早期社區(qū)干預(yù)在輕度認知功能障礙患者中的應(yīng)用進展

張曉瓊

（上海市普陀區(qū)宜川街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診，上海 200065）

隨著老年人口數(shù)量的不斷增多，老年人的精神衛(wèi)生問題逐漸成為影響晚年生活質(zhì)量的重要因素之一，其中因老年癡呆而死亡的患者已上升至老年人死亡因素的第4位[1]。有調(diào)查結(jié)果顯示，2015年全世界癡呆患者人數(shù)已突破4 700萬，40年后預(yù)計患病人數(shù)將突破1.5億[2]。癡呆屬于進行性疾病，臨床中無完全治愈的方法且無法逆轉(zhuǎn)[3]。因此，早期的社區(qū)干預(yù)和預(yù)防在防治癡呆中具有重要的意義。隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展，防治癡呆的重點逐漸轉(zhuǎn)向介于正常增齡相關(guān)記憶障礙和早期老年癡呆之間的輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）。研究發(fā)現(xiàn)，65歲及以上老年人MCI的患病率為10%～20%，其中約有60%～65%后續(xù)將進展為阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD），而健康老人轉(zhuǎn)變?yōu)锳D的患病率每年僅1.24%[4]。與年齡相仿但認知功能未受損的人群比較，MCI患者更傾向于發(fā)展為AD。隨著我國全科醫(yī)學(xué)的不斷進步，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在MCI的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療中逐漸起到了重要的作用，對加強MCI群體的早期干預(yù)，實現(xiàn)健康老齡化具有重要的意義。現(xiàn)對MCI的早期社區(qū)干預(yù)措施進行綜述。

1 MCI的診斷主要手段和早期篩查

1.1 MCI的診斷主要手段

目前，臨床上對于MCI的診斷標準尚未完全達成共識。中國癡呆與認知障礙指南寫作組、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會認知障礙疾病專業(yè)委員會共同制定并發(fā)布的《2018中國癡呆與認知障礙診治指南》對MCI診斷標準予以明確：（1）患者或知情者報告，或臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)存在一定認知損害；（2）經(jīng)測驗至少表現(xiàn)出1個認知功能域損害；（3）一般日常生活能力不影響，但復(fù)雜性生活能力輕微受損；（4）未達癡呆的診斷標準[5]。

1.2 MCI的早期篩查

臨床上多采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini mental state examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment-basic，MoCA-B）等作為篩查MCI的主要手段[5]。但有研究發(fā)現(xiàn)，前者無法較好的區(qū)分MCI和健康者，后者則由于文化水平偏低的患者得分能力較差，在MCI的社區(qū)篩查中并不適用[6]。全科醫(yī)生認知功能評估量表（general practitioner cognitive function assessment scale，GPCOG）則是一種適合全科醫(yī)生使用的認知功能評價量表，是一種專為初級衛(wèi)生保健設(shè)計的新型認知評估量表[7]。與目前存在的一些篩查量表比較，GPCOG更具有先進性，對操作者的要求更低，可快速對患者的認知功能做出客觀的評價，平均耗時約3～6 min，適合納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行的社區(qū)老年人健康體檢中和MCI大規(guī)模社區(qū)篩查中[8]。

2 MCI的社區(qū)干預(yù)和治療

2.1 MCI的社區(qū)干預(yù)

2.1.1 健康教育

社區(qū)人群對MCI疾病的認知水平還普遍較低。付彬彬等[9]利用自制網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問卷在全國隨機調(diào)查 18 歲以上中國境內(nèi)普通居民的結(jié)果顯示，人群對MCI概念知曉率普遍較低，完全知曉的人群僅占調(diào)查人群的8.7%，不知曉的人群占15.4%。健康教育可通過對普通人群普及MCI 健康知識，提高人群對MCI的認知，降低因觀念錯誤而延誤病情的幾率。

醫(yī)務(wù)人員需掌握MCI相關(guān)的專業(yè)知識技能，并根據(jù)患者的年齡、受教育水平、既往職業(yè)等因素進行具有針對性的多樣化健康宣教，如健康講座，以及技能訓(xùn)練、生活方式等方面的健康指導(dǎo)。同時還需為MCI患者建立社區(qū)管理檔案，定期檢測患者的認知水平。

2.1.2 社區(qū)護理

家屬在對MCI患者進行護理的過程中往往缺少相應(yīng)的醫(yī)學(xué)護理知識。若在社區(qū)內(nèi)建立護士、患者、家屬之間有效的溝通渠道，則可動態(tài)評估患者的病情變化，從而盡快延緩疾病的進展速度。有研究發(fā)現(xiàn)，對MCI患者在社區(qū)采用電話訪問、家庭隨訪等措施進行為期1年的社區(qū)護理干預(yù)，患者的生活自理能力、生活質(zhì)量、認知功能均得到了顯著的提高[10]。

2.1.3 心理干預(yù)

MCI不但可影響患者的生活質(zhì)量，還可影響患者的心理狀態(tài)，部分患者可出現(xiàn)一定的精神心理疾患如焦慮癥、抑郁癥等。馬佳等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，35%～85%的MCI患者伴有精神障礙，且精神神經(jīng)癥狀能促使MCI轉(zhuǎn)化為癡呆。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)師可通過樹立患者信心、充分認識患者病情、鼓勵并認可患者的部分行為等方式對患者進行心理疏導(dǎo)，從而改善患者的焦慮、抑郁情緒，進而有效防止MCI轉(zhuǎn)化為癡呆。

2.1.4 運動干預(yù)

