枳實薤白桂枝湯加味干預陽氣虛滯型冠心病高風險人群臨床療效

孫新新 常立萍 石銳 于克英 宋柏林 曹力元 閆曉麗

(1長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2長春中醫藥大學附屬醫院 國家中醫心血管病臨床醫學研究中心吉林省分中心)

《中國心血管健康與疾病報告2020概要》〔1〕報道：冠心病(CHD)仍是我國居民死亡主要原因之一。盡早有效地干預CHD的危險因素，能夠很大程度延緩CHD的發生與發展。CHD預防多選用抗血小板聚集、降壓、降脂等手段。然而，長期服用藥物所帶來的副作用，如口服抗血小板類藥物導致出血、降脂類藥物引發轉氨酶升高等，降低了患者的生存質量，增加了患者的心理及經濟負擔。中藥治療既可解決上述問題，還可運用辨證論治，對CHD高風險人群進行早期的干預，調整其陰陽，改善機體狀態，預防疾病發生。枳實薤白桂枝湯具有修復內皮功能、改善脂代謝、減輕高炎癥狀態、改善心功能等作用〔2，3〕。本研究觀察應用枳實薤白桂枝湯加味顆粒劑對CHD高風險人群中醫癥狀、血脂指標、生活質量等的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2020年1月至2021年12月就診于長春中醫學大學附屬醫院心內科門診和療區的CHD高風險人群，試驗過程中對照組剔除1例，治療組脫落2例。脫落剔除后，對照組71例，男34例，女37例，年齡41～74歲，平均(56.50±8.05)歲，吸煙者(包括已戒煙者)34例，同時患有高血壓21例，高血糖22例，高血脂31例；治療組70例，男30例，女40例，年齡41～77歲，平均(59.64±8.19)歲，吸煙者(包括已戒煙者)33例，同時患有高血壓25例，高血糖19例，高血脂29例。兩組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2中醫診斷標準 中醫陽氣虛滯證診斷標準：參照朱文峰〔4〕和鄭筱萸〔5〕中關于氣虛、陽虛、氣滯的證候特征及心腎陽虛、氣滯血瘀證的診斷標準制定。主癥：胸悶，胸痛。次癥：氣短、乏力、畏寒肢冷、頭暈、心悸、自汗、脅肋悶脹、善太息。舌脈：舌淡胖有齒痕或舌暗紅；脈沉弦或沉弱。舌脈僅為參考，不計入總分。主癥1項加次癥2項，結合舌脈，即符合診斷。

1.3西醫診斷標準 因目前尚沒有CHD風險人群或CHD前期的中西醫診斷標準及相關指南，因此CHD高風險人群西醫診斷標準的確定主要依據阜外醫院研發的心腦血管病風險預測模型(China-Par模型)，符合China-Par模型中的高危人群。

1.4納入與排除標準 納入標準：①符合心腦血管病風險China-Par模型中的高危人群；②中醫癥狀符合“陽氣虛滯證”的特點；③年齡≥40周歲；④自愿參與本項研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有明確CHD病史；②對研究藥物所含成分存在過敏反應者及過敏體質者；③合并其他重大疾病者；④妊娠、哺乳者；⑤精神障礙患者；⑥臨床研究者認為不適合參與者。

1.5治療方法 對照組，西醫一級預防用藥：根據患者實際情況，給予相對應的抗血小板聚集、降脂、降壓、降糖等常規西藥治療〔阿司匹林腸溶片、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道阻滯劑(CCB)、他汀類藥物、二甲雙胍緩釋片、胰島素等藥物〕。具體藥物用量依據患者實際情況而定。治療組：在對照組的基礎上給予枳實薤白桂枝湯加味復方制劑(人參9 g，薤白12 g，桂枝9 g，枳實9 g，白芍9 g，甘草6 g)，試驗藥物均來源于江陰天江藥業有限公司，每日兩次，早晚口服。

1.6觀察指標 ①中醫癥狀療效，分別記錄入組前以及治療12 w后單項中醫癥狀積分及中醫癥狀總積分，對其進行比較。②血脂變化情況：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)入組時、干預12 w各檢測記錄一次。指標均由長春中醫藥大學附屬醫院檢驗科完成。③生活質量改善情況，根據WHO“生存質量測定量表簡表(QOL-BREF)”評價；入組時、干預12 w各評價記錄一次。

