宋愛莉教授治療乳腺癌內分泌治療期類更年期綜合征經驗總結

劉炳蔚 時光喜 劉曉菲 李靜蔚

1.山東中醫藥大學中醫學院，山東濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院乳腺甲狀腺外科，山東濟南 250014

《2020 年全球癌癥統計報告》指出乳腺癌已成為全球發病率最高的惡性腫瘤，占全球癌癥發病總數的11.7%[1]。目前治療乳腺癌主要采用手術、化療、靶向治療、內分泌治療等手段。對于激素受體陽性的乳腺癌患者，內分泌治療是常規選擇，但是絕經前患者采用內分泌治療時常出現面部烘熱、煩躁易怒、心悸失眠、頭暈耳鳴、月經失調甚至閉經等不適，臨床上稱這種表現為類更年期綜合征，影響患者的治療依從性，甚至不得不停止治療，從而影響乳腺癌的治療效果。

宋愛莉教授，博士生導師，從事中醫外科近50 年，被評為第五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、山東省名中醫藥專家，山東省十大中醫，主持國家及省廳級自然科學課題10 余項。宋教授對乳腺癌治療相關并發癥具有豐富的經驗，研制出“化療輔助方”“術后康復方”等方藥，在臨床廣泛應用并取得顯著療效。宋教授總結多年臨床經驗，基于腎-天癸-沖任-胞宮軸認為乳腺癌患者類更年期綜合征出現的病理特點是腎虛為本，痰毒為標。現介紹宋教授治療乳腺癌患者內分泌治療期類更年期綜合征的經驗如下：

1 中醫對類更年期綜合征的認識

類更年期綜合征在臨床上與更年期綜合征癥狀相似，為體內雌激素水平變化導致自主神經功能紊亂的證候群，屬于中醫“郁證”“臟躁”“經斷前后諸證”等的范疇[2]。《黃帝內經》中始提出“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，腎虛是女子更年期氣血衰少，臟腑功能減退的根本原因。腎為“五臟六腑之本”“十二經脈之根”，腎藏攝五臟六腑之精氣，更年期女子腎氣虧虛，沖任漸衰，天癸漸竭，陰陽失衡，臟腑功能失調[3]。

2 病因病機

宋教授認為腎-天癸-沖任-胞宮軸與現代醫學的下丘腦-垂體-性腺軸在分析女性內分泌方面有異曲同工之處，提出雌二醇即屬于中醫“天癸”的范疇。內分泌治療通過藥物干預使體內雌激素減少從而達到抑制腫瘤增長的目的，患者由于雌激素減少，出現“腎氣衰，天癸竭”的表現，導致潮熱汗出、焦慮抑郁、心煩心悸等一系列生理及心理癥狀[4]。從五臟生克乘制關系分析，若腎水虧于下，心火亢于上，心腎不交，腎水不能上濟心火，心火亢盛，則會出現心悸失眠等癥[5]；腎虛則水不涵木，肝血不足，肝氣不舒，肝失疏泄，患者出現煩躁易怒或抑郁不樂等癥狀[6-7]。《格致余論》中記載“相火寄于肝腎兩部，肝屬木而腎屬水也”，而女子“陽常有余，陰常不足”，腎精虧虛更易導致相火妄動，灼傷陰精從而出現煩躁、面部烘熱、經少甚至閉經等癥狀。

宋教授認為乳腺癌患者素體虧虛，后天之本不足，脾虛失運，氣血失化，痰濕聚集[8]。“痰毒”一詞首見于《太平圣惠方》，指痰濁郁而化毒[9]。而《儒門事親》中記載“痰逆在陽不去者久則化氣，在陰不去者久則成形”，故宋教授認為乳腺癌患者術后余毒未清，加之肺、脾、腎功能失調，痰濁內生，痰濁與余毒交結而成痰毒，使疾病遷延難愈。痰性重濁，毒性浸淫，痰毒膠結，流于經絡則氣血津液運行失常，積聚于臟腑，形成腫瘤轉移相關的微環境[10]，有復發轉移的風險[11]。痰毒與瘀血互為因果的關系增加了乳腺癌的頑固性和難治性[12]。

