關于復發性流產診治中爭議問題的思考

鐘興明

廣東省生殖醫院（廣州510600）；國家衛生健康委員會男性生殖與遺傳重點實驗室（廣州510600）；暨南大學公共衛生學院（廣州 510500）

復發性自然流產（recurrent spontaneous abortion，RSA）是臨床上嚴重影響女性生殖健康的不育癥之一，占妊娠總數的1%～5%。在育齡期，女性發生一次自然流產的風險約為10%，連續兩次流產的發病率為3%。流行病學研究結果顯示，再發流產的風險隨流產次數的增加而上升［1］。連續2 次自然流產后再發的風險約為29%，3 次自然流產后再次流產的風險上升為33%［2］，嚴重影響育齡女性的身心健康。復發性流產的病因復雜，臨床特征具有高度的異質性，涉及生殖免疫學、生殖醫學、生殖遺傳學、風濕免疫學、婦產科學和檢驗醫學等多學科范疇。RSA 從定義、診斷和治療等方面都還存在很多爭議，大部分觀點和建議缺乏高級別的循證醫學證據，在臨床診療時過度檢查、診斷不規范、盲目治療和超適應癥用藥等現象比較常見。對于妊娠期婦女，無指征的使用多種藥物可能帶來的不良反應以及對胎兒和母親的近期和遠期的危害等不容忽視。因此，RSA 的規范化診治是生殖健康領域亟待解決的重大問題［3］。本文針對RSA 診治中存在的一些爭議問題進行述評，為RSA 的規范化診療提出建議。

1 RSA 診治的現狀

RSA 是女性常見的一種妊娠相關疾病。近30年來，隨著現代免疫學、分子生物學和遺傳學的迅速發展，妊娠免疫耐受以及妊娠相關疾病的免疫學發病機制已成為研究的熱點問題，圍繞RSA的病因和發病機制等方面開展了大量的研究。在前期研究和循證醫學證據的基礎上，RSA 診治的指南和共識也在不斷推出和更新。2011年英國皇家婦產科學院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）、2013年美國生殖醫學學會（American Society for Reproductive Medicine，ASRM）和2017年歐洲人類生殖和胚胎學學會（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）分別發布了針對RSA 或反復妊娠丟失（recurrent pregnancy loss，RPL）的指南。我國自2016年發布了《復發性流產診治的專家共識》以來，近4年針對RSA 的診治發布了多個專家共識，包括《低分子肝素防治自然流產中國專家共識》、《復發性流產合并風濕免疫病免疫抑制劑應用專家共識》、《自然流產診治中國專家共識》和《復發性流產合并血栓前狀態診治中國專家共識》，凸顯出RSA 的規范診治已成為臨床非常關注并急需解決的難點問題。目前，RSA 的診療規范尚缺少統一標準，不同的指南和共識在RSA 的定義、病因學篩查和治療等存在爭議，亟需生殖免疫學界對此進行統一認識和規范。

2 RSA 診治中存在的爭議問題

2.1 RSA 定義存在的爭議 目前國際上不同國家和地區關于RSA 的定義不同。在我國，對于RSA 定義為妊娠28 周前連續發生3 次或3 次以上，胎兒體重不足1 000 g 的妊娠丟失。ESHRE 和ASRM 指南提出用RPL 作為統一規范的術語［4］，與RSA 的定義有所不同。主要差異在于對流產孕周、次數、是否連續以及妊娠確定等方面。2018年ESHRE 對RPL 流產次數的界定為2 次及以上妊娠丟失［5］。對于流產的連續性，部分研究顯示連續的自然流產對后續妊娠的預后產生較大的負面影響［6］，因而ASRM 和RCOG 指南強調了流產的連續性。不同孕期的流產對RPL 患者后續妊娠帶來的影響程度不同，對治療時機的選擇具有指導意義。現有研究顯示90%以上的自然流產發生在孕13 周之前［7］，相比早期RSA，中期流產對后續妊娠結局會帶來更為嚴重的負面影響［6］。在流產孕周方面目前的標準仍有較大差異，RPL 和RSA 定義的孕周在10 ～28 周不等。我國共識對RSA 定義的孕周為28 周前，ESHRE 和RCOG 指南定義為妊娠24 周前，2013年ASRM 指南提到 大部分RSA 發生在孕10 周前。對于妊娠的界定，主要差異在于是否包括生化妊娠。ESHRE 和RCOG 指南將生化妊娠包括在內，ASRM 則明確排除生化妊娠［4］。我國《自然流產診治中國專家共識》中建議將連續兩次及以上妊娠28 周前的胚胎丟失定義為RSA，包括生化妊娠［8］。考慮到不同孕期流產的病因不同，治療上也存在較大差異，有必要根據流產的孕周分為早孕期RSA（孕周12 周內）和晚孕期RSA（孕周＞12 周）。

