從肝論治反流性食管炎探討

吳艷群，黃生維，王淑美

（1.重慶醫科大學附屬永川中醫院2019級碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫科大學附屬永川中醫院脾胃病科，重慶 402160；3.重慶醫科大學中醫藥學院，重慶 400016）

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是常見的消化系統疾病，是臨床上常見的難治性消化性疾病之一，由于損害因素增加，影響了食管括約肌的結構及功能，從而導致食管的抵御能力降低，胃及十二指腸內容物里的胃蛋白酶、胃酸等反流入食管，對食管黏膜造成破壞，從而出現燒心、反酸、進食梗阻等癥狀[1]。隨著人們生活方式改變，工作、生活壓力變大，該病的發生逐漸頻繁。目前西醫主要運用質子泵抑制劑、增強胃腸動力等藥物治療本病，該治療雖能有效緩解癥狀，但因個體不同，故療效不穩定，甚者可能出現頭暈、惡心、腹瀉等不良反應[2]。中醫藥治療本病不僅可以有效改善癥狀，而且可以降低該病復發率，提高患者生存質量。黃生維教授認為RE為胃氣所主，脾胃與食管是其主要病變部位，但與肝也密切相關。認為情志因素是本病發生的高危因素，故治療本病多從肝脾論治入手，方多選用四逆散方加減，療效顯著。現將黃生維教授的選方思路及用藥經驗進行系統闡述，為臨床治療反流性食管炎提供經驗，現就黃生維教授治療本病的經驗論述如下。

1 病因病機

反流性食管炎的病名、病因病機尚無統一標準，各醫家都有不同的見解。病名方面，中醫學中尚無RE確切的病名。許多醫家根據其反酸、燒心、吞咽不利等癥狀，將其歸屬于“吞酸”、“噎膈”等范疇；病因方面，較多學者認為素體虧虛、外邪侵犯、情志不遂、飲食不節等是本病的重要病因[3]；關于病機，《素問·至真要大論》云“諸嘔吐酸……皆屬于熱，諸逆上沖……皆屬于火”，認為本病為“熱”所致；《醫學傳心錄·咽酸盡為乎食停篇》言：“咽酸者，吐酸者，俱是脾虛不能運化飲食，郁積已久，濕中生熱，濕熱相蒸，遂作酸也”，認為本病發病之本為脾虛[4]。后世醫家則認為肝木乘土，橫犯脾胃，脾胃功能失調，胃氣上逆或飲食不節，脾胃受損，氣機升降失司則發此病。

2 選方思路

黃生維教授在臨床實踐中治療反流性食管炎多從肝論治，認為RE主因情志不遂致肝疏泄之能失常，肝郁氣滯，橫犯胃土，胃氣不降反升所致。正如葉天士所言：“肝為起病之源，胃為傳病之所”[5]。故治療上多以“疏肝理氣、調和脾胃”為主。組方以四逆散為基礎方。四逆散是中醫經典名方，最早見于《傷寒論》少陰病篇[6]。四逆散由柴胡、枳實、白芍、炙甘草四味藥物組成。方中柴胡主入肝膽，其質輕，性輕清，主升散，即可疏泄肝氣之郁結，透散體內之邪氣，又可升舉下陷之陽氣，為君藥。肝體陰而用陽，肝氣易郁，氣郁日久易化熱，熱傷營血，故以芍藥養血柔肝，瀉熱養陰，為臣藥。柴胡與芍藥相配伍，一散一斂，既能養肝體，又能顧肝用，共調氣血。枳實辛行苦降，善降逆破氣，消積導滯，與柴胡合用，一升一降，疏肝暢中，以助柴胡疏泄肝氣，為佐藥。甘草健脾和中，調和諸藥，合白芍可緩急止痛，二者酸甘化陰，以養肝體，為佐使。全方肝脾同調，疏柔并用，升降并施，氣血兼顧。

現代藥理研究表明，四逆散可通過改善胃腸神經遞質、胃黏膜等的異常，達到調節胃腸功能失調，加快胃腸排空的目的[7]。同時四逆散可通過刺激血清胃泌素、胃動素，促進胃酸分泌，加快胃腸運動。血清胃泌素、胃動素分泌增多可增強消化道平滑肌收縮，防止胃內容物反流入食管，起到緩解RE臨床癥狀的作用[8]。

3 臨證加減

反流性食管炎在病變過程中，病證是不斷變化的。疾病初起，正氣不虧，邪正相爭，多為實證，以肝胃郁熱為主[9]，臨床表現為反酸、燒心、胸骨后灼熱等癥，治療可在四逆散基礎上加用黃連、吳茱萸、煅瓦楞子等。肝郁乘脾，脾運化失常，水濕內蘊，久郁化熱，煉液成痰，痰氣交阻則見喉間異物感、吞咽不適、胸悶胸痛等癥，宜加半夏、厚樸、紫蘇梗等。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，瘀血阻絡，經脈不通則出現胸骨后刺痛，舌紫暗，舌有瘀斑，脈弦澀，可加用丹參、川芎、郁金等。病程日久，中焦受損，脾胃功能失調則可出現胃脘脹痛、神倦乏力、納差等癥，治療宜加用白術、黨參、焦三仙等。

