＜0.001），采用敏感性分析剔除Akin等[19]的研究后，異質性降低（I2=47%，P=0.17）；分娩時疼痛間存在顯著異質性（I2=90%，P＜0.001），剔除梁惠蘭等[15]的研究后，組內研究異質性降低（I2=70%，P＜0.001）。采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，實驗組疼痛得分更低[SMD=-0.78，95%CI（-1.08，-0.47），P＜0.001]。從亞組分析結果可知，實驗組在宮口9～10 cm時[SMD=-0.80，95%CI（-1.26，-0.34），P＜0.001]及分娩時疼痛[SMD=-0.99，95%CI（-1.35，-0.62），P＜0.001]得分更低，但現有證據顯示VR技術干預對宮口4～6 cm時疼痛影響無顯著性差異[SMD=-0.30，95%CI（-0.86，0.26），P=0.30]，尚不能認為VR技術干預能夠減輕產婦宮口擴張4～6 cm時的疼痛，見圖4。

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2.3.3 產程用時的Meta分析結果

4項研究[15，17-19]比較了VR技術干預對產婦產程用時的影響，共包含422例患者。因各研究間異質性顯著（I2=87%，P=0.02），按不同待產進程進行亞組分析。第一產程時間的研究間存在顯著異質性（I2=91%，P＜0.01），敏感性分析去除梁惠蘭等[15]的研究后，組內各研究間異質性降低（I2=81%，P=0.08）。采用隨機效應模型進行分析，Meta分析結果顯示，對于所有接受VR技術干預的產婦，其第一、二、三產程與傳統護理干預組相比，時間差異無統計學意義[SMD=-0.27，95%CI（-0.57，0.03），P=0.07]，尚不能認為VR技術干預能夠縮短產婦第一、二、三產程用時，見圖5。

2.3.4 產時剖宮產率的Meta分析結果

3項研究[15，17，21]將產時剖宮產率作為結局指標，共包含300例患者。各研究間異質性較低（I2=23%，P=0.27），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，與傳統護理干預相比，接受VR干預的產婦產時剖宮產率更低，差異具有統計學意義[RR=0.64，95%CI（0.47，0.88），P=0.005]，見圖6。

2.3.5 其他結局的Meta分析結果

研究報告，在待產和分娩的產婦中實施VR干預，可以提高其分娩控制感[14]以及分娩支持性護理感知得分[19]；2項研究[14-15]數據表明，接受VR干預的產婦抑郁得分低于常規(guī)護理組（P＜0.001）；3項研究[14，17-18]報告，接受VR干預的產婦對分娩的總體滿意度高于常規(guī)護理組（P＜0.05）；2項研究[17，21]報告了分娩期間其他疼痛干預的使用情況，但結果差異較大；從生理指標方面來看，1項研究[21]表明，與對照組的常規(guī)護理相比，VR干預可降低分娩婦女的心率（P=0.01），但對血壓無顯著影響（P=0.52）；2項研究[15，22]的數據表明VR組和常規(guī)護理組產婦的惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率無統計學差異（P＞0.05），但以上結局均因無足夠的數據，而放棄Meta分析。

3 討論

3.1 VR技術有助于改善產婦的不良情緒

本研究結果顯示，VR技術能夠改善產婦的焦慮情緒，與Li等[23]在其他人群中行VR干預的研究結果相似。減輕壓力理論提出，自然環(huán)境可以緩解壓力源給個體心理情緒帶來的負面影響[24]。本研究中實驗組的干預措施大多采用雪山、海底、森林等取材于現實世界的自然環(huán)境，又稱復愈性環(huán)境（restorative environment），環(huán)境心理學家提出，此類環(huán)境可在一定程度上補充、恢復或更新心理資源，且已被證實可以有效改善認知功能和焦慮狀態(tài)[23]。本研究中產婦在使用沉浸式VR系統與自然環(huán)境互動時，在一定程度上會體驗到愉悅體驗和治愈感，可能由此而產生復愈效果，改善了產婦的不良情緒。護理人員可將海景、山景、牧場等為特征的逃離性自然環(huán)境，以及以白云、日落、雪花等為特征的迷人性自然環(huán)境[24]導入VR設備資源庫供產婦使用，改善其不良情緒。

