醫患共享決策模式在糖尿病患者中應用效果的Meta分析

詹煒麗 權明桃 陳芳

隨著人們生活習慣的改變及人口老齡化的發展，我國成人糖尿病的患病率不斷上升，已達11.2%，我國成為全球糖尿病患者人數最多的國家[1-2]。糖尿病難以治愈，一旦患病將終生攜帶，且隨著病情發展，糖尿病將引發一系列血管病變甚至是多器官功能衰竭，具有較高的病死率[3]，嚴重危害人的健康及生活質量，此外，還給社會帶來巨大經濟負擔。因此，積極控制糖尿病意義重大。2018年美國糖尿病協會(ADA）/歐洲糖尿病研究協會（EASD）發布的《2018年2型糖尿病高血糖管理共識》[4]指出，糖尿病管理應“以患者為中心，提高其自我護理參與度，尊重其偏好、需求和價值觀”，以此指導臨床決策，改善患者臨床結局。醫患共享決策（Shared Decision Making，SDM）是指醫護人員向患者解釋治療的選擇、益處及可能帶來的危害，患者在借助決策輔助工具（Decision Aids，DAs）的基礎上，與醫護人員共同制定雙方協商一致的決策[5-6]。SDM符合《2018年2型糖尿病高血糖管理共識》提出的糖尿病管理理念[7]。醫患共享決策自提出以來，在國外廣泛應用于糖尿病患者，國內亦有相關研究，但各研究結果不盡一致。因此，本研究對接受共享決策模式干預的糖尿病患者進行應用效果的Meta分析，旨在為更好地開展糖尿病患者SDM干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

文獻納入標準包括以下5點。①研究對象為年齡≥18歲且符合1型或2型糖尿病診斷標準的患者；患者意識清晰，無認知功能障礙。②研究類型為隨機對照試驗（RCT）。③干預措施：實驗組研究對象接受醫患共享決策模式干預，即使用決策輔助工具（網絡決策平臺、卡片、決策輔助手冊、圖片、流程圖、表格等），為患者提供可選擇的治療/護理方案并分析其利弊，引導患者思考并促進醫患溝通討論，鼓勵患者說出治療選擇意愿和偏好，評估其治療偏好，最后共同做出有利的治療/護理計劃。對照組的干預措施包括由醫務人員為患者提供糖尿病常規治療護理知識宣教、疾病相關知識口頭宣教，發放健康教育手冊及隨訪等服務。④結局指標：決策困境，采用決策困境量表(Decision Conflict Scale，DCS)評估；決策自我效能，采用決策自我效能量表（Decisional Self-Efficacy，DSE）評估；用藥依從性，根據患者自我報告前1周是否有漏服藥情況評定，分為“沒有”“1次”“超過2次”3個等級，用藥依從率為回答“沒有”的患者的占比；體質量指數（BMI）；糖化血紅蛋白值（HbA1c）；自我管理能力，采用不同漢化版本的糖尿病患者自我管理活動問卷（the Summary of Diabetes Selfcare Activities measure，SDSCA）評估。文獻應至少包含其中1項。⑤中文或英文文獻。

文獻排除標準：無法獲取全文的文獻；信息不足，數據不完整或者研究數據無法進行合并分析的文獻；重復發表的文獻；質量等級為C級的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、Pubmed、Embase、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據知識服務平臺和維普網等國內外數據庫近10年的文獻，檢索時間為2011年7月2日至2021年7月2日。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。以(“共享決策”OR“共同決策”OR “決策輔助”OR“決策工具”OR “決策支持”OR“決策輔導”）AND（“糖尿病”）為中文檢索策略；以(“Diabetes Mellitus” [Mesh]OR“diabet*” [Title/Abstract]OR“DM” [Title/Abstract]）AND(“Shared decision-making” [Title/Abstract] OR “Shared decision making” [Title/Abstract] OR“decision aids” [Title/Abstract]OR“decision tool” [Title/Abstract] OR“decision support”[Title/Abstract])等為英文檢索策略，以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。同時輔以文獻追溯的方法查找相關文獻，以保證查全。

