冠心病心絞痛患者恐動癥的危險因素分析

宋曉梅 馬素慧 安利杰 朱亞飛 彭艷婷 李淑杏

恐動癥是指因受到疼痛性傷害而導致的對身體活動過度、非理性的恐懼[1]。冠心病心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇而暫時缺血、缺氧所引起的，常在活動后發作，主要表現為胸骨后陣發性疼痛[2]，可引起心功能下降，運動能力降低，使冠心病患者有發生恐動癥的風險。國外研究顯示，20.0%的冠心病患者存在不同程度的恐動癥[3]，在心絞痛患者中恐動癥發生率高達40%[4]。恐動癥可作為獨立因素直接影響冠心病患者的心臟康復，不僅會導致心動過速、直立性低血壓等，甚至還會引起患者的焦慮、抑郁等負性情緒，對患者產生極大危害[5]。目前國內較少有研究關注冠心病心絞痛患者恐動癥的狀況，尚少見對冠心病心絞痛患者恐動癥危險因素的研究。因此，本研究采用病例對照研究的方法，從冠心病心絞痛患者恐動癥的疾病因素、心理因素等方面探討其危險因素，旨在為冠心病心絞痛患者的康復干預和健康教育提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇于2020年9月至2021年4月之間在河北省唐山市某三級甲等醫院心內科住院治療的冠心病心絞痛患者。納入標準：①符合《內科學》[6]中冠心病心絞痛的相關診斷標準，伴有不同程度的胸痛、胸悶，并結合心電圖、影像學等被確診；②年齡≥18周歲；③心絞痛程度分級≤Ⅲ級（依據加拿大心血管學會心絞痛程度分級標準）；④心功能分級≤Ⅲ級（依據紐約心臟病學會心功能分級標準）；⑤意識清晰且有正常的讀寫能力；⑥知情同意。排除標準：①合并其他疾病或意外傷害引起的疼痛；②合并心、腦、腎等嚴重損傷；③存在肢體運動功能障礙。采用心臟病患者運動恐懼量表進行分組評定，得分＞37分者為病例組，≤37分者為對照組。應用PASS軟件估算非配比設計，經預調查得出，α=0.05，β=0.10，p0=0.40，OR=2.26，選擇雙側檢驗，每組人數為130例，本研究實際進入病例組141例，對照組158例。本研究通過華北理工大學醫學倫理委員會審批，審批號：2021061。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表

一般資料調查表由研究者自行設計，包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、居住地、心絞痛發作頻率、發作時胸悶或氣短等信息。

1.2.1.2 心臟病患者運動恐懼量表（Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK Heart）

TSK Heart用于篩查患者恐動癥的狀況，該量表最早由Back等[7]于2012年編制而成，2019年雷夢杰等[8]進行了漢化，用于評價心臟病患者的運動恐懼情況。該量表包括危險感知（4個條目）、運動恐懼（4個條目）、運動回避（5個條目）、功能紊亂（4個條目）4個維度，共17個條目。采用Likert 4級評分，1分代表非常不同意，2分代表不同意，3分代表同意，4分代表非常同意。總分在17～68分之間。TSK Heart總分＞37分即為恐動癥。該量表的Cronbach’sα系數為0.859，信度較好。

1.2.1.3 多維疲勞量表（Multidimensional Fatigue Inventory-20，MFI-20）

MFI-20由Smets等[9]于1996年編制，2012年韓秋鳳等[10]對其進行漢化并在癌癥患者中驗證了適用性，現被廣泛用于心臟病患者疲勞狀況的測量。該量表包括20個條目，4個維度，即體力疲乏（10個條目）、腦力疲乏（4個條目）、動力下降（3個條目）、活動減少（3個條目）。所有條目均采用Likert 5級評分法，1分代表完全不符合，2分代表有點符合，3分代表介于中間，4分代表比較符合，5分代表完全符合。該量表總分為20～100分，總分在20～39分之間為輕度疲勞，在40～59分之間為中度疲勞，在60～79分之間為重度疲勞，在80～100分之間為極重度疲勞。該量表的Cronbach’sα系數為0.867，信度較好。

1.2.1.4 運動益處/障礙量表（Exercise Benefits and Barriers Scale，EBBS）

EBBS由Sechrist等[11]于1987年編制，2011年郭新艷等[12]進行了漢化，量表分為2個子量表，即運動益處感知量表和運動障礙感知量表，兩個子量表可以單獨使用，現已廣泛用于冠心病等慢性病人群。本研究采用了EBBS的子量表——運動益處感知量表來評估患者對運動鍛煉益處的感知情況。該子量表共29個條目，5個維度，即生命促進、身體機能、心理觀念、社會交往和預防保健。各個條目均采用Likert 4級評分，1分表示非常不認同，2分表示不認同，3分表示認同，4分表示非常認同。量表總分范圍為29～116分，總分＞44分為高運動益處認知水平。該量表的Cronbach’sα系數為0.970，信度較好。

