蛛網膜下腔阻滯麻醉復合右美托咪定用于截癱產婦剖宮產1例分析*

甘 霖,李有長,雷曉峰,俞 瑾

(重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶 401147)

全球范圍內，創傷性和非創傷性脊髓損傷(SCI)的發病率可能為(40～80)/100萬例[1-3]。隨著醫學技術的進步與康復醫學的發展，SCI患者預后不斷改善，以前脊髓損傷患者妊娠是罕見的，目前由于輔助生殖技術的飛速發展，此類患者妊娠有了良好的預后[4]。然而SCI的病理生理變化使得圍產期麻醉管理變得更為復雜。自主神經反射亢進(AH)仍然是截癱產婦最嚴重的并發癥，損傷平面超過T6時，85%截癱產婦可能會出現AH，表現為突發性嚴重高血壓，甚至發生心腦血管意外[5]。盡管目前有相關個案報告，但針對截癱產婦剖宮產麻醉管理的文獻非常有限，現報道1例本院高位截癱產婦剖宮產手術的麻醉管理，并結合既往文獻進行綜合討論分析。

1 臨床資料

患者，臨產婦，年齡29歲，妊娠37+6周，身高160 cm，體重64 kg。11年前因外傷致頸椎及胸椎骨折(頸椎壓縮性骨折及胸椎爆裂性骨折)，椎體內固定手術時輸血約4 000 mL。目前，截癱平面T6，劍突以下四肢感覺及運動能力完全喪失。劍突平面以上偶有潮紅、發熱及出汗。患橋本甲狀腺炎17年(口服優甲樂75 μg，每天1次)。2019年在本院行輔助生殖技術(ET)宮腔內放入冷凍胚胎2枚(1枚存活)，孕期持續口服優甲樂(100 μg，每天1次)并定期復查甲狀腺功能。臨近預產期產婦于本院麻醉門診咨詢麻醉相關事宜。2020年8月4日入院待產，入院診斷：妊娠37+6周孕1產0左枕位(LO)待產，高位截癱，妊娠合并甲狀腺功能減退，ET術后。產科醫生評估后定于38周行剖宮產術。術前訪視產婦氣道評估Mallampati 2級，甲頦距離6 cm，頭后仰不受限，T6平面以下感覺運動完全喪失，雙下肢輕度水腫。體溫37 ℃，脈搏87次/分，呼吸(RR)20次/分，血壓(BP)129/71 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。輔助檢查血、尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、甲狀腺功能及輸血前檢查未見明顯異常。胸部、下肢血管超聲未見明顯異常。

產婦入手術室后常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創袖帶BP，開放雙上肢靜脈通道，局部麻醉下行右橈動脈穿刺置管監測有創動脈BP。心率(HR)78次/分，SpO299%，BP 148/75 mm Hg(有創)，RR 21次/分，胎兒心率140～150 bpm。產婦取右側膝胸臥位，于L3～4行硬膜外穿刺順利，25G腰麻穿刺針刺破蛛網膜后拔出針芯，見腦脊液流出，注入0.312 5%的羅哌卡因(H20100103)(重比重，0.75%的羅哌卡因1.25 mL+5%葡萄糖1.75 mL，共3 mL)，未放置硬膜外導管。調整感覺阻滯平面至T4(產婦訴T4平面皮膚銳痛刺激較前減輕)。手術開始5 min取出新生兒(3 050 g)，Apgar評分1、5、10 min為10、10、10分。靜脈泵注右美托咪定(H20183219)負荷劑量0.5 μg/(kg·10 min)，維持劑量0.3 μg/(kg·h)。術中血流動力學指標平穩，有創BP均保持在基礎BP 148/75 mm Hg的15%以內，HR波動在60～80次/分之間，未出現AH相關心血管表現。

2 討 論

2.1截癱產婦剖宮產手術的麻醉管理難點 SCI所致截癱本身并不是剖宮產手術指征[6]，陰道分娩是此類產婦的常規分娩方式[7]。然而由于胎兒或產婦因素，仍有部分SCI產婦需要剖宮產結束妊娠[1]。回顧性隊列研究報告截癱產婦由于產科因素導致的剖宮產率為47%[6]。盡管損傷平面以下疼痛反應消失，但SCI的病理生理變化使剖宮產麻醉處理變得更加復雜，分娩疼痛或腹腔操作都可能導致AH，作為截癱產婦生產時最嚴重、危及生命的并發癥，AH在損傷平面T6及以上者中發生率為85%，表現為潮紅、出汗、心動過緩和高血壓，并有腦血管意外和死亡的危險[8-9]。