1.3 文獻的提取與篩選

由2名經過培訓的研究員根據文獻納入和排除標準獨立篩選文獻、提取數據，并雙人核對，當意見出現分歧時，由第3名研究者參與討論并裁定。制定標準化文獻信息提取表格，提取的主要內容包括作者、發表時間、國家、樣本量、干預方式、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者獨立采用Cochrane協作網更新的5.1版評價手冊[8]中RCT評分標準來評價偏倚風險。主要評價內容包括：隨機分配、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源。若納入的研究完全滿足上述標準，表明發生偏倚的可能性最小，其質量等級為A級；如部分符合上述標準，則發生偏倚的風險為中度，其質量等級為B級；如完全不符合上述標準，則發生偏倚的風險高，其質量等級為C級[9]。

1.5 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（RR）及95%可信區間（95%CI）表示；對于連續性變量，各文獻對同一指標采用的測量方法及單位完全相同時，采用加權均數差（MD）和95%CI表示，若不完全相同，采用標準均數差（SMD）和95%CI表示。使用卡方檢驗判斷研究結果之間是否存在異質性。若各研究間具有同質性（P≥0.1，I2≤50%），則采用固定效應模型進行分析；若存在異質性（P＜0.1，I2＞50%），則分析異質性來源，進行亞組分析或敏感性分析；若不存在臨床異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析[10]。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及文獻納入情況

通過檢索各個數據庫共檢索到中英文文獻共761篇，通過篩選，最終納入文獻14篇，其中中文2篇、英文12篇，包括2 325例糖尿病患者。文獻篩選流程及結果見圖2，文獻基本特征見表1。

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2.2 文獻質量評價

所有文獻質量評價由2名研究者共同完成。采用Cochrane 5.1.0系統評價手冊評價。本研究最終納入14篇文獻，1篇[23]為A級，13篇[11-22，24]為B級，8篇文獻[11-13，15-16，19，23-24]具體描述了隨機方法，為計算機隨機產生數字、聚類隨機化分組和拋硬幣；8篇文獻[11-12，14，16，19，21，23-24]描述了分配隱藏方案；5篇文獻[12-14，20，23]描述了對干預者和患者實施雙盲法；4篇文獻[13-14，21，23]描述了對結果測量者實施盲法。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 決策困境

DCS主要用來評估患者對治療及護理方案決策時的不確定性，得分越高說明患者決策困境程度越高，DCS可以反映出患者決策的質量[25]。9項研究[11-13，15-18，20，23]均報告了2組患者的決策困境程度，各研究間存在異質性（P=0.001，I2=68%），采用敏感性分析發現，Bailey等[18]的研究對異質性影響較大，分析其原因可能是該文章中DCS評分數據是由隨訪時的評分減去基線評分得出的變化值，而其他8項研究中DCS評分數據均是隨訪時的評分。因此，對剩余8項研究[11-13，15-17，20，23]進行Meta分析，各研究間異質性較?。≒=0.24，I2=24%），采用固定效應模型分析，研究結果顯示，醫患共享決策模式干預能緩解糖尿病患者決策困境[SMD=-0.20，95%CI(-0.32，-0.09)，P=0.0007]，見圖3。

2.3.2 決策自我效能

3項研究[13，16，18]均采用DSE評估醫患共享決策模式干預對糖尿病患者決策自我效能的影響，研究間無異質性（P=0.43，I2=0），采用固定效應模型分析，研究結果顯示，使用醫患共享決策模式干預能提高糖尿病患者決策自我效能[MD=5.91，95%CI（2.76，9.06），P=0.0002]，見圖4。

2.3.3 用藥依從性

3項研究[14-15，17]根據患者自我報告前1周是否有漏服藥評估患者的用藥依從性，研究間無異質性（P=0.98，I2=0），采用固定效應模型分析，研究結果顯示，用醫患共享決策模式干預能提高糖尿病患者用藥依從性[RR=1.08，95%CI（1.01，1.16），P=0.03]，見圖5。

2.3.4 BMI

3項研究[17，19，22]報道了共享決策模式對糖尿病患者BMI值的影響，各研究間無異質性（P=0.52，I2=0），采用固定效應模型分析。研究結果顯示，共享決策模式干預能降低糖尿病患者的BMI值[MD=-0.76，95%CI（-1.34，-0.19），P=0.01]，見圖6。

