內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影在肝包蟲病膽管并發(fā)癥中的診療進(jìn)展

原文聰,何 橋,任 利,任 賓△

(1.青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，青海 西寧 810001；2.青海省包蟲病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，青海 西寧 810001)

肝包蟲病(hepatic hydatid disease，HHD)亦稱棘球蚴病，是由棘球絳蟲寄生于哺乳動物體內(nèi)而引起的可致命的人畜共患病[1]。人體所感染的絳蟲主要分為細(xì)粒棘球蚴及多房棘球蚴，繼而引起囊型包蟲病(cystic echinococcosis，CE)和泡型包蟲病(alveolarechinococcosis，AE)，二者主要發(fā)生于肝臟[2]。HHD的臨床癥狀取決于病灶的部位、大小、生長速度及侵及的器官，當(dāng)兩個膽管樹受壓或包囊膽管內(nèi)瘺(cystobiliary comunication，CBC)時可導(dǎo)致梗阻性黃疸，這往往是HHD的首發(fā)癥狀[3]。術(shù)前未經(jīng)診療的CBC患者易發(fā)生術(shù)后膽漏、腹腔感染和梗阻性黃疸等，以往對CBC的治療多采用外科手術(shù)，但手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率為35%～60%，死亡率為2%～13%[4]。隨著微創(chuàng)的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)廣泛被用于診療CBC，相關(guān)報道指出其治療的成功率在80～100%[4，5]，同時亦可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前普遍認(rèn)為ERCP適用于術(shù)后出現(xiàn)膽管并發(fā)癥的HHD患者(如持續(xù)性膽瘺、膽管狹窄及黃疸)，以及術(shù)前懷疑CBC的患者(臨床表現(xiàn)黃疸，生化檢驗(yàn)異常提示淤膽，影像學(xué)提示膽管擴(kuò)張或膽管內(nèi)有明顯的包蟲成分)。然而，對未確診的輕微包囊膽管內(nèi)瘺患者，由于ERCP為侵入性操作，所以術(shù)前ERCP和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)的使用仍存爭議。此外，磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)的應(yīng)用日益增多，其對CBC診斷能力與ERCP相當(dāng)，這也增加了術(shù)前診斷性ERCP應(yīng)用的爭議。本文就ERCP在HHD患者術(shù)前、術(shù)后膽管并發(fā)癥診療中的進(jìn)展作一綜述。

1 囊型肝包蟲病破入膽管機(jī)制

細(xì)粒棘球蚴進(jìn)入人體3周后即可出現(xiàn)明顯的包蟲囊腫，隨著囊腫直徑增大的同時囊內(nèi)壓力亦會增高進(jìn)而壓迫周圍膽管，長期受壓后致膽管壁逐步萎縮，由于囊內(nèi)壓力高于膽管內(nèi)壓，最終形成包囊膽管內(nèi)瘺，其發(fā)生率可達(dá)42%[6，7]。CBC的發(fā)病機(jī)制取決于兩方面，其一包蟲囊壁因囊內(nèi)壓力增高受壓；其二細(xì)小的膽管分支因較高的包囊內(nèi)壓發(fā)生萎縮(高于膽管內(nèi)壓30 cmH2O)[8]。CBC根據(jù)程度大小分為兩種類型:①單純型或隱匿型；②顯性型。單純型CBC(10%～37%)通常無明顯癥狀，可通過術(shù)中包囊內(nèi)出現(xiàn)膽汁或術(shù)后切口膽瘺診斷。雖然膽管與包囊相通，但膽管內(nèi)少見包蟲囊腫和生發(fā)層。即使囊液、頭節(jié)、微小的包蟲成分進(jìn)入膽管，由于交通瘺口較小也不會引起膽管梗阻。而顯性型CBC(3%～17%)因包囊與膽管系統(tǒng)具有廣泛的開放性交通，使大量包囊的內(nèi)容物(囊液，頭節(jié)，包蟲成分)進(jìn)入膽管系統(tǒng)引起不全性或完全性膽管狹窄、梗阻性黃疸、膽管炎、包囊繼發(fā)感染、過敏反應(yīng)，進(jìn)一步惡化可出現(xiàn)肝膿腫、敗血癥、急性胰腺炎等并發(fā)癥[7,9]。