1.7療效判定 參照《中醫臨床癥候療效評價方法》制定。①顯效：癥候積分減少≥70%；②有效：癥候積分減少≥30%，但<70%；③無效：癥候積分減少<30%。

1.8統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件進行χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后中醫癥狀積分比較 治療前，兩組單項中醫癥狀積分及中醫癥狀總積分無統計學差異(P>0.05)。治療后，治療組改善胸悶、胸痛、氣短、乏力、畏寒肢冷、頭暈、心悸、脅肋悶脹癥狀方面效果顯著(P<0.01)，在改善自汗、善太息癥狀方面無差異(P>0.05)。對照組在改善胸悶、氣短、心悸、胸痛、乏力、頭暈癥狀效果顯著(P<0.05)，在改善畏寒肢冷、自汗、脅肋悶脹、善太息癥狀方面無顯著差異(P>0.05)。治療組在改善胸悶、氣短、乏力、畏寒肢冷、頭暈、脅肋悶脹癥狀方面顯著優于對照組(P<0.05)；兩組中醫癥狀總積分具有統計學差異(P<0.05)，治療組療效優于對照組。見表1。

表1 兩組治療后單項中醫癥狀積分比較分)

2.2兩組中醫癥狀評分有效率比較 治療組中總有效61例(顯效13例、有效48例)，無效9例，總有效率為87.14%；對照組總有效34例(顯效4例、有效30例)，無效37例，總有效率47.89%。兩組總有效率存在顯著差異(Z=-4.972，P=0.000)。

2.3兩組血脂情況比較 治療前，兩組TC、TG、LDL-C、HDL-C均無統計學差異(P>0.05)。經過12 w治療后，兩組在改善TC、TG及LDL-C水平方面療效顯著(P<0.05)，在改善HDL-C水平方面無顯著差異(P>0.05)，治療后治療組在改善TC與LDL-C水平方面顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后TC、TG、LDL-C、HDL-C比較

2.4兩組WHOQOL-BREF總評分比較 治療前，兩組生理領域、心理領域、社會關系、環境領域均無統計學差異(P>0.05)，治療后兩組在改善生理領域及心理領域評分方面效果顯著(P<0.05)，治療后治療組在改善生理領域、心理領域評分方面明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后WHOQOL-BREF總評分比較分)

3 討 論

CHD歸屬“胸痹心痛”的范疇，但后者范圍更為廣泛〔6〕。仲景先生于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中闡述了其發病機制：“師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦……今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”〔7〕。首條已言以脈象診斷病機，陽微主上焦虧虛，陰弦則主陰寒胸痛。心中陽氣不足，君主之官失于溫煦，“陽氣者，若天與日”，陽失其位，下焦陰實之邪上而乘之，邪正相搏，陽氣阻滯不通，發為胸痹心痛〔8〕。心主血脈，胸陽不振，周身血脈不得溫運，久則生痰濁血瘀等病理產物，痹阻心脈，雖尚未發展為CHD，卻已阻遏胸陽成為胸痹。由此可見，胸痹心痛的發生根本于機體陽氣不足，而病機關鍵則是陰邪乘襲〔9〕?！皻狻迸c血液運行的關系密不可分，主要表現為影響及推動血液的運行，如心臟的泵血功能，或者是血管的舒縮功能等〔10〕。胸中陽氣不足，血行無力，血液中的單核細胞、白細胞等則會黏附在血管內皮之上，釋放炎性因子，導致血管內皮細胞損傷，血液流變學異常，致使炎癥反應加重瘀血形成〔11，12〕?，F代醫學研究證明，脂質代謝障礙及血液之中的內皮素、血管緊張素Ⅱ等血管活性物質功能的失調，導致的冠狀動脈內皮損傷，所形成的動脈硬化斑塊病理狀態與“氣虛血瘀”病機存在著相關性〔13〕。

枳實薤白桂枝湯出自《金匱要略》，本研究在原方上進行加減，人參味甘，以人參為君補益心中元氣；薤白桂枝為臣，桂枝則上通胸中之陽，下溫二焦之陰；薤白稟天春和之木氣，通陽散結，遵“心傷宜食薤”之經旨，對陽氣不通所致胸痹有著顯著療效〔14〕；佐以枳實、白芍，枳實泄痞滿而祛濕，重在降氣；白芍善調心中之煩悸，重在收斂，二藥通斂并濟，通而不傷正，斂而不礙滯；諸藥合用通補心中陽氣，補氣活血，以預防CHD的發生。枳實薤白桂枝湯能夠有效提高血管內皮的抗氧化能力，特別是在保護內皮細胞及抑制高凝狀態方面優勢顯著，能夠達到預防及治療CHD的效果〔15〕。枳實中所含有的黃酮類能夠抗血栓形成，保護心腦血管健康，降脂等〔16〕；薤白不僅能夠增強人體的免疫力，而且具有保護心肌細胞作用，同時在降脂、抗凝、擴張血管等方面也有著顯著效果〔17〕；桂枝對于血管的擴張、血液循環有著一定的作用，它所含的桂皮醛、桂皮酸鈉能夠進行免疫調節，防治心血管疾病〔18〕。此外，人參中所含有的人參皂苷也具有抗感染及保護心血管系統等作用〔19〕。中醫藥在干預CHD高風險人群時具有副作用低、療效顯著、經濟適用等優勢〔20〕。