2.3.5 HbA1c

8項研究[11，13-14，17，19，21-22，24]報道了醫患共享決策模式干預對糖尿病患者HbA1c值的影響，結果顯示，各研究間存在異質性（P=0.02，I2=57%），故采用隨機效應模型。根據各研究的不同隨訪時間（3個月、6個月、24個月）作亞組分析。隨訪3個月的效果：納入3項研究，結果顯示，實驗組患者HbA1c下降程度明顯優于對照組[MD=-0.42，95%CI (-0.68，-0.16)，P=0.001]。隨訪6個月的效果：納入4項研究，結果顯示，實驗組與對照組患者HbA1c下降程度比較，差異無統計學意義[MD=0.07，95%CI（-0.05，0.19），P=0.23]。隨訪24個月的效果：納入2項研究，結果顯示，實驗組與對照組患者HbA1c下降程度比較，差異無統計學意義[MD=-0.12，95%CI（-0.33，0.09），P=0.27]，見圖7。

3 討論

3.1 醫患共享決策模式在糖尿病患者中的應用特點

醫患共享決策模式在糖尿病患者中的應用特點為：①至少需要醫護人員和患者參與其中；②雙方共享信息，醫護人員要幫助患者了解糖尿病相關知識，探討治療選擇方案，并說明每一種選擇的利弊，例如降糖藥物的選擇、是否開始胰島素治療等，鼓勵患者講出其治療偏好和疑慮；③雙方就患者目前優先的治療方案達成共識；④雙方就實施的治療方案達成協議。醫患共享決策模式強調醫患雙方要共同做出改變現狀的臨床決策，倡導讓患者積極主動參與臨床決策的過程，在此過程中，醫護人員需要最大化地將各種治療方案對治療效果的影響告知患者，給予患者精神和情感支持，耐心引導患者參與決策的過程，不能過度干預患者的選擇，患者需要根據自己的價值偏好作出決策，患者與醫生、護士是一種平等的關系，要共同為決策結果負責。

3.2 不同決策輔助工具的特點

醫患共享決策模式干預在糖尿病的治療、護理中有重要作用，而決策輔助工具則是促進醫患共享決策的重要手段。本研究納入文獻中使用的決策輔助工具主要包括網絡決策平臺及決策輔助工具的紙質資料（卡片、決策輔助手冊、圖片、流程圖、表格等）。決策輔助工具的類型雖有不同，但作用是一致的，都促進了醫患共享決策的實施。隨著移動云端和大數據時代的到來，網絡決策平臺是目前開發應用較多的決策輔助工具，可將文本、圖像、音頻和視頻等數字媒體，社交網絡工具，動畫組合，具備可交互和個性化的功能。患者不僅可以通過此平臺隨時查閱最新的糖尿病相關知識，還能實時記錄其生命體征、檢驗結果，選擇量表進行風險測評。此外，醫務人員也可借助此平臺對患者進行實時評估及遠程監控管理，最大化地進行信息共享，具有自由、便捷、傳播性強等優勢，以便醫患間開展共享決策。紙質資料的決策輔助工具也有其獨特的優勢，可簡單明了地呈現相關治療選擇信息，促進醫患之間直接、雙向的信息交流，增加互動，具有簡便、成本低、易獲取等優勢，老年患者更傾向于接受。醫護人員可根據患者的喜好及文化程度選擇合適的決策輔助工具。

3.3 醫患共享決策模式在糖尿病患者中的干預效果分析

3.3.1 醫患共享決策模式干預有利于緩解糖尿病患者的決策困境及提高其決策自我效能水平

北美護理診斷協會將決策困境定義為：在行動的選擇涉及風險、損失、遺憾或對個人生命價值的挑戰時，采取哪種行動方針的不確定性[26]。DSE是評估受試者自信或對自己決策能力的信心的量表[27]?；颊咦鞒鰶Q策的動機取決于自我效能感和對決策個人相關性的感知，Strough等[28]的研究表明，提高自我效能感是醫療決策干預的關鍵因素。本次Meta分析結果發現，醫患共享決策模式干預能緩解糖尿病患者的決策困境和提高其決策自我效能。其原因可能與醫患共享決策模式實施的步驟有關：醫護人員首先幫助患者認識到需要做出的決策，幫助患者了解糖尿病相關知識，探討其并發癥；然后與患者交流說明每一種決策的利弊，幫助患者了解藥物的不良反應；了解患者的個人價值偏好和關注點，確定血糖控制范圍；最后根據患者的個人偏好制定決策并達成協議，形成一致的治療方案和護理計劃[29]。此過程有利于促進醫患間的溝通和交流，醫護人員能及時識別患者的決策困境和壓力變化情況，從而緩解患者的矛盾心理，解決其決策困境的情景，提高其決策自我效能[5，30]。此外，決策輔助工具的使用也能以清晰、易理解和平衡的方式顯示每個備選方案的優點、缺點和不確定性，可以幫助非專業人士與醫護人員一同決策。相較于常規的健康教育材料，決策輔助工具提供了詳細、具體且個性化的選項及其相對應的結果，有效幫助患者厘清了自己所關心的疾病相關知識，使患者清楚了解到自己的各種治療選擇的風險及利弊，以去除不確定感，提高了患者的決策自我效能。