4 病案舉隅

患者，男，45歲，2020年12月9日初診。反復燒心、反酸1年。平素急躁易怒，1年前因與人發生矛盾，生氣后出現燒心、反酸，偶有胃脹，惡心。自行服用胃舒寧后癥狀可緩解，但病情易反復。刻下癥見燒心、反酸，喉間異物感，噯氣，胃脹不適，嘔吐胃內容物，口干口苦，無吞咽困難，無心悸、胸痛等，納眠尚可，二便調。舌質淡紅，苔薄，脈沉。輔助檢查胃鏡示反流性食管炎（B級），慢性淺表性胃炎。中醫診斷為吞酸—肝胃郁熱證。治法為疏肝瀉熱，抑酸和胃。藥用柴胡10g，白芍30g，黃連6g，蒲公英30g，枳實15g，半夏10g，吳茱萸2g，陳皮10g，煅瓦楞子30g，竹茹12g，郁金15g，炒二芽各30g，煅牡蠣30g，甘草6g。共7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2020年12月21日二診，服藥后訴燒心、反酸較前減輕，喉間異物感緩解，飯后惡心欲吐，偶有胃隱痛不適，口干口苦較前稍改善。納眠可，二便調。舌質紅，苔薄，脈沉。治療在原方基礎上加太子參15g，檀香6g。服用方法同前。2021年1月10日三診，反酸、燒心較前明顯緩解，稍感咽部不適，食后嘔吐，偶有口干，無口苦，大便1～2日1行，納少，眠一般。舌質淡，苔薄，脈弦。予二診方去白芍、煅瓦楞子、牡蠣，加代赭石30g、石菖蒲15g、藿香10g，佩蘭10g，生姜3片。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2021年2月8日電話隨訪，訴咽部不適明顯緩解，無反酸、燒心，無惡心嘔吐，無口干、口苦等，納眠可，二便基本正常。囑患者保持心情舒暢，注意規律飲食，不適門診隨診。

按語：患者為中年男性，平素性情較急，易躁易怒，加之工作、生活壓力大，肝主升主動，性喜條達，肝氣郁結，侵犯中焦，中焦氣機升降失司，脾氣不升，胃氣不降則見反酸、惡心嘔吐；中焦脾土受損，脾胃運化功能失常，水濕難運，痰濁內生，痰氣交阻于咽喉，則出現咽喉部不適。肝郁日久化熱，津液受損，則見燒心、口干口苦。方用柴胡、郁金行氣解郁；枳實理氣破滯，助柴胡舒暢氣機；肝體陰而用陽，故以白芍滋養陰血，同時制約柴胡升散之性；陳皮辛行溫通，可調暢中焦氣機，恢復中焦生理功能，同時也為治痰之要藥；半夏辛溫而燥，即可燥濕化痰，又可和胃止嘔。兩者合用可增強燥濕化痰之力。黃連善清心火，運用在此方，取其“實則瀉其子”之義，可達到瀉肝和胃之目的。黃連苦寒之性太過，易損傷脾胃，故予少量吳茱萸，其性辛熱，既能疏肝郁，又能和胃氣，既助黃連和胃降逆，又防黃連寒涼傷胃。蒲公英清肝瀉熱，竹茹清熱化痰、降逆止嘔，瓦楞子、牡蠣制酸和胃，炒谷芽、炒麥芽健胃消食，甘草益氣健脾兼調和諸藥。二診時癥狀緩解，但有飯后惡心欲吐、胃隱痛不適。故在原方基礎上予太子參清補脾胃之氣，檀香行氣止痛。三診燒心、反酸等癥狀明顯好轉，有食后嘔吐、納少等癥。故去白芍、瓦楞子、牡蠣，加用代赭石重鎮降逆，石菖蒲、藿香、佩蘭化濕和中、醒脾和胃。

5 總 結

反流性食管炎是消化系統常見病，中醫治療根據肝與脾胃關系論治本病在臨床上取得了令人滿意的療效。在經絡循行上，肝、脾、胃三者循行均與胃相關，穿膈，經過咽喉、食管[10]。在生理上，脾胃主氣機升降，肝主升發、疏泄，肝之升舉、條達之能可助脾胃升降。如《素問·保命全形論》曰“土得木而達”[11]。在病理上，情志不遂致肝疏泄之能失常，肝木克土，脾胃受損，中焦氣機升降失司出現反酸、噯氣等證，此時治宜疏肝行氣，和胃降逆。日久郁而化熱則以清肝降逆和胃；病久致中焦虛弱，土虛木乘，治以疏肝、健脾和胃為主。目前從肝論治RE越來越受到各醫家的重視，治療經驗逐漸豐富，為臨床治療反流性食管炎提供了新的治療思路。