2.2AH的發生機制與危害 AH由脊髓損傷水平以下的傷害性刺激引起，反射沖動從脊髓側角發出，引起盆腔內臟痙攣，小動脈痙攣，導致高血壓、毛細血管痙攣和發汗。沒有SCI的患者中，這些反射會被高級中樞所抑制。但在SCI患者下丘腦不能有效抑制脊髓反射加強導致的交感神經亢進，由此產生的高血壓由主動脈弓、頸動脈竇和腦血管中的受體感受到，通過迷走神經反射引起反射性心動過緩[9-10]。子宮收縮會導致SCI水平在T6以上的產婦面臨急性AH的危險，并且SCI產婦的AH還可能會被誤診為先兆子癇[11]。常規實驗室檢查(肝腎功能檢查)可能是2種疾病的主要區別。1997年COLACHIS研究表明未識別的AH可能導致嚴重并發癥，如視網膜和(或)顱內出血、腦血管意外(卒中)、高血壓腦病和死亡。WANNER 在1987年就指明損傷平面在T10以上者可能不會感覺到宮縮疼痛，這使得產婦無法感知臨產的時機。但是分娩過程中的疼痛可能會導致此類產婦出現AH惡化。為了預防AH急性發生，手術過程必須進行充分的鎮痛、鎮靜。完善的麻醉管理在維持孕產婦生命體征穩定性和確保胎兒安全方面起著重要作用。

2.3麻醉前評估與準備 截癱孕婦由于長期臥床，可能伴有尿路感染、深靜脈血栓、肺栓塞、胃腸道出血、電解質紊亂、骨質疏松、褥瘡等，因此必須進行充分的術前準備[12]。臨產前麻醉咨詢非常必要，本院這例產婦在臨產前就診于麻醉門診，提供了詳細病史，使得作者有足夠的時間進行文獻回顧與術前討論。圍術期應警惕AH的相關癥狀，如高血壓、反射性心動過緩、頭痛，損傷水平以上出汗、皮膚潮紅、鼻塞、視力模糊和焦慮等[13]。

麻醉醫師需提前熟悉此類病例特殊性及手術麻醉期間可能發生的意外情況，學習AH的相關預防與處理措施，制定鎮痛鎮靜計劃，包括麻醉方法的選擇，麻醉設施的準備，特殊監測及搶救藥品的準備等。考慮到AH的高發生率，有創動脈BP監測必不可少。

2.4麻醉方式的選擇 全身麻醉和區域麻醉都能有效控制AH，然而全身麻醉有可能導致低血壓和Apgar評分下降的風險。OWEN 早在1994年就提出椎管內麻醉的效果在截癱患者中也很難評估。確定麻醉方法時應綜合考慮全身麻醉藥物對新生兒的影響、產婦的脊柱穩定性、AH發生的風險高低等因素。椎管內阻滯可阻斷傷害性刺激對心血管系統的作用并防止AH，因而如果腰椎結構允許進行穿刺嘗試，椎管內麻醉應為首選[12]。現有文獻中各種麻醉方法均有嘗試，包括全身麻醉、硬膜外麻醉[11]，蛛網膜下腔麻醉[1]、腹橫肌平面阻滯[14]甚至沒有麻醉(CROSS 在1992年報道)。

2007年MCIVER 報道1例患有遺傳性痙攣性輕癱(Strumpell′s病)的剖宮產產婦(主要特征是平衡能力差，但可以獨立行走)，因拒絕椎管內麻醉而采用非去極化肌肉松弛藥物行全身麻醉。具體方案為硫噴妥鈉300 mg和羅庫溴銨50 mg誘導，七氟醚(MAC 1.1～1.4)加氧化亞氮和氧氣(FiO250%)維持麻醉。JONES 在2000年報道1例在妊娠29周出現T10進行性截癱的產婦在接受椎板切除術后，因血小板低于正常值，于妊娠31周時在全身麻醉下行剖宮產術。SHARPE等[12]報道了6例截癱或四肢癱瘓并伴有脊髓外傷史產婦的剖宮產情況，其中3例擇期剖宮產，3例陰道試產后轉剖宮產。2例行硬膜外麻醉，2例腰麻(1例0.75%布比卡因1.6 mL+芬太尼20 μg+氫嗎啡酮100 μg；另1例 10%普魯卡因0.7 mL+1%丁卡因0.7 mL)，2例全身麻醉。僅有1例在孕前孕期和手術中均有AH表現。1992年CROSBY報道了1例36歲在妊娠38周行剖宮產手術的SCI(T11)產婦，選擇了全身麻醉，術前、術中均未發生AH。

SKOWRONSKI等于2008年報道了2例截癱產婦剖宮產(SCI平面，C5/6和C6/7)，均在硬膜外麻醉下完成手術，舌下含服硝苯地平管理AH，新生兒正常，圍產期無嚴重并發癥。KUCZKOWSKI等[11]報道1例17歲的SCI產婦，孕期有面部潮紅、頭痛和高血壓，妊娠36周臨產，在L3～4蛛網膜下腔給予左旋布比卡因2.5 mg+芬太尼5 μg鎮痛，6 h后因胎兒窘迫行緊急剖宮產，通過硬膜外導管給予3%氯普魯卡因15 mL(450 mg)和芬太尼50 μg進行手術。2003年VILLEVIEILLE 報道了31例SCI截癱產婦的生產經過，其中20例產婦接受了22次硬膜外穿刺。2例(9%)出現穿刺失敗，2例(9%)出現鎮痛不全，總失敗率為18%。由此可見，硬膜外麻醉在這些產婦中不是禁忌，但麻醉效果似乎不如正常患者可靠，穿刺技術的提升可能降低失敗發生率。

