鄭應紅，張銀銀，李新華

（1.湖南中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院內分泌科，重慶 墊江 408300）

糖尿病患病率已接近12%[1]，隨著糖尿病教育的普及，人們對糖尿病也有了更全面的認識，意識到了糖尿病對身體帶來的危害，同時不能擺脫藥物的治療，因此部分糖尿病患者承受著相當大的心理壓力，發(fā)生睡眠障礙，包括持續(xù)而頻繁的入睡困難、睡眠維持困難[2]。李新華教授是重慶市墊江縣中醫(yī)院主任中醫(yī)師，全國基層名中醫(yī)，碩士研究生導師，主要從事于內分泌疾病及疑難雜癥中醫(yī)診療工作，有獨特的理法方藥來辨治糖尿病合并失眠障礙。現(xiàn)將其診治糖尿病合并失眠的經驗總結如下。

1 內在聯(lián)系

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇。睡眠障礙屬中醫(yī)“不寐”范疇。臨床中出現(xiàn)消渴病人多合并不寐的現(xiàn)象不是偶然，而是有內在的聯(lián)系，包括病因的聯(lián)系、病機的聯(lián)系。

病因聯(lián)系。①過飲過食：消渴中的中消，以口渴、消谷善饑為主要特征[3]，患者暴飲暴食，阻礙了脾胃的運化功能，飲食停滯于中焦，積而化熱，生濕生痰，痰熱上擾于心，心神擾動不寧出現(xiàn)失眠。②心境愁郁：消渴患者，因疾病本身帶來諸多憂慮，一則憂思傷脾，脾胃為氣血生化之源，脾胃損則氣血傷，不能上奉于心，則心神失養(yǎng)而致失眠；二則情志不遂，氣郁于內，郁而化火，郁火炎上擾動心神亦致失眠。反之，“肝脆則善病消癉”，素來心境愁郁之人，郁熱在里，煎灼津液，暗耗陰血，亦可導致消渴的發(fā)生[4]，即《臨證指南醫(yī)案·三消》中所說：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病” 。

病機聯(lián)系。消渴的基本病機為陰虛或氣虛為本，燥熱為標，瘀血貫穿疾病的全過程[5]，而不寐的病機變化不外于陽盛陰衰，陰陽失交。①腎陰虧虛：腎陰虧損于下，不能上承于心，心火不得水制，獨亢于上，不能下交于腎，心腎失交致睡眠失寧。②瘀血內阻：瘀血貫穿糖尿病的始終，為氣血津液代謝障礙及陰陽失衡所致的內生邪氣，邪氣擾動營衛(wèi)之氣，令人不能安臥，正如《靈樞·邪客篇》所述：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)于外，行于陽，不得入于陰……不得入于陰，陰虛，故目不瞑。”同時，瘀血的存在阻礙新血的生發(fā)，脈絡瘀阻，影響血液在脈管中的流通與榮養(yǎng)，都導致營血的不足，導致心神失養(yǎng)失眠，亦如《靈樞·營衛(wèi)生會篇》所說“氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不寐”。

2 論治經驗

痰熱擾心。因胃中陰虛火旺過量進食而又脾虛不能運化導致痰熱內生擾動心神不寐者，除失眠表現(xiàn)外，兼見口渴或口苦、多夢、胸悶、心煩、噯氣、或有頭暈、頭重、大便粘滯不易解，舌質紅，或邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療上宜標本兼顧，治法予以滋胃陰、健脾氣、除痰濕、清痰熱，方用生地八物二陳湯加減。生地黃、麥冬、知母、山藥、炒山楂、茯苓、黃芩、川黃連、廣陳皮、法半夏、首烏藤。方由生地八物湯（《醫(yī)學心悟》）合二陳湯加減所成，方中生地黃、麥冬、知母滋陰堅陰降火，山藥、炒山楂、茯苓健脾消食化濕，黃芩、黃連清熱燥濕，陳皮、法半夏燥濕化痰，首烏藤養(yǎng)血安神。全方清化痰熱安神助眠化除標疾，益氣養(yǎng)陰消食健脾截除本頑。