2 術(shù)前ERCP的應(yīng)用

據(jù)相關(guān)指南及研究指出，術(shù)前ERCP對包囊破入膽管的診療適應(yīng)癥主要是以下四點(diǎn)：①術(shù)前IBR引起急性膽管炎、梗阻性黃疸，用以控制膽管內(nèi)感染；②CBC患者術(shù)前行EST為降低術(shù)后膽瘺風(fēng)險及減少患者經(jīng)濟(jì)、身心負(fù)擔(dān)；③膽管內(nèi)出現(xiàn)少量包蟲內(nèi)容物患者，應(yīng)先行ERCP清除后再擇期行包囊切除術(shù)；④嚴(yán)重的CBC患者應(yīng)先采用ERCP予以排空包囊及膽管內(nèi)包蟲成分[4,5,10,11]。

臨別時，林雨水握著周恩來的手，望著周恩來和藹的面龐和堅(jiān)毅的眼神，心里充滿了敬佩和希望。沒想到，在三年后的招待會上，他又握住了這雙溫暖、有力的手，而且周恩來還記得他。他激動地說：“是的，是的。那張您簽名的法幣我一直都帶在身邊！”周恩來笑著說：“你這不是回到‘解放區(qū)’了嘛！”周圍的人聽了這段往事，也都開懷大笑。在隨后的交談中，林雨水告訴周恩來：內(nèi)戰(zhàn)爆發(fā)后，五位飛行員都毅然脫離了國民黨空軍，他自己回到香港進(jìn)入中央航空公司做了民航飛行員；這次兩航起義計(jì)劃周密，雖然驚險但非常順利。

2.1 術(shù)前診斷性ERCP對于HHD常規(guī)的診斷包括臨床病史、體格檢查、血常規(guī)及生化檢驗(yàn)、包蟲IgG試驗(yàn)、影像學(xué)檢查。臨床中大多數(shù)HHD患者的診療過程并不復(fù)雜，但對于高度懷疑發(fā)生CBC的患者需行腹部超聲或動態(tài)增強(qiáng)CT，MRCP來評估膽管與囊腫的解剖關(guān)系[12,13]，及時預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。CBC是囊型肝包蟲病較為常見的并發(fā)癥(2%～42%)[6]，通常建議對無癥狀的高度懷疑發(fā)生CBC患者術(shù)前行ERCP，以判斷有無CBC并預(yù)防術(shù)后持續(xù)性膽瘺[4,12]。然而ERCP有時無法發(fā)現(xiàn)程度輕微的CBC，僅能觀察到囊腫壓迫膽管導(dǎo)致漏診(假陰性率可達(dá)20%)，這部分患者術(shù)后通常會引發(fā)膽瘺，但程度輕可無需通過ERCP治療后自愈[11]。假陰性可能是如下原因所致[14]：①包蟲囊內(nèi)壓高于膽管內(nèi)壓，使囊壁緊貼于膽管壁；②膽管內(nèi)包蟲內(nèi)容物暫時堵塞了包囊膽管內(nèi)瘺口；③因膽管內(nèi)壓的升高使造影劑無法充盈；④囊腫因鈣化可能會與膽結(jié)石影像表現(xiàn)類似；⑤肝內(nèi)膽管形成的內(nèi)瘺。因此對于行診斷性ERCP檢查未發(fā)現(xiàn)CBC的患者仍應(yīng)保持警惕以防漏診。

因此，醉酒型危險駕駛罪在主觀意識上應(yīng)該屬于間接故意，不屬于過失犯的范疇，也不屬于直接故意。因?yàn)槲覈壳霸谛谭ㄒ约靶拚钢幸衙鞔_規(guī)定醉酒駕駛應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任和法律后果，行為人應(yīng)該明確自己的行為會對社會造成一定的危害性，但卻放任這種危害結(jié)果的發(fā)生，這屬于故意的范疇。雖然行為人可以意識到這種危害結(jié)果有可能發(fā)生，但是并沒有主觀上希望或者是追求這種結(jié)果的發(fā)生，相反他們也不希望出現(xiàn)這種社會危害性。而醉酒型危險駕駛罪作為抽象性危險犯的一種，并不要求危險結(jié)果的發(fā)生，因此醉酒駕駛應(yīng)該在主觀意識上屬于間接故意。