3 治則治法

宋教授根據乳腺癌術后類更年期綜合征的發病特點，結合肝腎陰虛、脾腎陽虛、心腎不交等證型，提出以滋腎補腎治其本，以健脾化痰、清熱解毒治其標。

3.1 以滋腎補腎治其本，佐以柔肝養血、健脾益氣、清心除煩

腎為先天之本，元氣之根，腎陰腎陽又稱元陰元陽，五臟之陰陽由腎之陰陽化生。因此宋教授把滋腎補腎作為根本大法，選用二仙湯為基礎方治療乳腺癌內分泌治療期類更年期綜合征。對于肝腎陰虛的患者，宋教授認為治療上要滋陰養腎，柔肝補血，方用逍遙散合二至丸加減，同時宋教授在滋補肝腎之陰的同時佐以黃芪溫養陽氣，以達到“陽中求陰”的目的。《本草正義》和《本草經疏》中記載旱蓮草和女貞子容易導致脾虛泄瀉，因此宋教授加用逍遙散疏肝理氣，健脾和胃。脾是后天之本，氣血生化之源，亦是氣機樞紐，交通水火之中心[13]。腎氣亦需要后天脾土的滋養，才能發揮正常的生理作用，因此要健脾益氣達到“補后天以養先天”的目的[14]。《內外傷辨惑論》曰“內傷脾胃，乃傷其氣；……；傷內為不足，不足者補之”，對于脾腎陽虛的患者，在臨床上以補中益氣湯為基礎方進行加減，使后天之本充盈，氣血化生有源。《慎齋遺書》中說“夫腎屬水，水性潤下，如何而升，蓋因水中有真陽，故睡亦隨陽而升至于心，則生心中之火”，指出腎水上承需要依賴腎中陽氣的鼓動。對于腎陽不足，心火亢盛導致的心腎不交，宋教授認為治療的關鍵在于清心除煩，交通心腎，選用交泰丸加減[15]。研究表明，交泰丸可以改善失眠患者的睡眠進程和睡眠質量[16]。宋教授認為中焦脾胃是心腎相交之通路，臨床上常配伍茯苓、陳皮、白術等藥物健脾安中，以達到“胃和則臥安”的目的[17]。

3.2 以健脾化痰、清熱解毒治其標

“急則治其標，緩則治其本”，對于乳腺癌患者內分泌治療期類更年期綜合征而言，乳腺癌是其本，類更年期綜合征是其標，腎虛是其本，痰毒是其標，“解毒攻毒排毒”應是貫穿于乳腺癌的治療。因此，臨床上治療類更年期綜合征的同時，要配合扶正祛邪的治法抑制癌癥的發展[18]。明代王節齋曰：“痰之動，濕也，主于脾；痰之本，水也，原于腎。”“脾為生痰之源”，《丹溪心法》中記載“治痰之法，實脾土，燥脾濕，是治其本”，因此宋教授在臨床上常用黨參、白術、茯苓、山藥、焦山楂等健脾和胃。《成方便讀》中記載“毒者，即火邪之盛也”，因此宋教授治療類更年期綜合征的同時選用山慈菇、白花蛇舌草-半枝蓮藥對清熱解毒，起到扶正抗癌的作用。宋教授還常用蜈蚣、全蝎等蟲類藥物以毒攻毒，達到解毒通絡的作用。痰毒易與瘀血相膠結，蟲類藥物還有破血活血之功效[19]，正如吳鞠通所云“飛者走絡中氣分，走者走絡中血分”。但蟲類藥物作用峻猛，半枝蓮和白花蛇舌草味辛、苦，性寒，使用時要注意中病即止，切忌用量過大損傷脾胃[20]，臨床上常配伍茯苓、薏苡仁等藥物健脾和胃。白花蛇舌草-半枝蓮藥對是治療乳腺癌的核心藥對[21]，研究發現其藥對中含有槲皮素和木犀草素，能夠誘導癌細胞的凋亡和自噬[22-23]，增強機體免疫應答[24]，宋教授常應用白花蛇舌草-半枝蓮藥對治療乳腺癌，并取得良好效果。