KAIDOMAR等于1993年報道了1例27歲SCI(T3)截癱產婦，腰麻(0.25%布比卡因分次給予)下行剖宮產術。 CASTRO 等[1]報道了1例36歲SCI(T4)截癱產婦，L3～4腰麻下行剖宮產手術，并行硬膜外鎮痛，圍手術期未發生AH。SHARPE等[12]報道了1例29歲SCI(T3)截癱產婦，腰麻下行剖宮產手術，但具體用藥不詳，術中發生AH。文獻建議為提供充分的麻醉，最好選擇硬膜外或蛛網膜下腔麻醉。2006年KUCZKOWSKI 等提出首選椎管內麻醉可以更好地抑制AH的發生。既往有椎管內手術的患者局部麻醉藥物可能在硬膜外腔中擴散不充分，因而腰麻比硬膜外麻醉更有效，能夠提供更加完善的T4平面的阻滯效果。但有1例截癱產婦被報道在剖宮產中應用腰麻(2.2 mL重比重布比卡因0.5%)難以獲得預期的阻滯水平(AGOSTONI等于2000年報道)。

FANTIN等[14]報道了1例38歲高位弛緩性截癱(T3/4病變)的孕婦，連續2次剖宮產手術，麻醉方式均選擇了雙側TAP阻滯(每側30 mL羅哌卡因0.33%+0.1 mg腎上腺素)，BP從130/70 mm Hg增加到175/105 mm Hg，在沒有干預的情況下迅速恢復到基線，作者認為TAP阻滯也可抑制AH發生。1992年CROSS 等報道22例SCI產婦，分娩33次，43%的產婦進行剖宮產。在接受剖宮產術的13例患者中，7例選擇硬膜外麻醉，5例行全身麻醉，1例未接受麻醉；共有6例發生了AH，未接受麻醉的這例產婦術中發生了AH。

剖宮產手術麻醉的最佳感覺阻滯平面為T4。本院接診的這例產婦系因外傷致頸椎和胸椎骨折，有脊柱內固定手術史，但腰椎正常間隙仍存在，有嘗試椎管內麻醉操作的條件。因此，作者采用了低濃度的蛛網膜下腔麻醉(重比重，0.312 5%的羅哌卡因)，考慮到脊柱手術史，硬膜外腔可能存在粘連，未放置硬膜外導管。

2.5清醒產婦術中鎮靜的重要性 SCI產婦的術前焦慮比普通產婦更為嚴重。計劃妊娠和成為母親的SCI患者有特殊的醫療服務需要[15-16]。選擇椎管內麻醉，由于產婦清醒難免存在緊張情緒，輔助鎮靜可以緩解該類產婦的術中緊張。右美托咪定作為有高度選擇性的α2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、抗焦慮藥、鎮痛和阻滯交感神經的作用。雖然右美托咪定目前在產婦屬于超說明書用藥，但基于其獨特的藥理特性，在此例術中靜脈泵注右美托咪定，取得了良好的鎮靜抗焦慮效果，麻醉過程中生命體征平穩，BP、HR波動較小；右美托咪定可降低寒戰的發生率[17]，該例術中產婦安靜休息，無煩躁、惡心、嘔吐、頭暈、胸悶、寒戰等表現。

總之，基于本例個案報道與前期文獻回歸，低濃度腰麻復合右美托咪定鎮靜能夠為高位截癱產婦提供滿意的鎮痛鎮靜效果，有效預防AH的發生。對于SCI截癱產婦接受剖宮產的麻醉管理總結經驗如下：(1)應根據分娩方式、是否行擇期剖宮產手術充分討論圍產期完善的鎮痛和麻醉方案；(2)脊髓損傷導致截癱的產婦應于臨產前提前進行麻醉咨詢，充分評估長期臥床有可能導致的相關并發癥；并由產科醫生、麻醉醫師、神經外科醫生、重癥醫生、護理團隊組成的多學科小組共同討論圍術期手術與麻醉鎮痛方案，旨在確保產婦和胎兒的安全；(3)麻醉醫師必須提前熟悉AH，硬膜外麻醉與腰麻可以預防AH的發生；(4)產婦脊柱情況允許穿刺時，應首選椎管內麻醉，可以避免疼痛刺激與全身麻醉插管引起的AH，但仍需做好全身麻醉準備作為椎管內麻醉失敗的備選；(5)連續有創動脈血壓監測必不可少；(6)對于行椎管內麻醉的SCI產婦，右美托咪定鎮靜可獲得滿意鎮靜效果。