顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下的護(hù)理研究進(jìn)展

韋寶珍

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530199）

0 引言

持續(xù)性植物狀態(tài)亦為植物性昏迷、植物人或睜眼昏迷，指的是腦損傷患者經(jīng)一段時(shí)間以后，仍然處于缺乏意識(shí)活動(dòng)、語言喪失狀態(tài)，其通常僅保留無意識(shí)姿態(tài)調(diào)整及運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)[1]。近年來，顱腦外傷危重患者的救治成功率伴隨醫(yī)療水平提升和科學(xué)技術(shù)發(fā)展而明顯提升，一定程度上增加長時(shí)間處于昏迷狀態(tài)患者的例數(shù)，其中轉(zhuǎn)歸為持續(xù)性植物狀態(tài)的概率在40%左右。持續(xù)性植物狀態(tài)患者的生活自理能力受疾病影響而完全喪失，且通常合并多種并發(fā)癥以及部分功能衰竭，提升治療和護(hù)理難度，加重社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)[2]。如何提升顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者的生存質(zhì)量及康復(fù)希望為目前臨床中的研究重點(diǎn)。本文主要分析顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下的護(hù)理研究進(jìn)展情況，具體內(nèi)容綜述如下。

1 顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者住院期間的護(hù)理

持續(xù)性植物狀態(tài)指患者存在無意識(shí)活動(dòng)、無法執(zhí)行指令、認(rèn)識(shí)功能喪失，血壓和呼吸狀態(tài)正常，有睡眠和覺醒周期，無法理解以及表達(dá)言語，在刺激下可睜眼或可自動(dòng)睜眼，有無目的的眼球追蹤活動(dòng)等情況，且上述狀態(tài)維持一個(gè)月以上[3]。持續(xù)性植物狀態(tài)患者接受住院治療過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需要及時(shí)掌握其病情變化情況，并且結(jié)合患者的實(shí)際需求給予其必要的護(hù)理管理措施、并發(fā)癥護(hù)理措施以及康復(fù)護(hù)理干預(yù)等，針對(duì)患者家屬亦需要落實(shí)心理疏導(dǎo)工作。

1.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù)

顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者住院期間的常規(guī)護(hù)理包含病房環(huán)境護(hù)理、病情觀察護(hù)理、飲食管理、肢體功能鍛煉護(hù)理、皮膚護(hù)理以及二便管理等[4]。

1.1.1 病房環(huán)境護(hù)理和病情觀察護(hù)理

維持患者病房的干凈和整潔度，定期開窗通風(fēng)，控制病房溫濕度。冬季加強(qiáng)保暖力度，為避免燙傷患者，禁止使用熱水袋。盡可能減少家屬的探視，降低管道感染及呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化情況等展開密切監(jiān)測，定期評(píng)估及記錄體溫、血壓和呼吸、脈搏情況，必要情況下給予針對(duì)性的救護(hù)工作[5]。

1.1.2 飲食管理

若患者存在吞咽障礙，需給予其流質(zhì)食物鼻飼管理，針對(duì)不完全吞咽障礙者，給予半流食管理。喂食之前需調(diào)整患者體位，降低氣管或胃管堵塞風(fēng)險(xiǎn)，患者通常取半坐位或半坐臥位進(jìn)食，期間維持頸部前屈狀態(tài)。若進(jìn)食過程中患者出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，需及時(shí)調(diào)整體位并將口鼻腔分泌物清除，輕拍其背部，誤吸癥狀炎癥者需給予手術(shù)治療[6]。

1.1.3 肢體功能鍛煉護(hù)理

為預(yù)防下肢靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理人員需充分重視患者的肢體功能鍛煉護(hù)理工作，每天取2-4次側(cè)臥位，實(shí)施肢體功能位擺放，給予必要的按摩護(hù)理，外旋、外展及屈曲患者的肩關(guān)節(jié)，伸展肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指等，外展、伸展髖關(guān)節(jié)，伸展膝關(guān)節(jié)等，功能鍛煉期間需注意動(dòng)作的輕柔性，一天四次[7]。

1.1.4 皮膚護(hù)理

每日應(yīng)用經(jīng)生理鹽水浸泡的紗布輕輕擦拭患者的眼睛，同時(shí)涂抹適量的眼膏，以緩解眼睛干澀癥狀；及時(shí)清理眼部、鼻部的分泌物，維持鼻腔處于暢通狀態(tài)；每日早晚各實(shí)施一次口腔護(hù)理，實(shí)施飲食管理以后為患者喂少量的溫開水，維持口腔清潔狀態(tài)，及時(shí)處理口腔潰瘍等口腔疾病，于唇部涂抹適量的硼酸軟膏和石蠟油，以緩解口唇干裂癥狀[8]。每天實(shí)施兩次擦浴護(hù)理，維持皮膚干凈和干燥度，取爽身粉涂抹偶遇皮膚褶皺位置，定時(shí)協(xié)助患者翻身。

