徐晶晶，劉 進

(四川大學華西醫院麻醉科，四川 成都 6l0041)

椎管內麻醉作為分娩鎮痛中常用的技術能有效緩解或解決分娩過程中疼痛及伴隨的應激反應，并減少產婦產后抑郁的發生[1～3]。目前在分娩鎮痛中常使用硬膜外腔阻滯(epidural,EP)、蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯(combined spinal epidural, CSE)兩種經典鎮痛方式。結合以上兩種鎮痛方式優點的硬脊膜穿破硬膜外阻滯(dural puncture epidural analgesia,DPE)技術，在實現完善的骶尾部阻滯和減少單側阻滯發生的同時，對產婦及胎兒的副作用也更少[4]。但相較于EP、CSE技術，DPE在我國臨床上的知曉率及使用率較低，故對此技術進行綜述及未能在國內普及的原因進行分析。

1 DPE的歷史發展及技術原理

1.1 DPE的歷史發展1958年報道首例意外穿破硬脊膜并通過硬膜外導管注入麻醉藥物后，患者出現血壓降低、呼吸困難、意識消失的病例[5]。推測是本應作用于硬膜外腔的麻醉藥物通過硬脊膜的穿刺破孔流入蛛網膜下腔，從而導致了全脊髓麻醉的發生。在1988年，有研究者初次通過影像學證實造影劑可從硬脊膜上的穿孔滲透入蛛網膜下腔。這些試驗研究為促進DPE的發展和形成提供了基礎。1996年，Suzuki等[7]首次將DPE技術應用于非產科[6]患者。2008年Capiello等[8]成功地將DPE技術用于分娩鎮痛并以Dural puncture epidural analgesia的首字母縮寫DPE命名。從此DPE技術和命名沿用至今。

1.2 DPE的技術原理DPE的操作步驟與CSE大致相同，最大的區別在于DPE操作時用蛛網膜下腔穿刺針穿破硬脊膜，當有腦脊液流出時不向蛛網膜下腔注射麻醉藥物，而是拔出穿刺針，將導管經硬膜外穿刺針置于硬膜外腔。隨后維持鎮痛模式與硬膜外鎮痛相同，可選擇連續硬膜外注射、間歇硬膜外注射、患者自控硬膜外鎮痛、程控硬膜外間歇脈沖注入技術等模式。麻醉藥物可通過硬脊膜由硬膜外腔少量、緩慢的滲透入蛛網膜下腔的同時，硬脊膜上由蛛網膜下腔穿刺針形成小的穿刺口以及高容量的麻醉藥物，使上述過程更加容易，達到增強鎮痛效果的目的。

2 DPE與EP應用于無痛分娩的對比

2.1 DPE骶尾部鎮痛更完善，降低單側阻滯的風險硬膜外腔是不連續、存在分隔的潛在腔隙，在此處藥物可向周圍組織和腔隙擴散。但在藥物擴散不佳或受阻時，易發生單側阻滯和阻滯不全的現象。目前最常用于分娩鎮痛的EP技術相較于DPE技術在骶尾部的阻滯并不充分，Arakawa等[9]對接受硬膜外阻滯產婦使用電刺激法測定疼痛閾值，發現S1與S3神經支配范圍的疼痛閾值較低，并且阻滯效果和阻滯起效時間均不如其他節段。出現上述現象可能與以下兩點有關：首先椎管內分娩鎮痛常于L2～L3或L3～L4進行穿刺并向頭側置管，同時L3節段作為腰椎生理彎曲的頂點，硬膜外導管尖端或開口位置常高于L3節段，在產婦平臥時，麻醉藥物向骶尾部擴散難度增加；其次分娩鎮痛中所用的麻醉藥物濃度通常較低，穿過硬脊膜的能力較弱。因此為了改善EP中骶尾部阻滯效果，可通過改變置管方向及提高局部麻醉藥濃度等方式，但存在鎮痛不全和抑制子宮、腹肌收縮力導致滯產的風險。DPE能有效地彌補EP技術的缺陷。通過實驗證實在硬膜外注射藥物前立即使用較細的蛛網膜下腔穿刺針穿破硬脊膜可改善藥物在骶管中的分布和擴散，緩解了產婦分娩過程中肛門的墜脹感，同時不會擴大向頭側的阻滯平面,并且單側鎮痛的發生率降低[8，10]。