氣郁結心。因肝氣郁結導致肝脾不和或郁而化火者，愁郁憂思，難以入睡，兼見口苦、食欲減退、胸悶、脘痞、咽中異物感、心悸易驚、健忘，或伴急躁易怒、耳鳴、目赤，大便或溏或結，舌質淡或舌質紅苔薄白，脈弦細或數(shù)。治療以疏肝解郁、安神定志為主，以益氣養(yǎng)血、清解郁熱為輔，方用四逆散合養(yǎng)心湯（《仁齋直指方論》）加減。柴胡、枳殼、白芍、黃芪、人參、茯神、當歸、川芎、酸棗仁、遠志、五味子、柏子仁、炙甘草，舌紅脈數(shù)者加牡丹皮、梔子。四逆散出自于《傷寒論》，由柴胡、芍藥、枳實、炙甘草組成，全方疏肝理脾、透邪解郁，方中枳實更換為枳殼，因其理氣作用較枳實緩和，不破氣耗氣，藥理研究證實該方具有抗抑郁、催眠、保肝、調節(jié)胃腸功能的作用[6]。養(yǎng)心湯最早見于《仁齋直指方論》，主治心虛血少，驚惕不寧[7]。方中黃芪、人參、茯苓益氣健脾，當歸、川芎補血養(yǎng)心，酸棗仁、遠志、五味子、柏子仁補心安神定志，配伍四逆散疏肝解郁。若有熱象者，則加用牡丹皮、梔子清熱除煩。

心腎失交。腎陰虧于下，心火亢于上，水火不濟，心腎不交，表現(xiàn)為入睡困難，多夢，伴有心悸、心煩、頭暈耳鳴、咽干、腰膝酸軟、盜汗、手足心熱、泡沫尿，舌質紅少苔，脈細數(shù)。治法上雖以交通心腎為大法，但用藥上側重滋補腎陰，承制心火的藥物微微予之，取其腎水已復，心火自降，水火既濟之理，即朱丹溪所說：“心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮也。”同時方藥中喜佐以溫陽之品，因陽氣能鼓動腎水上行，才能取效速矣，正如《慎齋遺書·陰陽臟腑》所說：“水性潤下，如何而升，蓋因水中有真陽”。方用左歸丸合交泰丸加味。山藥、熟地黃、山萸肉、枸杞子、川牛膝、龜甲膠、鹿角膠、菟絲子、肉桂、黃連、酸棗仁、首烏藤。方中山藥、熟地、山萸肉、枸杞子、龜甲膠補腎水，填腎精，川牛膝引熱下行，鹿角膠、菟絲子、肉桂鼓腎陽，黃連瀉心火，酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神。全方體現(xiàn)了升降為衡，陽中求陰的治療思想。藥理研究證實交泰丸能通過保護胰島、提升胰島素敏感性、改善胰島素抵抗、抗氧化等機制發(fā)揮降糖作用[8]，還具有降低血糖及提升睡眠質量的雙重療效[9]。

瘀血內阻。瘀血內阻者以入睡困難、易醒、醒后難以再次入睡為主要表現(xiàn)，兼有四肢麻木、刺痛，或有胸痛、汗出，舌質暗紅苔薄白，脈細澀。瘀血作為內生邪氣阻礙了營衛(wèi)兩氣的交會，以及影響了營血的形成，故治療瘀血內阻所致的糖尿病合并失眠障礙，以調和營衛(wèi)為宗旨行活血化瘀之法。方用桂枝茯苓丸加減。桂枝、白芍、茯神、牡丹皮、桃仁、川芎、遠志、首烏藤。桂枝茯苓丸具有活血化瘀，緩消癥瘕的功效，本為張仲景用來治療瘀血留阻婦人胞宮所致的妊娠胎動不安[10]。方中桂枝溫經通脈，白芍養(yǎng)血和營，又取桂枝湯中前者治衛(wèi)強，后者治營弱，共調營衛(wèi)之意；桃仁、牡丹皮、川芎活血化瘀，兼防瘀而化熱、化瘀傷新；茯神、遠志、首烏藤養(yǎng)心安神，首烏藤兼有通經活絡的作用。全方活血化瘀、寧心安神、調和營衛(wèi)。

李新華治療糖尿病合并睡眠障礙強調透過現(xiàn)象看本質，找到疾病最初的原因，理清從發(fā)病到治病的全過程，清楚了疾病的“來歷”，才能找到疾病的“去路”，給予最合適的理法方藥，取得最佳治療效果。同時也要細細留意臨床疾病的變化，重視天人合一觀，隨著時代的發(fā)展，社會的變遷，人的機體也會隨著環(huán)境的變化而變化，治療法則就要相應作出改變，方能發(fā)揮更好的作用。