3.3.2 醫患共享決策模式對糖尿病患者自我管理行為的影響

糖尿病患者自我管理行為主要體現在用藥依從性、血糖監測、健康飲食、鍛煉等方面。藥物治療是糖尿病患者控制血糖及延緩并發癥的關鍵[31]。本次Meta分析結果顯示，醫患共享決策模式干預能提高患者用藥依從性。該模式的實施特點促進了信息披露以減少醫患間藥物相關信息的不對稱，提高了患者對藥物相關知識的了解程度，使患者意識到藥物治療的重要性；此外，醫患共享決策模式讓患者積極參與到自身疾病的治療、護理決策中，增強了患者的自主權，激發了患者行為轉變的主動性、積極性，進而用藥依從性也得到了提高。納入的研究中有2項研究[22，24]評估了患者的自我管理能力，由于評估工具不同，未對其進行Meta分析。2項研究結果均表示醫患共享決策模式干預有利于改善糖尿病患者在健康飲食、規律鍛煉、血糖監測方面的自我管理能力，不過該結果還需要進一步通過大樣本研究證實。

3.3.3 醫患共享決策模式有利于降低糖尿病患者的BMI值

體質量的管理是糖尿病管理的策略之一，有研究表明，體質量超標會導致中心型肥胖發生率的增加，進而導致心臟代謝疾病風險增加[32]。降低BMI值可以間接降低糖尿病并發癥的發生風險。本次Meta分析結果顯示，醫患共享決策模式能有效降低糖尿病患者BMI值，這也從側面反映出醫患共享決策模式的實施有利于糖尿病患者飲食和生活習慣的轉變，使患者做到了合理飲食與科學運動鍛煉。

3.3.4 醫患共享決策模式干預有利于在短期內降低糖尿病患者HbA1c值

HbA1c是評估糖尿病患者血糖控制的金標準，被視為反映長期血糖控制水平的主要指標[33]。本次Meta分析結果顯示，醫患共享決策模式干預在短期（3個月）內可以有效降低糖尿病患者HbA1c水平，但長期（6、24個月）的效果并不明顯。其原因首先可能是糖尿病患者教育的正向效果隨時間發展逐漸減弱[34]；其次，HbA1c水平是受多種因素影響的，除飲食、運動外，還包括基因、家族史、環境、患者疾病嚴重程度等難以控制的因素。這需要進一步完善其干預程序，在隨訪時了解患者疾病的轉歸及血糖控制情況，發現有變化時，及時分析原因并給予有針對性的干預措施，必要時再次實施醫患共享決策模式干預，以鞏固其效果，不過長期的干預頻率有待進一步研究。

3.4 研究局限性

本研究存在以下局限性。第一，本研究納入的文獻來自多個國家和地區，患者人種、身體素質和疾病特點等存在差異，且各文獻中決策輔助工具類型、結局指標測量時間以及對照組的干預措施上并不完全一致，這些可能都是導致臨床異質性的原因。第二，納入文獻的研究指標存在一些差異，同類指標所運用的評價工具各異，所以一些指標無法進行Meta分析。第三，由于納入的文獻中決策輔助工具類型多樣，本研究未對其各自的效果展開Meta分析，建議未來可針對不同的決策輔助工具展開研究，以探討其效果。

4 小結與展望

本次研究結果顯示，醫患共享決策模式干預能緩解糖尿病患者的決策困境，提高其決策自我效能和用藥依從性，降低其BMI值，并在短期內降低其HbA1c水平，但在糖尿病患者自我管理行為方面的效果仍有不確定性，還需要更多的研究進一步驗證。此外，質性研究對護理研究有非常重要的意義，可收集描述性數據，整理出重要信息。未來的研究中可了解糖尿病患者在進行醫患共享決策模式干預時的主觀感受，為其在糖尿病領域的推廣提供更多依據。