2.2 對RSA 病因學篩查的爭議 RSA 病因復雜，明確的病因包括染色體異常（包括胚胎和夫婦雙方的染色體異常）、女性生殖道解剖結構異常、內分泌異常、免疫學因素及血栓前狀態（prethrombotic state，PTS）等［8］。對于僅僅只有1 次流產的夫婦，考慮到單次流產多為偶發因素，不推薦進行全面的病因學篩查。對有明顯家族疾病或臨床表現者，可有針對性地進行有關檢查和評估。

2.2.1 遺傳因素 RSA夫婦中3%～8%存在染色體異常，其中90%以上為結構異常。國內外共識和指南均建議RSA 夫婦進行外周血染色體核型分析。胚胎染色體異常是導致自然流產的常見原因，占流產病因的50%以上。對流產組織物進行胚胎染色體核型或基因分析有助于明確流產的原因，對指導再次妊娠的治療策略也有重要意義［4，8］。隨著分子生物學技術的發展，對胚胎染色體檢查從常規的細胞培養染色體G 帶顯色技術發展到全基因組技術，可以解決傳統核型分析的局限性。染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）可檢出染色體亞顯微結構的微缺失、微重復等；另一方面也減少了因胚胎標本污染所導致檢測失敗的風險。

2.2.2 解剖因素 生殖道解剖結構異常在RSA 的病因中約占12.6%，主要包括先天性異常（子宮畸形、子宮頸機能不全等）和獲得性異常（宮腔粘連、子宮肌瘤等）。對懷疑存在解剖結構異常者可用三維超聲或宮腔鏡、腹腔鏡進一步檢查。近年來，隨著影像技術的發展，三維超聲在診斷宮腔病變中的優勢越來越明顯。ESHRE 指南推薦對RSA 患者進行陰道三維超聲檢查，在鑒別縱隔子宮和雙角子宮時更有優勢，可以減少部分因鑒別診斷所做的MRI 檢查。宮頸機能不全是引發中晚期RSA的重要原因，對于這部分患者需要在孕前進行宮頸機能的評估。

2.2.3 內分泌因素 多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）、黃體功能不全、高泌乳素血癥（hyperprolactinemia，HPRL）、甲狀腺功能異常和糖代謝異常等內分泌疾病常常認為與自然流產相關［9］，但是否引起RSA 尚存在爭議。近年來，卵巢儲備功能減退（decreased ovarian reserve，DOR）對女性生育力的影響也得到大家的重視。在一項納入15 個隨機對照試驗（randomized control trial，RCT）研究的Meta 分析中［10］，對3 082 例復發妊娠丟失（RPL）女性基于卵巢儲備功能檢測評估RPL與DOR 的關系。結果顯示，相較于無RPL 史的女性，既往有RPL 的女性DOR 發生風險更高［基于抗苗勒氏管素（anti-mullerian hormone，AMH）水平評估的風險比（risk ratio，OR）為2.77，95%CI：1.41 ～5.46；基于基礎竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）評估的OR 值為2.45，95%CI：1.16 ～5.19］；其中，不明原因RPL 的女性比已知原因的RPL 發生DOR 的風險更高（基于AMH 水平，OR= 3.23，95%CI：1.81 ～5.76）。提示DOR 和RPL 之間存在明顯的關聯，低AMH 和AFC 水平可以預測更高的流產率。目前，國內外共識和指南對于內分泌因素的篩查項目有所不同。國內共識建議對RSA 患者常規進行基礎生殖激素檢測、甲狀腺功能以及空腹血糖篩查，必要時進行OGTT 和胰島素釋放試驗；ESHRE 指南僅僅推薦對甲狀腺功能進行檢測，都沒有提及對卵巢儲備功能的評估。鑒于現有研究顯示，在輔助生育技術治療中，DOR 的發生率可以達到31%［11］，建議對高齡（≥35 歲）、月經異常和既往ART 中有卵巢低反應（poor ovarian response，POR）以及不明原因RSA 的患者，需考慮到DOR對生育的不利影響，可結合年齡、AMH 和AFC 三個指標進行卵巢儲備功能評估。