1.2.1.5 自我感受負擔量表（Self-Perceived Burden Scale，SPBS）

SPBS是由Cousineau等[13]于2003年編制的，2010年武燕燕等[14]進行漢化，現被廣泛用于冠心病患者自我感受負擔程度的評價。該量表包括身體負擔（5個條目）、情感負擔（4個條目）、經濟負擔（1個條目）3個維度，共10個條目。采用Likert 5級評分法，1分表示從不，5分表示總是。總分為10～50分，總分＜20分為無明顯負擔，在20～29分之間為輕度負擔，在30～39分之間為中等負擔，≥40分為重度負擔。該量表的Cronbach’sα系數為0.910，信度較好。

1.2.2 調查方法

研究對象住院3天后，病情穩定，無特殊檢查和治療，方可進行測評分組。本研究采用現場一對一問卷調查的方式，調查前使用統一的指導語向患者解釋調查的目的和意義，取得患者及其家屬的同意后發放問卷，調查過程中患者對問卷的語句不理解時，由調查員采用統一的解釋詞進行說明。對于年齡較大或教育水平有限的患者，由調查員逐一讀出問題，并采用中性詞進行解釋。問卷填寫完畢立即收回，發現錯項及漏填及時與患者核實并補充。共發放問卷305份，回收有效問卷299份（其中病例組141份，對照組158份），有效回收率為98.0%。

1.2.3 統計學方法

將所有數據錄入Excel數據庫，使用SPSS 22.0軟件進行統計分析。性別、年齡、婚姻狀況等計數資料以頻數、構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析，計算相對危險度（RR）及95%置信區間（CI）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組冠心病心絞痛患者一般資料的比較（表1）

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2.2 冠心病心絞痛患者恐動癥的非條件Logistic回歸分析

以是否有恐動癥（非恐動癥=0，恐動癥=1）為因變量，把單因素分析中有統計學意義的變量（性別、年齡、學歷、心力衰竭、心絞痛發作頻率、發作時胸悶或氣短、疲勞情況、自我感受負擔、運動益處認知）作為自變量，進行非條件Logistic回歸分析。自變量賦值情況見表2，使用Hosmer-lemeshow檢驗驗證模型擬合水平，χ2=7.464，P=0.382，表明預測值與真實值之間并無非常明顯的差異，模型擬合良好。多因素結果顯示，疲勞情況（OR=5.060，95%CI：2.440～10.494）、自我感受負擔（OR=4.597，95%CI：1.790～11.801）、性別（OR=3.492，95%CI：1.864～6.541）、心絞痛發作頻率（OR=2.170，95%CI：1.126～4.181）及運動益處認知（OR=0.641，95%CI：0.143～0.988）進入回歸方程，結果詳見表3。

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3 討論

3.1 冠心病心絞痛患者恐動癥發生率較高

冠心病患者因運動、勞累導致心絞痛反復發作，同時瀕死感的疼痛體驗，讓其對身體活動產生過度、非理性的恐懼，進而選擇回避運動，嚴重影響心功能恢復。本研究中，冠心病心絞痛患者恐動癥發生率為47.2%，高于孫苗苗[15]和Keessen等[16]的研究結果，但低于Knapik等[17]的研究結果。原因可能有以下3點。①國內對于冠心病恐動癥的研究尚處于起步階段[18-19]，地域和樣本量存在很大差異。今后應開展多地域、大樣本的調查，為后期制定干預措施提供參考。②國外對冠心病恐動癥的研究雖較多，但主要是橫斷面調查研究，缺乏系統的整體研究。今后可開展冠心病恐動癥的縱向研究，建立完善的恐動癥評估策略，并將研究成果及時應用于臨床。③通過文獻回顧發現，冠心病患者恐動癥的影響因素是錯綜復雜的，然而不同研究者使用不同研究工具和方法得出的結果也不同，急需篩查可疑因素，確定冠心病恐動癥的危險因素，以便臨床工作者及時篩查高危患者，預防恐動癥的發生，改善預后。

3.2 冠心病心絞痛患者恐動癥的危險因素分析

3.2.1 疲勞

表3中結果顯示，疲勞是冠心病心絞痛患者恐動癥的危險因素（OR=5.060），疲勞程度越高，冠心病心絞痛患者恐動癥的發生率越高，這與Sutcu等[20]的報道一致。冠心病心絞痛患者因心肌長期缺血、缺氧，容易引起疲勞癥狀，特別是血管腔狹窄達到50%～75%，活動或鍛煉等引起心肌耗氧量增加時[21]。本研究分析維度發現，體力疲乏和動力下降與冠心病心絞痛患者恐動癥的發生緊密相關。體力疲乏被認為是冠心病患者運動不耐受的特征性表現，除可直接降低患者的活動能力，造成軀體活動受限外，還會干擾患者對疲乏癥狀的正確認知，將疲乏癥狀與心功能不全相聯系[22]，從而對造成體力疲乏的活動產生恐懼心理；另外長期的體力疲乏會使患者對預期感知完成的特定活動產生預期疲乏[23]，出現災難性心理，從而夸大內心對疲乏的不良認知，出現動力下降，則不能夠克服因害怕心絞痛發作而對體力運動產生的恐懼。因此，醫務人員在臨床中需要評估患者的疲勞程度及其原因，并根據患者疲勞情況給予適當的干預措施。有文獻顯示，抗阻訓練可以增加肌肉力量，緩解肌肉緊張感，促進心肺功能的恢復，減輕疲勞感[24]。可指導冠心病心絞痛患者進行抗阻訓練，緩解其疲勞感，降低恐動癥水平。