2.2 DPE起效快，鎮痛效果明顯近年來國內外部分實驗[11～15]證實DPE具有鎮痛起效迅速、鎮痛效果明顯的優勢。其中盧園園通過對比EP、DPE組的視覺模擬評分(visual analogue scale ,VAS)及患者自控硬膜外鎮痛有效按壓次數，發現DPE(蛛網膜下腔穿刺針27G)技術提供了快速有效的鎮痛[12]。這與部分國外硬膜外腔使用布比卡因(蛛網膜下腔穿刺針25G)、羅哌卡因(蛛網膜下腔穿刺針26G)的研究結論一致[8,14]。但也有使用布比卡因(蛛網膜下腔穿刺針27G)的實驗得出兩組產婦在分娩鎮痛效果上并無統計學意義的結論[16]。導致得出陰性結果可能與蛛網膜下腔穿刺針型號、穿刺節段和選用的局部麻醉藥物類型等多種混合因素有關。晏明等[15]通過檢測疼痛介質在DPE組和EP組中不同產程的指標水平，發現DPE組的疼痛介質水平在各產程中均低于EP組，差異具有統計學意義。推測DPE技術可能通過抑制疼痛介質表達,阻礙疼痛信號傳遞達到緩解疼痛的效果。

2.3 DPE減少分娩鎮痛過程中局麻藥物的使用Wang等[17]實驗中，EP組和DPE組均采用程控硬膜外間歇脈沖注入技術模式鎮痛，實驗中DPE組在局部麻醉藥物羅哌卡因的總使用量和每小時使用量上均低于EP組。這一結果提示在鎮痛效果相同的條件下，DPE能減少局麻藥物的使用，達到節約麻醉藥物的經濟效益。

3 DPE與CSE應用于無痛分娩的比較

3.1 產婦的不良反應相對減少起效快、鎮痛效果完善是CSE技術的主要優勢[18]，但其應用于分娩鎮痛中存在一些潛在的風險。DPE相較于CSE技術在改善產婦Bromage評分的同時，能減少子宮收縮過頻、產婦低血壓、瘙癢等不良反應的發生。國內外的研究[1,13]指出DPE技術避免了CSE中局麻藥物快速、直接作用于蛛網膜下腔導致外周血管的快速舒張，產婦低血壓的發生。在快速鎮痛的同時減輕產婦的循環波動，DPE可能更適合用于高危和肥胖的產婦[18]。

3.2 隨著產程進程，DPE鎮痛優勢越明顯在王一男等[19]對合并妊娠期高血壓的產婦進行的研究中，發現由于CSE組在鎮痛前期由于蛛網膜下腔阻滯起效迅速，產婦疼痛快速緩解，減少了硬膜外給藥劑量和產婦患者自控硬膜外鎮痛次數，在蛛網膜下腔阻滯效果減退后，CSE組中硬膜外腔麻醉藥物的使用量較少，而DPE組除了硬膜外腔中麻醉藥物蓄積相對較多外，經穿刺孔進入蛛網膜下腔的麻醉藥物具有“小劑量連續腰麻”的作用，因此在產程后期DPE鎮痛效果更佳。另外，CSE和DPE技術均可通過蛛網膜下腔穿刺針中腦脊液的回流判斷硬膜外穿刺針是否到達正確位置[20]，但是CSE技術中因麻醉藥物在蛛網膜下腔鎮痛起效迅速，無法及時判斷硬膜外導管是否處于使用狀態(如出現導管打折、導管位置不佳、導管開口堵塞等問題)，當患者出現需要中轉剖宮產時，可能出現置入的硬膜外導管不能提供足夠麻醉效果而耽誤救治的潛在風險。

3.3 可能減少對于胎兒的影響在前述的兩個實驗[13,19]中，均出現CSE組中胎心減慢或過緩明顯多于DPE組的情況。大概與蛛網膜下腔短時間一次性注入鎮痛藥后，疼痛迅速緩解和母體內兒茶酚胺水平的增加導致子宮張力增加和胎兒心率異常的發生。在王一男的研究中[19]，CSE組的剖宮產率高于DPE組，但原因未明確。同時國外Guasch等[18]研究中也出現胎兒心率異常，但該實驗稱CSE不增加剖宮產率。因此，CSE阻滯相較于DPE是否會提高剖宮產率及其原因需要進一步的研究。