2.2.4 感染因素 生殖道感染與早期RSA 是否有關尚不明確，因此多數指南和共識并不推薦RSA患者孕前常規篩查包括衣原體、支原體等感染相關指標。孕期除非患者出現明顯生殖道感染的臨床表現或出現早產和（或）未足月胎膜早破征象時才行有關陰道和宮頸管分泌物的感染指標檢查。現有大部分指南不建議RSA 患者常規進行TORCH篩查。

2.2.5 免疫因素 包括自身免疫異常和同種免疫異常，占RSA 病因的50%左右。抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）是目前唯一明確與RSA 密切相關的自身免疫性疾病，國內外共識和指南均建議篩查標準抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，aPLs），包括狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、抗心磷脂抗體（anticardiolipin anti body，aCL）和抗β2 糖蛋白1（β2 glycoprotein 1，β2-GP1）抗體作為APS 的實驗室診斷標準。對于其他自身抗體的篩查，國內共識認為RSA 患者如診斷為APS，需要進一步篩查抗核抗體（Antinuclear antibody，ANA）來排除是否合并其他自身免疫性疾病。ESHRE 指南建議在以解釋為目的時可以篩查ANA。對于其他非標準的aPLs 和自身抗體是否進行篩查存在爭議。國內部分共識推薦對臨床高度懷疑APS 而標準aPLs 陰性的患者，進行抗β2GP1-結構域1 抗體和抗PS/PT 抗體檢測［8］。母胎免疫耐受失衡是同種免疫型RSA 的主要病因，可能與母胎界面Th1/Th2、Th17/Treg、巨噬細胞M1/M2 和細胞因子失衡等有關［12］。目前對于同種免疫型RSA 的病因和發病機制尚不明確，國內外共識和指南均不推薦對RSA 婦女進行外周血淋巴細胞亞群、細胞因子譜及人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）多態性等檢測來診斷同種免疫型RSA［4，8］。診斷需要嚴格排除所有已知病因；且與同一配偶發生的連續3 次及以上妊娠12 周內的流產。強調對于同種免疫型RSA 這一排除性診斷需要更加嚴謹。

2.2.6 血栓前狀態 研究發現PTS 與RSA、子癇、先兆子癇、胎盤早剝和早產等不良妊娠結局存在密切關聯［13］。PTS 在RSA 的病因構成比中占15%～20%［14］，排列病因中的第二位。ESHRE 和ASRM指南建議除非在研究背景或有血栓形成的額外危險因素等情況下才進行篩查。RCOG 指南建議僅限于中期妊娠丟失的RSA 患者進行凝血因子V 基因Leiden（factor ⅤLeiden，FVL）突變、凝血酶原基因和蛋白S 等部分遺傳性PTS 的篩查。我國《復發性流產合并血栓前狀態診治中國專家共識》建議對RSA 患者進行PTS 的篩查，由于中國人群最常見的遺傳性PTS 類型是抗凝蛋白缺陷，因而建議對抗凝蛋白（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C 和蛋白S）進行篩查。對于PTS 診斷存在的爭議，主要在于患者并沒有明顯的臨床表現，血液學檢查也沒有明確的診斷標準。由于缺乏統一的實驗標準，因而給臨床診療帶來很多困惑。反映凝血功能的分子標志物［如D-Ⅱ聚體（D dimer，DD）、纖維蛋白原降解產物（fibrinogen degradation products，FDP）］出現異常，提示已經產生輕度凝血-纖溶反應的病理變化；部分雖有危險因子參與，但尚未發生凝血-纖溶反應時，可通過血液流變學和紅細胞形態等指標來反映是否存在血漿凝血機能亢進。ZHAO 等［15］的一項回顧性病例對照研究中，對158 例不明原因RPL患者（≥3 例孕早期流產史）和131 例無復發性流產史女性進行病例對照研究，采用DD、FDP、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partialthromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維酶原（fibrinogen，Fg）和血小板聚集等凝血功能指標建立了邏輯回歸模型（logistic regression model，LRM），結果顯示包括上述指標的LRM 的總體準確度為80.9%，敏感度和特異性分別為78.5%和78.3%。隨后在另一組不明原因RPL 患者中對該模型進行了外部驗證，LRM 總體準確率為83.6%。提示LRM 可能成為預測不明原因RPL 患者血栓形成的一個有價值的模型。總的來說，目前對于PTS 的診斷缺乏統一的診斷標準，建議建立本實驗室的正常標準值；單一指標難以準確判斷凝血功能狀態，需要通過更多的臨床研究，選擇特異性和敏感性較高的指標進行綜合評估；建立疾病診斷模型用于準確判斷凝血功能狀態或許是一個較好的思路，可為臨床治療提供有益的參考。