3.1 術(shù)后膽管狹窄膽管狹窄是一種嚴(yán)重的HHD術(shù)后并發(fā)癥，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會臨床指南指出肝臟、膽管系統(tǒng)術(shù)后多發(fā)生膽管狹窄[32]。HHD術(shù)后膽管狹窄的易發(fā)因素包括CBC、繼發(fā)性膽管感染、膽管梗阻[33]。有研究認(rèn)為[26]，遠(yuǎn)端單個節(jié)段膽管狹窄的患者推薦使用ERCP治療，而近端多節(jié)段較長程度膽管狹窄的患者推薦使用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)治療。HHD術(shù)后狹窄多發(fā)于肝外中段膽管(據(jù)肝門>1 cm)，ERCP也被認(rèn)為是其診療的首選方式，但因需反復(fù)操作并有膽管炎、胰腺炎、出血等并發(fā)癥，所以臨床實(shí)踐中醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎選擇予以最佳治療方案。

在包蟲病灶切除術(shù)后，早期可出現(xiàn)梗阻性黃疸、急性膽管炎、持續(xù)性膽瘺，而晚期可發(fā)展為繼發(fā)性硬化性膽管炎、良性膽管狹窄等并發(fā)癥。通過ERCP可明確病因，并清除膽管內(nèi)剩余包蟲成分解除梗阻或治療術(shù)后膽瘺促進(jìn)瘺口愈合[9,14]。

對無癥狀的囊型肝包蟲病患者首先應(yīng)通過超聲及CT評估。據(jù)相關(guān)研究表明，超聲、CT可發(fā)現(xiàn)25%～77%患者發(fā)生CBC，影像表現(xiàn)為包蟲囊壁缺損或不連續(xù)并與擴(kuò)張的膽管毗連、膽管內(nèi)線性不規(guī)則致密包囊壁，擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管及膽總管內(nèi)出現(xiàn)包蟲物質(zhì)均是明確CBC的特征[15,16]。Greco等[17]研究指出ERCP診斷CBC的靈敏度較高(86%～100%)，通常表現(xiàn)為層狀包蟲膜線性波狀充盈缺損，并多見于十二指腸內(nèi)或從Vater壺腹突出，而膽管內(nèi)囊腫則呈規(guī)則圓形或類圓形的充盈缺損，當(dāng)包蟲囊腫鈣化后，因膽汁的浸潤常呈結(jié)石樣表現(xiàn)。盡管顯性型CBC可通過超聲、CT、MRI判斷，但復(fù)雜性HHD患者術(shù)前行診斷性ERCP獲益更高，復(fù)雜性HHD包括CBC、膽管內(nèi)出現(xiàn)包蟲成分、梗阻性黃疸、膽管炎、肝功能異常、膽管擴(kuò)張等[12,13,17]。在診斷CBC的同時即可通過治療性ERCP減少其術(shù)后膽瘺的可能性，但MRCP近年來也被認(rèn)為與ERCP的診斷能力相當(dāng)，作為非侵入性檢查逐漸替代ERCP作為術(shù)前常規(guī)檢查[18,19]。值得注意的是對無癥狀的HHD患者使用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療時，若囊液呈膽汁色，則應(yīng)行診斷性及治療性ERCP[20～22]。

2.2.2預(yù)防術(shù)后膽瘺 在對EST預(yù)防術(shù)后膽瘺的研究發(fā)現(xiàn)[26,27]，ERCP診斷為CBC患者行EST后，可明顯降低術(shù)后膽瘺及殘腔感染的發(fā)生率、減少住院費(fèi)用、縮短住院時間。在El-Gendi等研究發(fā)現(xiàn)[24]，包囊切除術(shù)后膽瘺患者在術(shù)前若行EST術(shù)則可減少膽瘺引流量，縮短拔除引流管時間及瘺口愈合時間。這可能因EST降低了膽管內(nèi)壓，防止包囊切除或囊內(nèi)壓降低后膽汁由較小的CBC漏出。目前還需通過大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步評估EST預(yù)防術(shù)后膽瘺的作用。