4 DPE 效果的影響因素

影響DPE 效果的因素可能有以下幾點：①硬脊膜穿刺孔大小。藥物能夠通過硬脊膜上的穿刺孔滲透至蛛網膜下腔，通過鎮痛液的量與穿刺針在硬脊膜上形成的孔徑成正比關系，但隨著孔徑的增大，術后頭痛的發生率也隨之升高。經研究證實，25G、26G 穿刺針最適合用于 DPE 操作[7]。②與用于硬膜外腔的藥物種類、濃度及容量有關。如果藥物能快速的從硬膜外腔通過硬脊膜滲透入蛛網膜下腔，那么硬脊膜上存在的“破”孔對麻醉效果影響較小，相反，經硬脊膜轉移速度較慢的藥物在DPE中優勢更明顯[7]。通過部分實驗[7]證實羅哌卡因、布比卡因相較于利多卡因不易通過硬脊膜滲透入蛛網膜下腔，因此在DPE中效果更加顯著。濃度的升高和藥物容量的增大，滲透過程更容易。③硬脊膜上的穿刺孔與硬膜外注射藥物點距離越近，接觸面積越大，藥物越容易通過硬脊膜進入蛛網膜下腔。④近來年Song等[21]通過實驗探討了在DPE中不同的給藥模式是否對鎮痛效果存在相關影響。在使用DPE的產婦中采用患者自控硬膜外鎮痛和連續硬膜外注射兩種給藥模式進行相比，程控硬膜外間歇脈沖注入技術組中患者自控硬膜外鎮痛次數和每小時羅哌卡因使用量顯著下降，提示程控硬膜外間歇脈沖注入技術+DPE的鎮痛模式提供了更好的麻醉效果。

5 DPE在我國分娩鎮痛中未普及的原因分析

5.1 醫務人員短缺、對DPE知曉率低、認知不足DPE作為一種目前看來較安全、有效的無痛分娩技術，在我國知曉率和使用率卻并不高。分析原因，可能有以下幾點：首先麻醉科醫師緊缺成為制約分娩鎮痛開展的主要原因[22]，同時2020年王彬等[23]對923位麻醉科醫師進行問卷調查的結果分析，部分麻醉科醫師對實施分娩鎮痛的時機及不良事件的發生存在錯誤觀念，對于DPE技術知曉率僅有32%。薈萃分析至今沒有發現椎管內分娩鎮痛會增加產后頭痛、腰背痛、瘙癢等并發癥[24]。并且在國外文獻[14,25～27]和我國部分實驗[12]中提出選擇鉛筆尖樣、26G或27G的蛛網膜下腔穿刺針，從一定程度上可以減少硬脊膜穿破后頭痛的發生。

5.2 分娩鎮痛知識普及率不高，接受鎮痛患者少調查[28,29]顯示，中國孕產婦對于無痛分娩等技術知曉率較低。通過對比近年來的調查，發現孕產婦了解分娩鎮痛的主要途徑由 “親戚朋友、醫護人員、孕產婦手冊”逐步變成網絡獲取，這為普及無痛分娩知識的途徑提供了新的參考意見。通過提高孕產婦對分娩鎮痛的知曉率從而提升分娩鎮痛量，更有利于DPE技術的開展和研究。

5.3 DPE在我國應用方面缺少相關的循證依據目前的研究多局限于傳統的藥物種類、濃度和配伍方式。DPE技術中是否能通過調整輸注模式以達到更好的阻滯效果可以作為新的研究方向。DPE是否改變胎兒心率曲線、增加新生兒入住ICU的概率等潛在風險也需加強研究。現有文獻和研究主要集中于ASA分級I、II級的初產婦，并且均為足月、單胎的條件，但對于其他產婦人群(如經產婦、雙胎產婦、未足月產婦等)研究尚少并且結果未明確[30]，因此DPE技術仍需要多角度、大樣本、高質量的隨機對照研究來明確和驗證，為臨床應用提供參考意見和實施方案。

6 DPE在我國發展前景

DPE將硬膜外阻滯和蛛網膜下-硬膜外阻滯兩種主流分娩鎮痛方式的優勢相結合，這種取長補短的麻醉方式將為分娩鎮痛帶來新的突破。并且隨著醫療電子設備和科技的提升，使麻醉科醫師不單著眼于DPE操作技術、藥物劑量、濃度使用的同時，還可關注不同的給藥模式是否會對鎮痛效果產生影響，在保障產婦安全、有效的鎮痛同時達到最佳的藥物節約效應。但目前該技術應用于臨床較少，需對DPE未能普及的原因進行分析并得出解決方案后，這項新技術才能更好地應用于產婦中。