2.2.7 不明原因RSA 的病因探索 在RSA 的病因篩查中，除明確的病因外，另有40% ～50%以上的患者流產原因不明，稱之為不明原因復發性流產（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。雖然目前對同種免疫型RSA 和URSA 的排除標準相同，但兩者并不能完全等同，同種免疫型RSA 或許僅僅只是URSA 中的一部分。近年來，隨著檢驗技術的不斷進步，從潛在的遺傳因素和表觀遺傳的角度，發現與凝血功能和免疫功能調節基因的多態性和基因變異可能是URSA 潛在的病因［16-18］。

許多研究已經發現某些特定的基因變異可能影響著床、胎盤植入、血管形成、止血和免疫耐受等過程而導致妊娠丟失。在影響凝血功能相關基因變異中，FVL、凝血酶原基因和MTHFR 基因變異可能與RSA 有關［13］。有研究顯示內皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）基因多態性與RSA 相關，一氧化氮對血管舒縮功能的維持起主要作用，可能因改變eNOS 酶的表達和活性而增加RSA 的危險性［19］。在免疫功能調節基因中，HLA-E0103 基因型對NK 細胞的抑制作用比其他基因型較弱，使母胎界面NK 細胞數量增加導致RSA風險升高［19］。叉頭蛋白3（forkhead protein 3，FOXP3）基因變異影響其蛋白的表達和功能，導致調節性T 細胞（regulatory T cell，Treg）缺陷或功能障礙，從而誘發母胎免疫耐受失衡和RSA 的發生［19］。白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-10 基因多態性及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）多態性與RSA 相關［20］。然而，目前RSA 與基因多態性的研究存在相互矛盾的情況，包括在同一種族群中的研究結果也不盡相同。鑒于RSA 復雜的表型以及不同人群之間遺傳變異的流行程度不同，現有的研究還不能確定基因變異與RSA 的風險因素。對URSA 病因的探索已經成為生殖醫學和生殖免疫學領域的熱點問題，隨著臨床研究和基礎實驗的進一步結合，可能會逐漸發現一些潛在的發病機制，為URSA 的診療提供新的思路。

2.3 對RSA 治療存在的爭議 RSA 治療成功的關鍵在于精準的病因學診斷，針對病因進行治療可以達到較好的臨床療效。不同病因導致的RSA預后相差大。一般內分泌因素導致的流產預后最好，妊娠成功率達90%以上。染色體異常所致的RSA 尚無有效的治療方法，僅能進行產前遺傳學咨詢與診斷，預后最差。按照流產次數再發生的風險概率，即使連續自然流產4 次，再次妊娠成功的概率仍約55%。因而部分RSA 患者即使不治療，也并非無妊娠希望。面對合并多種病因的RSA 患者時，要充分評估各種病因對流產帶來的風險因素，切忌濫用多種藥物。對于藥物的選擇，綜合考慮藥物使用的安全性、療效、經濟效益等，首先選擇一線藥物治療。

2.3.1 自身免疫型RSA 的治療 RSA 患者如合并自身免疫性疾病，應聯合風濕免疫科醫生共同管理。對于自身免疫型RSA，免疫抑制劑首選腎上腺皮質激素（潑尼松≤10 mg/d）和羥氯喹（每日200 ～400 mg）治療；在使用免疫抑制劑的基礎上，常規給予低劑量阿司匹林（low dose aspirin，LDA ≤100 mg/d）；病情緩解后選擇適當時機受孕。ESHRE指南建議懷孕前開始服用LDA，妊娠試驗陽性時開始使用預防劑量肝素。明確診斷為APS 或者產科APS（obstetric antiphospholipid syndrome，OAPS）的患者，可使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和/或LDA 進行抗凝/抗血小板治療。難治性OAPS 在妊娠前開始使用LDA 和羥氯喹，妊娠期可考慮加用小劑量潑尼松（孕早期≤10 mg/d）或同等劑量的其他糖皮質激素。對于診斷“ 非標準”OAPS 患者，需要臨床醫生在全面評估后決定單用LDA 或者聯合LMWH 治療。

2.3.2 同種免疫型RSA 的治療 同種免疫型RSA由于病因不明，缺乏針對性強、療效明確的治療方法。目前的治療方法如抗凝及抗血小板治療、免疫抑制劑、免疫調節劑、靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）、靜脈輸注脂肪乳劑、生物制劑、粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）以及丈夫和無關第三個體淋巴細胞主動免疫療法等，尚缺乏大樣本、多中心的隨機對照研究證實其有效性［4，8，21］。國內共識不推薦上述方法對URSA 進行常規臨床治療，不應用于臨床研究以外的其他患者。ASRM強調對于URSA 未來成功懷孕的機會可以超過50% ～60%，ACOG 指南則提出可予以適當的支持護理。