2.2.3治療泡型肝包蟲病所致膽管狹窄 有研究表明[28]，一般病灶過大的泡型肝包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)會壓迫、侵犯周圍血管或膽管，而不同分型的HAE造成的肝外膽管損傷概率各不相同，晚期HAE高達(dá)22%可致膽管狹窄。相關(guān)研究稱[29]，對HAE中較大病灶壓迫膽管血管導(dǎo)致狹窄、壞死、炎癥的患者，通過6個月的反復(fù)EPBD聯(lián)合置入支架解除狹窄率高達(dá)100%。與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致[30]，絕大部分患者癥狀早期即消失。ERCP治療時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[31]：①在放置支架前應(yīng)予以生理鹽水沖洗膽管，術(shù)后預(yù)防性抗生素治療，可降低膽管炎的發(fā)生。②對狹窄較為嚴(yán)重的患者，術(shù)中應(yīng)先行球囊擴(kuò)膽管后再置入支架。③全覆蓋自膨脹金屬支架具有不易取出，易二次形成狹窄的特點(diǎn)，故推薦使用多個塑料支架。同時對于內(nèi)鏡難以進(jìn)入的患者，通常行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流解除膽汁淤積，或行手術(shù)治療。

一是心無主見。心無主見就是沒有是非感、敬畏心，沒有自己堅(jiān)定不移的處世原則和價值追求，因此沉湎于感官的享樂和膚淺的心理刺激。手機(jī)、外賣、抖音等，于是就充當(dāng)了帶來這些膚淺享樂和刺激的平臺。

3 術(shù)后ERCP應(yīng)用

2.2.1治療嚴(yán)重的CBC 當(dāng)嚴(yán)重的CBC患者十二指腸乳頭周圍包蟲成分影響內(nèi)鏡操作時，也可在C臂透視下多次操作，包括行EST排出膽管內(nèi)包蟲囊膜及內(nèi)容物、膽管球囊清理膽管、ENBD引流包蟲成分。在排空包蟲囊膜和子囊后，仍需通過ENBD對膽管連續(xù)7天行生理鹽水沖洗，以確保生發(fā)層和剩余包蟲小囊腫完全排空。若未完全清除膽管內(nèi)包蟲成分，同時未留置ENBD繼續(xù)引流剩余包蟲成分，則可引起急性膽管炎，甚至惡化為敗血癥。因此建議聯(lián)合ERCP與ENBD作為嚴(yán)重CBC患者的治療方法，在引流完全后仍可行ERCP徹底清除膽管內(nèi)包蟲成分；若膽管因包蟲包囊過大被阻塞或形成狹窄，可在ERCP下行EPBD及留置膽管支架解除狹窄[10,14,23]。

2.2 術(shù)前治療性ERCP治療性ERCP包括膽管支架置入術(shù)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、球囊擴(kuò)張(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)。據(jù)多項(xiàng)研究表明[4,23,25]，術(shù)前診斷性ERCP證實(shí)的CBC、膽管出現(xiàn)包蟲內(nèi)容物的患者，通過治療性ERCP可使80%以上的患者內(nèi)瘺愈合，即使瘺口未愈合的患者擇期手術(shù)后并發(fā)癥也會明顯降低。同時亦有研究稱[4]，通過ERCP完全清除膽管內(nèi)包蟲成分后可顯著減少包囊體積，甚至部分患者無需行手術(shù)治療即可痊愈，證明治療性ERCP對CBC的治療是安全有效的。