4 醫案舉例

患者，50 歲，初診時間：2021 年7 月15 日。主訴：右乳腺癌術后9 月余。患者于2020 年10 月6 日在山東省中醫院行右乳腺癌改良根治術，術后病理示：（右乳）浸潤性導管癌伴導管內癌，前哨淋巴結（1/4 枚）查見轉移癌。免疫組化示：雌激素受體（+，50%），孕激素受體（2+，80%），人表皮生長因子受體-2（-），Ki67（+，3%～5%）。經EC-T 化療[鹽酸多柔比星脂質體注射液（多美素）130 mg+注射用環磷酰胺0.90 g+注射用紫杉醇（白蛋白結合型）0.40 g]8 周期后，患者現口服枸櫞酸托瑞米芬（法樂通）1 月余。患者自覺面部烘熱，抑郁不舒，納呆，自覺頭暈頭痛，手足心熱，腰膝酸軟，大便調，舌淡，苔薄膩，脈細數，遂于山東省中醫院就診。中醫診斷：臟燥，證屬肝腎陰虛。治則：滋陰補腎、柔肝養血。藥用：旱蓮草30 g、女貞子30 g、浙貝片12 g、瓜蔞15 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、當歸9 g、白芍15 g、柴胡9 g、醋莪術15 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、玄參15 g、太子參30 g、甘草6 g。共14 劑，每日1 劑，早晚煎服。

2021 年7 月30 日復查，患者仍感抑郁，現自覺乏力，自汗，偶有四肢發涼，納呆。舌淡，苔薄，脈弦細。證屬氣虛血瘀。治則：益氣補血、溫陽補腎。藥用：浙貝片12 g、茯苓30 g、當歸9 g、白術15 g、白芍30 g、黃芪30 g、陳皮9 g、太子參15 g、枸杞子15 g、鹽補骨脂12 g、白花蛇舌草30 g、黨參15 g、麩炒枳殼9 g、郁金12 g、甘草6 g。半月后復查，不適及時隨診。

按語：患者初次就診時證屬肝腎陰虛，宋教授在逍遙散合二至丸的基礎上加減，全方從疏肝、健脾、益腎入手，旱蓮草、女貞子滋補肝腎之陰，兩者補養肝腎而不滋膩，合而為君藥。當歸養血和血，白芍柔肝緩急，薏苡仁、茯苓健脾祛濕，太子參益氣健脾，使運化有權，氣血有源，為臣藥。佐以白花蛇舌草、半枝蓮、醋莪術扶正抗癌，浙貝化痰散結，瓜蔞、柴胡疏肝理氣，玄參滋陰降火。甘草調和諸藥，為使藥。陰陽相互化生，患者復診時由腎陰虛轉變為腎陽虛。腎為先天之本，腎之陽氣為五臟陽氣之本，氣虛無力推動血行。因此復診時宋教授改用補中益氣湯加減，方中重用黃芪以升陽補氣，為君藥。太子參、黨參、白術、陳皮補氣健脾，當歸、白芍養血和血，茯苓、浙貝健脾祛濕、化痰散結，為臣藥。佐以枸杞子滋補肝腎，補骨脂補腎壯陽，使陽氣有所生，枳殼、郁金理氣活血，同時不忘加用白花蛇舌草扶正解毒。痰濕是陽虛的產物，同時也會阻遏陽氣，導致陽虛體質的形成，因此在溫陽益氣的同時宋教授加以浙貝、茯苓抑陰扶陽[25]。甘草調和諸藥，為使藥。

5 小結

整體觀和辨證論治是中醫藥的特色，在治療乳腺癌內分泌治療期類更年期綜合征有其獨特的優勢，能夠緩解患者因內分泌治療出現的不適，提高患者的治療依從性，從而增強乳腺癌的治療效果[26]。宋教授從腎虛論治乳腺癌內分泌治療期類更年期綜合征臨床效果顯著，在治療時以補腎為主，五臟兼治，標本兼顧，根據臨床癥狀不同辨證論治，血虛者加當歸、白芍養血補血，肝郁氣滯者加香附、枳殼等疏肝行氣，失眠者加酸棗仁、遠志等安神定志，納呆食少者加陳皮、白術等健脾調中。宋教授通過中西醫結合的方法，以滋腎補腎為大法，在治療乳腺癌內分泌治療期類更年期綜合征方面有良好的效果，減輕患者的不良反應，提高患者的依從性。宋教授的治療思想和臨床思維，值得進一步學習與研究。