2.3.3 合并PTS 的RSA 的治療 對于合并PTS的RSA 患者，國外指南建議除非是明確診斷為APS，否則證據不足，不作治療推薦；國內共識推薦可用LMWH 單用和/或聯合LDA 進行抗凝和/或抗血小板治療。遺傳性PTS，以靜脈血栓為主，建議單用LMWH 進行治療；獲得性PTS 動靜脈血栓都可能發生，應聯合使用LMWH 和LDA。

2.3.4 遺傳異常RSA 的治療 針對父母雙親的染色體異常，國內外共識和指南均建議夫婦染色體異常的RSA 患者進行遺傳咨詢，針對明確染色體異常或高齡的RSA 夫婦可采用胚胎植入前遺傳學診斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD）技術助孕，但不作為常規應用。妊娠后需要密切關注胎兒發育情況并行產前診斷。

2.3.5 內分泌異常RSA 的治療 ESHRE 指南對于甲狀腺功能減退患者，推薦使用左旋甲狀腺素治療；可以補充維生素D，針對HPRL 使用溴隱亭治療，其他治療則不建議。ASRM 指南則建議針對所有的內分泌異常包括糖尿病進行治療，而RCOG指南則認為內分泌異常對RSA 的影響證據不足，不作常規治療推薦。國內共識建議對所篩查出的內分泌因素進行針對性治療，比如PCOS 患者需要改善胰島素抵抗和高雄激素血癥治療等，強調對于已經明確的內分泌異常應于孕前開始治療，待病情控制后再考慮妊娠。

3 RSA 診治中存在問題

3.1 RSA 患者就醫的困惑 生殖免疫學是一門交叉學科，復發性流產的診治也涉及到多個臨床科室。很多醫院沒有設立復發性流產專科，RSA患者在不同的醫院可能就診于產科、生殖中心、婦科、風濕免疫科或健康綜合科等，由于早期RSA 缺乏特異性的臨床表現，各科室及不同醫生對RSA這一復雜疾病的認識不盡相同，導致患者在就診過程中常常會遇到不同就診科室的醫生解釋不同，增加了患者的焦慮和緊張情緒。

3.2 病因學篩查中存在的問題 在病因篩查中，國內外指南和共識均建議對于連續發生兩次及兩次以上的流產夫婦才進行全面系統的病因學篩查，而臨床上往往對一次流產患者就進行全面的病因學篩查。另一方面，對于同種免疫型RSA 或URSA 的診斷，卻存在未經嚴格系統的病因學篩查排除就診斷為URSA。對于RSA 的實驗室檢查，目前還缺乏統一的診斷標準，不同檢測方法結果不同，還需要更多的臨床研究來明確不同檢驗方法的診斷標準和臨床意義。

3.3 過度治療或不規范用藥 在RSA 患者的治療中，部分患者并沒有達到診斷自身免疫性疾病的診斷標準，僅僅表現為一些低滴度的自身抗體陽性，就使用多種免疫抑制劑進行治療；對于URSA的治療，國內外共識和指南明確不推薦藥物治療，然而有部分醫生把靜滴免疫球蛋白和（或）丈夫和無關第三個體淋巴細胞主動免疫治療作為URSA的常規治療方法。很多基層醫院的醫生和患者把免疫球蛋白和低分子肝素當成常規的“保胎神藥”，只要一懷孕，所有患者都使用上述兩種藥物進行保胎治療，過度使用或不規范使用免疫球蛋白和低分子肝素等情況較為常見。一方面造成衛生資源的浪費，加重患者的經濟負擔；另一方面藥物對母胎的遠期影響也未能明確。

4 對RSA 診治的建議

妊娠是一個復雜的生理過程，其中有很多未解之謎還有待進一步研究和探索。對于RSA 這一病因復雜的疾病而言，更需要深入探索其發病機制后進行針對性的干預。建議在各級專業學術團體的組織下，積極開展設計嚴謹的多中心臨床研究，以獲得高質量的臨床研究證據，從而提出有效的治療方案；另一方面，對生殖免疫臨床醫生進行系統的專業培訓，設立RSA 專科門診，進行合理的臨床分級診療，才能真正做到RSA 的規范化診療；同時加強科普知識的宣傳，讓患者能夠正確認識RSA 這一疾病，減少因為焦慮、緊張等心理因素而導致的過度檢查和治療。