3.2 術(shù)后持續(xù)性膽瘺膽瘺是HHD術(shù)后最常見的并發(fā)癥。雖然術(shù)后發(fā)生率可高達(dá)63%[4,6,14,24]，但多數(shù)在術(shù)后第10天開始膽汁引流量逐漸降低,可自行愈合。術(shù)后10天以上膽汁引流量未明顯減少可定義為持續(xù)性膽瘺，推薦使用ERCP治療[34]。目前對術(shù)后膽瘺自行愈合的機(jī)制尚不清楚，但術(shù)后早期出現(xiàn)大量膽漏，或引流量不逐日減少，均證明膽瘺不會自行愈合。對于該類型患者可立即行ERCP早期治療，防止形成慢性感染性膽瘺。通過ENBD、EST聯(lián)合置入支架降低膽管與十二指腸壓力差，在術(shù)后膽管內(nèi)壓降低時，膽汁可通過Vater乳頭流入十二指腸，而不會流入囊腔以防繼發(fā)性感染。盡管上述技術(shù)仍存在爭議，但專家共識表明其成功率高達(dá)90%，瘺口于6～12周即可愈合[10]。

一是木栓點(diǎn)和水裂紋。和春季晚霜凍害、夏季高溫干旱持續(xù)時間長有關(guān)。一方面，異常氣候影響了果皮正常生長，使果實(shí)組織和細(xì)胞受到傷害；另一方面，果肉由于受到果皮的保護(hù)，仍舊保持原來的生長能力，干旱后突然降雨或澆水，果肉生長迅速，果皮生長跟不上，造成果皮與果肉生長不一致而形成水裂紋。

當(dāng)發(fā)生膽瘺時，評估每日引流量至關(guān)重要。可控性膽瘺指通暢的膽汁引流，且無局限性或全身性腹膜炎，梗阻性黃疸的體征。而不可控膽瘺通常出現(xiàn)膽管引流不暢，繼而形成膽汁內(nèi)瘺，此時應(yīng)立即通過經(jīng)皮肝穿刺、腹腔鏡或手術(shù)引流，否則將引發(fā)膈下、肝膿腫[4]。Saritas等研究發(fā)現(xiàn)[35]，經(jīng)EST治療后瘺口閉合時間為(17.8±5)天，瘺口閉合率為81%。不及時行EST可能延遲瘺口閉合，因此應(yīng)在膽瘺早期進(jìn)行。因置入塑料支架后需再次行ERCP取出，故EST被認(rèn)為是首選治療方式。但在包蟲成分難以排出膽管或膽管狹窄的特殊情況下，應(yīng)行EPBD后置入支架。而在膽管炎或膽管充滿包蟲成分時的情況下，應(yīng)在置入支架的同時留置ENBD，既降低膽管內(nèi)壓亦可通過鼻膽管造影觀察瘺口愈合情況[10,34]。臨床實(shí)踐中還應(yīng)對該類患者予以術(shù)前充分預(yù)防及個體化治療。

4 小結(jié)及展望

目前術(shù)前診療性ERCP是顯性型CBC患者的常規(guī)治療方案，在明確顯性型CBC后行內(nèi)鏡治療可使部分患者受到較大獲益，亦可有效緩解術(shù)前HAE所致的膽管狹窄。但對于內(nèi)鏡難以通過的患者仍需行PTCD或手術(shù)治療。同時因ERCP本身具有侵入性，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師仍會引起出血、胰腺炎、膽管炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以對無癥狀HHD患者應(yīng)先采用MRCP、CT、超聲進(jìn)行術(shù)前評估。治療性ERCP適用于HHD術(shù)后膽管并發(fā)癥，且成功率高死亡率低。綜上所述ERCP作為HHD術(shù)前、后膽管并發(fā)癥的診療方案是安全有效的，治療方案應(yīng)據(jù)患者特點(diǎn)、解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施水平及外科醫(yī)生的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)行相應(yīng)調(diào)整，亦應(yīng)警惕并預(yù)防該操作所引發(fā)的并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡診療的實(shí)踐和新技術(shù)的應(yīng)用，ERCP診療HHD相關(guān)膽管并發(fā)癥的可靠性顯著提高，但仍存在部分技術(shù)問題及爭議，仍需進(jìn)一步探索，提供更安全有效的方案。未來研究還應(yīng)制定HHD相關(guān)膽管并發(fā)癥的ERCP診療指南，指導(dǎo)外科醫(yī)生對于不同情況患者提供最佳的治療方案。