3.2 VR技術能夠減輕產婦分娩部分階段的疼痛感受

本研究結果顯示，VR技術能夠減輕產婦宮口9～10 cm時和分娩時疼痛，而對宮口4～6 cm時的疼痛影響無統計學差異。Hoffman等[25]使用功能性磁共振成像觀察到，在疼痛刺激時佩戴VR設備可顯著降低大腦中5個與疼痛相關區(qū)域的活動興奮性，由此而感到疼痛減輕。其機制可能與閘門控制理論[26]提出的脊髓后角所存在的一種競爭調節(jié)有關，沒有髓鞘的細直徑纖維傳遞傷害信號，另外一種有髓鞘的粗直徑纖維傳遞非傷害性信號，有髓鞘的傳遞速度快于無髓鞘傳遞。基于該理論，在一項動物實驗中發(fā)現觸覺靈敏度的增加可以抑制急性疼痛[27]，即如果非傷害性輸入超過傷害性輸入，則傷害性的痛覺通道可以部分或完全關閉，從而阻止疼痛信號向大腦傳輸。由此，建議護理人員嘗試使用沉浸式VR，從視覺上加強產婦的正常生理活動，競爭性地減輕分娩期的部分疼痛。目前，藥物性鎮(zhèn)痛帶來的產程延長、對盆底肌損害而造成的產后性功能障礙[28]等問題仍不容忽視，基于VR的鎮(zhèn)痛護理干預，有待成為非藥物性鎮(zhèn)痛的新嘗試。

3.3 VR技術對降低產時剖宮產率有積極作用

既往研究顯示，剖宮產與產后再入院率、計劃外急診次數、住院時間、住院費用顯著相關[29]。孕晚期焦慮的產婦更傾向于選擇剖宮產[30]，焦慮情緒可能與剖宮產率存在一定聯系?；仡櫛狙芯恐谢赩R分娩的產婦，焦慮得分低于對照組，同時該組產婦剖宮產率也更低，VR技術對降低剖宮產率有著積極作用。建議護士或助產士在產婦分娩期引入VR干預，提高產婦在分娩過程中的控制感和愉悅感，提升產婦自然分娩信心，降低產時剖宮產率。當前，VR作為產時護理的新嘗試，探究其與產時剖宮產率關系的研究還較少，仍有待未來觀察相關研究結果，進一步考察VR技術對產時剖宮產率的影響。

3.4 VR技術尚不能夠縮短產婦產程

本研究結果顯示，VR技術尚不能夠縮短產婦的第一、二、三產程用時。本研究中，此類基于復愈性環(huán)境的VR干預對縮短產程的干預效果有限，但也并未延長產程。既往研究報道產程的縮短與分娩體位或活動[31-32]、第一產程水中待產[33]、冷熱敷等干預相關。本研究中VR干預組均為基于視覺影音系統的沉浸式VR干預，缺乏體位的改變、也未提供改變待產周圍真實環(huán)境的措施，可能由此而并未對產程產生影響。但目前尚少見將VR運動游戲系統引入待產，能否在保證產婦安全的同時，通過該類別系統促進產程進展、改善分娩體驗還有待進一步研究。同時，本研究分析結果顯示產程用時這一結局即使經亞組分析之后仍存在顯著的異質性，有待后續(xù)研究進一步觀察結果可靠性。

3.5 局限性

本文僅納入9項RCT研究，尚未達到進行發(fā)表偏倚檢測的數量，后續(xù)仍需要持續(xù)關注VR技術在分娩期產婦中的應用進展，納入更多大樣本、高質量的RCT，審慎觀察文獻偏倚與結果可靠性。考慮到臨床異質性，本研究未納入VR在剖宮產產婦中應用的相關研究。經分析，本研究尚未找到產程用時異質性的來源，VR技術能否影響產程還需更多高質量、前瞻性研究進行驗證。同時，目前VR技術的最佳干預時長以及何時引入待產和分娩，使產婦受益最大化還未達成共識，如何通過VR技術縮短產程還有待進一步研究。

4 小結

本研究結果顯示VR在分娩期產婦中應用時，能改善焦慮情緒，減輕產婦減速期（宮口9～10 cm時）和分娩時的疼痛感受，有助于降低剖宮產率，但對縮短產程用時、緩解活躍期（宮口4～6 cm時）疼痛方面尚無確切的證據證明其效果?；赩R的待產和分娩護理是一種新的嘗試，為分娩期婦女增加了分娩愉悅體驗，提升了自然分娩信心，未來仍需要多中心、大樣本、高質量的RCT研究，為VR技術在分娩期產婦中的應用提供更多證據。