1.1.5 二便管理

對(duì)患者排尿反應(yīng)、排便反應(yīng)進(jìn)行觀察，每間隔2-4h給一次便器，對(duì)會(huì)陰部位清潔和干燥度進(jìn)行維持，針對(duì)留置導(dǎo)尿管患者，需觀察導(dǎo)尿管情況，及時(shí)更換尿管，維持患者每日飲水量在2000mL左右，必要情況下為其使用尿不濕[9]；每日對(duì)患者的腹部實(shí)施順時(shí)針按摩護(hù)理，以獲得促排便作用；若患者有便秘癥狀，需給予灌腸護(hù)理或及時(shí)使用開塞露；若患者出現(xiàn)胃腸脹氣，需暫停飲食，必要情況下給予肛管排氣干預(yù)[10]。

1.2 并發(fā)癥護(hù)理管理

多數(shù)持續(xù)性植物狀態(tài)患者通常留置鼻胃管、導(dǎo)尿管、氣管套管等管路，一定程度上提升呼吸和泌尿系統(tǒng)的感染風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，患者長期臥床，機(jī)體免疫能力降低，若護(hù)理不當(dāng)，極易出現(xiàn)胃腸道、肢體并發(fā)癥以及壓瘡等，同時(shí)可提升下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

1.2.1 呼吸系統(tǒng)感染預(yù)防護(hù)理

肺炎為顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者中極為常見的一種并發(fā)癥，護(hù)理人員在確定不存在其他禁忌證的情況下，將患者的床頭抬高，定期實(shí)施拍背護(hù)理，以獲得促排痰的作用；針對(duì)有肺炎癥狀的患者，需要對(duì)其體溫和呼吸變化情況展開密切觀察，每間隔2h實(shí)施一次拍背護(hù)理，以促進(jìn)痰液的排出，采集患者的痰液樣本送檢，必要情況下實(shí)施間歇吸氧干預(yù)，將供氧量增加的同時(shí)，遵照醫(yī)囑為患者實(shí)施化痰抗炎干預(yù)。

1.2.2 泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防護(hù)理

顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者受小便失禁、留置導(dǎo)尿管等因素影響極易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，護(hù)理人員需結(jié)合患者的每日飲水量對(duì)排尿時(shí)間進(jìn)行判斷，結(jié)合患者的膀胱充盈程度適時(shí)排尿，于患者小便以后實(shí)施會(huì)陰清潔消毒處理，勤換尿袋。與此同時(shí)對(duì)患者的尿液顏色、尿液量進(jìn)行觀察，結(jié)合其實(shí)際情況判斷患者的飲水量是否合理以及是否需要使用抗炎藥物。針對(duì)開展體外接尿的、小便無規(guī)律的患者，需為其應(yīng)用天然乳膠尿套和引流袋。針對(duì)患有泌尿系統(tǒng)感染者，每日將其飲水量控制在2000mL左右，遵醫(yī)囑為其應(yīng)用抗炎藥物[11]。

1.2.3 壓瘡預(yù)防護(hù)理

壓瘡的發(fā)生同長時(shí)間臥床、肢體功能位擺放不合理、缺乏康復(fù)訓(xùn)練等因素有關(guān)，臀部和腳跟為主要發(fā)生部位。護(hù)理人員需為患者開展功功能位擺放，實(shí)施適量按摩護(hù)理，取軟墊墊置于壓瘡易發(fā)生部位，定時(shí)翻身和開展肢體功能鍛煉等[12]。

1.2.4 胃腸道并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的胃腸道并發(fā)癥以胃腸脹氣、便秘和消化不良為主。針對(duì)出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥患者，需要將飲食暫停，針對(duì)消化不良患者需為其應(yīng)用健胃消食片，針對(duì)胃腸脹氣者，遵醫(yī)囑為其使用嗎丁啉，針對(duì)便秘者，使用開塞露或給予灌腸管理。胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生同飲食因素有密切關(guān)聯(lián)，護(hù)理人員需要重視飲食干預(yù)，合理搭配營養(yǎng)，增加飲食中高蛋白、低脂、高維生素和清淡易消化食物的攝入，避免胃腸負(fù)擔(dān)過重[13]。

1.2.5 肢體并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等均為顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的常見肢體并發(fā)癥，主要因未開展合理的肢體功能鍛煉所致，臨床醫(yī)務(wù)人員需充分重視患者的肢體功能鍛煉工作，必要情況下遵醫(yī)囑為患者用藥[14]。

1.2.6 下肢靜脈血栓預(yù)防護(hù)理

護(hù)理人員需密切觀察患者的下肢顏色、腿圍以及脈搏的等，詳細(xì)記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，保證可以盡早發(fā)現(xiàn)病癥；針對(duì)發(fā)生下肢靜脈血栓的患者，需要及時(shí)調(diào)整下肢體位，避免對(duì)下肢實(shí)施采血、輸液等護(hù)理操作，同時(shí)開展適量的下肢功能鍛煉[15]。