國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，運動能提高患者體內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，從而改善大腦的代謝活動，為患者的認知活動提供一個豐富的內(nèi)環(huán)境，從而達到改善認知功能的目的[12]。此外，運動本身還對患者的注意力、記憶力、執(zhí)行力、平衡力等方面具有促進作用。Meta分析表明運動干預(yù)可對MCI患者的認知功能起到正面作用[13]。有人對近年來的21項隨機對照實驗研究分析發(fā)現(xiàn)，含有多個組成部分的運動訓(xùn)練對老年人的認知功能與執(zhí)行功能最為有益。田龍等[14]的研究結(jié)果顯示，太極拳可有效改善患者的認知功能及執(zhí)行能力。這類由社區(qū)主導(dǎo)、運動量適宜、不受場地限制的有氧運動特別適合在社區(qū)進行推廣應(yīng)用。

2.2 MCI的治療

2.2.1 西藥治療

臨床中多采用膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊進行治療。有研究發(fā)現(xiàn)，多奈哌齊可有效改善患者的認知功能和日常生活自理能力，并明顯延緩MCI的疾病進展，具有較高的安全性和耐受性[15]。但在多樣本長期的研究中發(fā)現(xiàn)，多奈哌齊雖可在短時間內(nèi)改善患者的臨床癥狀，但是否可長期阻斷MCI的疾病進展尚待進一步的檢驗[16]。

2.2.2 中藥治療

中醫(yī)治療是我國治療MCI的優(yōu)勢和特色。我國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，采用銀杏葉片對MCI患者進行為期6個月的治療可有效改善患者的認知功能并降低轉(zhuǎn)化為癡呆的幾率，但1年的臨床療效與6個月相比較并無顯著提升，說明該藥物的遠期療效仍需進一步的研究[17]。從當(dāng)前的研究結(jié)果來看，學(xué)者多從臟腑虛衰、腎心虧虛為本、痰濁血瘀為標等方面入手。吳正治等[18]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥6個月后藥物治療組的即刻記憶、短程記憶、計算能力、綜合認知能力等均顯著優(yōu)于安慰劑組，說明中藥治療在MCI患者的治療中療效確切且安全性較好。但當(dāng)前的文獻報道中藥方劑種類較多且無重復(fù)驗證，因此在臨床中并沒有足夠證據(jù)證實有效的方劑應(yīng)用。

2.2.3 認知功能訓(xùn)練

MCI認知訓(xùn)練內(nèi)容體系的構(gòu)建主要依賴于大腦的可塑性，國內(nèi)外常用的認知訓(xùn)練方法有記憶訓(xùn)練、感知覺訓(xùn)練、思維訓(xùn)練等。根據(jù)關(guān)于MCI的描述，MCI是以記憶損害、學(xué)習(xí)或集中注意力困難等臨床表現(xiàn)為特征的認知功能下降，因此，訓(xùn)練內(nèi)容主要集中在記憶、思維、理解、計算、學(xué)習(xí)能力、注意力等幾個認知相關(guān)的維度中[19]。近年來，研究學(xué)者對于MCI的治療逐漸從藥物治療轉(zhuǎn)向非藥物治療，其中認知矯正治療（cognitive correction therapy，CRT）被證實在提高認知、行為及社會能力方面具有一定價值，甚至可能延緩癡呆的發(fā)生[20]。傳統(tǒng)CRT主要通過人工干預(yù)的方式提高患者的認知功能，作為健康老年人的認知促進技術(shù)，在臨床中有十分廣闊的應(yīng)用前景。但在當(dāng)前的臨床上并沒有統(tǒng)一的認知訓(xùn)練方法，且臨床評價指標也不盡相同。因此，制定系統(tǒng)化的認知訓(xùn)練方案來增加數(shù)據(jù)的準確性可使研究結(jié)果更加真實[21]。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展和普及，CRT方案也從傳統(tǒng)的“紙與筆”演變?yōu)橛嬎銠C認知矯正治療（computer cognitive remediation therapy，CCRT），極大彌補了CRT耗時、耗力的局限性，且治療人群也逐漸從精神分裂癥拓展認知功能缺陷患者。該系統(tǒng)以計算機技術(shù)為載體，利用程序性系統(tǒng)化學(xué)習(xí)、語音強化等方式，實施系列針對性的認知矯正訓(xùn)練，達到提高患者解決問題、信息處理等認知能力，改善認知功能損害的目的[22]。與傳統(tǒng)CRT相比，國外更傾向于使用CCRT對患者進行個體化認知訓(xùn)練，在改善語言學(xué)習(xí)、記憶功能等方面效果顯著，且老年人的主動參與性較高，從而可有效提高老年患者的認知水平[23]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者進行CCRT干預(yù)可從感知運動能力、綜合注意力、學(xué)習(xí)和記憶、執(zhí)行能力、語言5大認知模塊進行訓(xùn)練，每個訓(xùn)練模塊模擬若干個不同的認知矯正訓(xùn)練任務(wù)，由易至難循序漸進。

3 小結(jié)

早期有效的社區(qū)干預(yù)對預(yù)防或延緩MCI向癡呆轉(zhuǎn)變具有重要的意義。由于MCI的中西藥治療長期療效尚不確切，越來越多的研究逐漸轉(zhuǎn)向非藥物治療，如早期篩查、健康教育、社區(qū)護理、心理干預(yù)、運動干預(yù)、認知功能訓(xùn)練等。這些非藥物治療可以以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生服務(wù)為平臺，結(jié)合慢病基層防治模式進行MCI的綜合健康管理，具有無創(chuàng)、易執(zhí)行、成本低等優(yōu)點，應(yīng)用前景較好，可以較小的成本最大程度的延緩癡呆的發(fā)生和發(fā)展，提高MCI患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療花費。