3.2.2 自我感受負擔

表3中結果顯示，自我感受負擔是冠心病心絞痛患者恐動癥的危險因素（OR=4.597），自我感受負擔水平越高，恐動癥的發生率越高，這與孫苗苗[15]的研究結果一致。本研究發現，中重度自我感受負擔的患者占52.5%，說明多數冠心病患者會擔憂自己給整個家庭帶來的經濟壓力過于沉重。因冠心病具有慢性遷延性、不可逆、不能徹底治愈的特點，患者會因為疾病導致勞動能力不足[25]，從而需要消耗其照顧者過多的時間、精力、金錢等，患者為此感到愧疚，會認為自己拖累了家庭，充滿負罪感；另一方面，因害怕活動導致心絞痛再次發作，反復入院，長期的照護會給家屬帶來身體負擔[26]，患者會拒絕活動，以避免疾病相關麻煩的產生。提示醫護人員應針對顧慮較多的患者做好心理指導，采取積極策略幫助其減輕心理負擔，并指導家屬在生活中給予患者更多關愛以減輕其情感方面心理負擔，預防恐動癥的發生。

3.2.3 性別

本研究顯示，女性是冠心病心絞痛患者恐動癥的危險因素（OR=3.492），這與Back等[27]的研究結果一致。恐動癥是由于身體疼痛導致患者產生疼痛回避心理，進而增強了患者對疼痛的敏感性，從而抵觸活動[28]。女性比男性對疼痛的耐受力更差，敏感性水平更高[29]，面對心絞痛發作帶來的疼痛感，較男性更容易產生疼痛回避心理。提示醫護人員要多關注女性冠心病心絞痛患者，盡早進行心理疏導，使患者克服運動恐懼心理。

3.2.4 心絞痛發作頻率

本研究顯示，心絞痛發作頻率是冠心病心絞痛患者恐動癥的危險因素（OR=2.170），心絞痛發作頻率越高，恐動癥的發生率越高。心絞痛時有發作，生活質量驟降，導致半數以上的冠心病患者伴有焦慮或抑郁情緒[30]。當心絞痛發作頻率明顯升高時，患者的焦慮或抑郁程度也會隨之升高[31]，其自覺臨床癥狀也更嚴重[32]。另一方面，長期焦慮、抑郁通過損傷大腦正面邊緣網絡結構的完整性，使血管內皮損傷、動脈粥樣硬化過程加速，導致心肌供血不足，誘發冠狀動脈痙攣，使冠心病的嚴重程度升高，最終導致運動耐量下降和無氧運動能力降低[33]，患者出現運動恐懼心理。八段錦運動能增加心肌收縮力，緩解心臟壓力，從而降低冠心病患者的心絞痛發作頻率[34]。因此醫護人員可指導患者進行八段錦運動，降低心絞痛的發作頻率，早期識別患者抑郁和焦慮等負性心理，進行恰當的心理引導，避免恐動癥的發生。

3.2.5 運動益處認知

本研究表明，運動益處認知是冠心病心絞痛患者恐動癥的保護因素（OR=0.641），這與Back等[35]的研究結果一致。運動益處認知是指對運動鍛煉能給自己帶來的各種好處的感知。運動益處認知被認為是運動行為改變的重要中介因素，可以對運動的參與度產生積極影響[36]。研究顯示，感知運動益處多的患者進行體育活動的依從性更高，普遍認為進行體育活動能更好地控制心絞痛發作、改善心率變化、增強體能和身體素質[37]。通過去除患者感受到的不同障礙，并增強其對益處的認知可以有效提高患者運動鍛煉的積極性。提示護理人員在冠心病患者恐動癥干預中，應該強化健康教育，讓患者對心臟康復的重要性、益處等有更深刻的認知，強化益處宣傳，為患者提供正確的個性化活動指導，避免其因過度擔心而減少活動。

4 小結

本研究發現，冠心病心絞痛患者恐動癥的發生率較高，恐動癥受性別、疲勞情況、心絞痛發作頻率、自我感受負擔及運動益處認知的影響。因此醫護人員要重點關注女性、存在疲勞情況及心絞痛發作頻率高的患者，關注其負性心理，強化健康教育，及早篩查恐動癥的危險因素，促進心臟康復。