1.3 促醒護(hù)理和康復(fù)護(hù)理

顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的腦干功能以及丘腦下部功能基本保存，即越早開展促醒和康復(fù)訓(xùn)練，患者生理功能康復(fù)的可能性越高。目前臨床主要通過營養(yǎng)藥物治療、高壓氧治療和針灸治療等方式開展促醒干預(yù)，而康復(fù)護(hù)理包含觸覺刺激、聽覺刺激、嗅覺刺激、視覺刺激和味覺刺激等。促醒和康復(fù)訓(xùn)練過程漫長，期間需積極配合護(hù)理管理措施[16]。

1.3.1 營養(yǎng)藥物干預(yù)

為顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者使用營養(yǎng)藥物對(duì)于受損神經(jīng)系統(tǒng)而言有良好的修復(fù)作用，目前臨床主要應(yīng)用輔酶A、腦蛋白水解物等開展?fàn)I養(yǎng)藥物干預(yù)，用藥過程中考慮患者的特征，需要將片劑、膠囊藥物等碾碎以后，摻入至飲用水中吞服，用藥后對(duì)患者的精神意識(shí)狀態(tài)、藥物反應(yīng)等進(jìn)行密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并向醫(yī)生反饋，以保證用藥效果及安全性。

1.3.2 高壓氧干預(yù)

為顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)下患者開展高壓氧治療和干預(yù)可以促進(jìn)腦微循環(huán)改善，控制顱內(nèi)壓的同時(shí)，緩解腦水腫，改善血氧張力及血氧含量，對(duì)患者覺醒有重要作用。護(hù)理人員需要協(xié)助醫(yī)務(wù)人員完善入艙的準(zhǔn)備工作，如為患者取1%麻黃素滴鼻，期間密切監(jiān)視高壓氧儀器，觀察患者是否有中毒反應(yīng)，加強(qiáng)引流管等導(dǎo)管的管理力度。

1.3.3 外圍環(huán)境刺激

通過定時(shí)對(duì)病房的燈光明暗度、色彩等進(jìn)行光源刺激，利用電視和多媒體播放音頻，獲得聲源刺激作用；通過拍背、撫觸患者的皮膚、握手等刺激患者的觸覺；以針灸、拍打等措施激發(fā)患者的痛覺。

1.4 家屬心理護(hù)理

顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的家屬需承受極大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)同患者家屬的溝通交流力度，分析并掌握家屬的心理情緒狀態(tài)，并且給予其個(gè)性化的心理疏導(dǎo)，同家屬交流期間需持續(xù)給予其鼓勵(lì)，幫互助其建立治療信心，期間注意態(tài)度溫和且具有同情心，避免加劇家屬的負(fù)性情緒。向家屬例舉積極案例，幫助其建立康復(fù)信心的同時(shí)，提升對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的配合度[17]。

2 顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者出院后的護(hù)理

患者康復(fù)過程極為漫長，于目前醫(yī)療條件之下，顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者出院以后常無法獲得專業(yè)的護(hù)理管理，導(dǎo)致多數(shù)患者在出院以后發(fā)生肢體并發(fā)癥和壓瘡等，并發(fā)癥發(fā)生后若患者未接受及時(shí)、有效的處理，可能對(duì)其生命健康構(gòu)成威脅。顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者出院以后的護(hù)理內(nèi)容包含家庭-醫(yī)院護(hù)理、醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理等。

2.1 家庭-醫(yī)院護(hù)理

實(shí)施家庭-醫(yī)院護(hù)理管理有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握患者出院后的相關(guān)情況，并且結(jié)合其身體狀況、病情需求等制定護(hù)理對(duì)策，滿足家屬和患者的護(hù)理需求。醫(yī)護(hù)人員利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)定期向患者家屬推送感染預(yù)防、壓瘡預(yù)防以及管道護(hù)理相關(guān)視頻資料、圖片資料等，提升家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平；家屬利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)同醫(yī)護(hù)人員交流，加深對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)；醫(yī)護(hù)人員每個(gè)月為患者開展一次家庭隨訪護(hù)理，期間對(duì)其健康情況展開全面評(píng)估，同家屬展開積極有效的溝通交流，充分調(diào)動(dòng)其積極性，使其可積極參與至患者的康復(fù)護(hù)理工作中。

2.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理

實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理可以將顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的家屬護(hù)理負(fù)擔(dān)減輕，且社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)針對(duì)患者的并發(fā)癥或緊急病情給予必要性的應(yīng)急干預(yù)，且可以動(dòng)態(tài)掌握患者的病情與身體健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)期間的潛在危險(xiǎn)因素和顯存危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)同醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員溝通交流的力度，積極配合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員為患者實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理管理工作。

3 小結(jié)

對(duì)于顱腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者而言，基礎(chǔ)護(hù)理為維持其生命的最基本條件之一，而并發(fā)癥預(yù)防則是提升即保證患者生存質(zhì)量的重要前提，康復(fù)護(hù)理是機(jī)體功能恢復(fù)的希望，將醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理工作完善，提升臨床醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能，完善護(hù)理模式在保證患者生存質(zhì)量及促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)方面有重要意義。