夏治平針刺治療癔癥性癱瘓經驗擷菁※

練劍鋒 周建軍 陳 安

癔癥性癱瘓（hysteria）是指意識清晰的情況下一個或幾個肢體全部或部分喪失運動能力，體格檢查和輔助檢查均不能發現有相應的器質性損害，是一種與器質性癱瘓有本質區別的功能性癱瘓[1]。本病依據其癥狀表現可分為偏癱、單癱和截癱，無論屬于哪種類型，體格檢查、實驗室及影像學檢查均不能發現相關的病理變化，并且其神經系統表現也不符合神經解剖生理特點，癥狀可隨注意力的轉移而減輕，而又因暗示而加重。

夏治平（1932—2021年）乃第三～六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼，從事針灸治療和研究六十余載，治學嚴謹，在癔癥性癱瘓病的針灸治療方面經驗豐富，見解深刻，擅長以理氣開郁為本，從而調和氣血，通達四肢，臨床療效顯著。筆者曾隨診左右，現將其經驗歸納整理如下。

1 病因病機

癔癥性癱瘓屬于癔癥的一種癥狀，本病從發病癥狀來看當屬“痿證”的范疇，從病因病機來看又類似于“郁證”“臟躁”等病證。結合本病多有精神或疼痛刺激作為誘因[2]，故與《素問·痿論》中的“筋痿”頗為相似，文曰：“思想無窮，所愿不得……宗筋弛縱，發為筋痿。”《臨證指南醫案·痿》按語中提到：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用。”情志所傷，肝首當其沖，肝失疏泄，氣機失常，則生百病[3-4]。氣郁滯于內，推動無能，水液不得運化而停聚；氣郁化火，煉液生痰，痰濁蒙蔽心竅則病生；氣機運行不暢，血液運行無力，瘀血內生，營血不達四末而失用；同時情志劇烈變化和精神刺激亦會耗傷陰血，使得虛熱內生，熱擾心神，進而發病。氣血循行于全身，若運行不暢，則局部皮肉筋骨失養，病癥愈重。同時肝氣乘脾，思慮傷及脾胃，脾胃生化無源，加之氣血不達，則四肢失于濡養，癱瘓由生[5-6]。

因此，夏師認為“氣郁”是本病之發病基礎，即為“本”。患者日常生活中常表現為多愁善感、多思多慮，在精神、疼痛刺激等誘因下加重，進而出現癱瘓等臨床表現，即為“標”，受暗示后癥狀可減輕或緩解，也可促使其發作或加重。癔癥性癱瘓一般不伴器質性病變，神經系統檢查多無異常，在診斷和鑒別診斷過程中需進行大量的輔助檢查，這也增加了患者的精神和經濟負擔，在一定程度上不利于患者康復。故夏師強調，治病過程中切忌在患者面前過多地討論誘因、反復檢查和不良的暗示，應注意患者情緒變化，理氣疏郁，以促恢復[7]。

2 選穴理論

夏師認為本病病機以氣機郁滯為本，肢體失用為標，故在治法上提倡開郁醒腦，疏通經絡。研究顯示針刺可激發經氣、疏通經絡、調整陰陽，實現多靶點、多層次綜合調節郁病癥狀，療效顯著且無不良反應[8]。開郁醒腦的選穴多用督脈、厥陰經、少陰經穴，如百會、人中、太沖和內關等，亦可配以涌泉穴。疏通經絡的選穴，夏師則宗“治痿獨取陽明”之法，除陽明經穴外，也常用太陽經、少陽經穴。

2.1 通調氣機以開郁肝為“一身氣化發生之始”“升降之樞”，太沖穴為足厥陰肝經之輸穴，亦為肝經原穴，《靈樞·九針十二原》云：“十二原者主治五臟六腑之有疾也。”夏師常用太沖穴治療內科諸癥及生殖系統等疾病，尤其擅長獨取太沖穴治療情志病，往往有立竿見影之效[9]。肝藏血，氣隨血行，對全身經絡臟腑有滋養作用；同時肝經“上出額，與督脈會于巔”，與腦相通。因此，古今論述皆認為太沖穴具有開郁醒腦之功，針刺太沖穴可達疏肝理氣、調和氣血、濡養經筋之效。

心藏神，主神志，情志致病往往伴隨心主神志功能異常。心包絡于心之外圍，《靈樞·邪客》提到“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡”。手厥陰心包經與心、腦聯系密切，故心包經的穴位常用于治療情志相關病。內關穴為心包經之絡穴、八脈交會穴，《針灸甲乙經》載“心澹澹而善驚恐，心悲，內關主之”，提到其具有清心開竅、調氣豁痰之功效。相關研究[10]表明，神志病的發病多與額顳葉損傷、額葉功能減退有關，而刺激內關穴能在一定程度上促進額顳葉功能區的活動，從而有利于情志病的治療。

腎主藏精，據《黃帝內經》所載，腎主骨、生髓，通于腦，其經絡支脈從肺出絡心，注胸中，故而腎與神志病密切相關。足少陰腎經起于足趾下，循行于下肢內側后方，涌泉穴為足少陰腎經井穴，為經脈氣血之源，并且與五臟關系密切，因此針刺涌泉穴可以疏利氣機，醒腦開竅，振奮腎陽，同時可以治療下肢疾患。涌泉穴周圍痛覺神經分布豐富，針感強烈，不僅可治療本經循行之處的各種病癥，也是歷代醫家用于醒腦開竅的經驗用穴，是癔癥性癱瘓的主穴之一[11]。

2.2 從督取穴以醒腦督脈為陽脈之海，主一身之陽氣，可濡養溫煦全身筋脈，維持人體的正常活動，《難經·二十九難》言“督之為病，脊強而厥”“入屬于腦”，脊髓和腦正是精神調節的中樞，因此針刺治療腦病多從督脈論治。現代研究[12]發現，督脈的循行均在郁病相關的額葉及杏仁核區域的體表投影附近，針刺督脈可提高患者血清的五羥色胺及去甲腎上腺素，從而改善患者抑郁癥狀。因此治療本病時，夏師強調選用督脈上的百會穴、人中穴以開郁醒腦。

百會穴位于巔頂，居于人體最上部，《三因極一病證方論》言“頭者諸陽之會……百神所聚”，《會元針灸學》謂“百會者，五臟六腑奇經三陽百脈之所會”。百會是百脈之會，聯系督脈、手足三陽經和足厥陰肝經，刺激百會穴可調動人體百脈之功能，補陽填陰，一穴通百脈，一竅通百竅。百會穴深處即為腦之所在，督脈與腦髓相通，因此百會穴是調節大腦功能的要穴，能醒腦開竅，通督調神。運用磁共振技術探究針刺百會療效的中樞機制，結果發現針刺百會穴能通過激活下丘腦區、升高顳葉區信號和改變額葉區信號來調節情緒，并且發揮抗抑郁樣作用[13]。

人中穴是臨床急癥的常用急救穴，位于鼻唇溝中，直接入絡腦，從而起到醒神調神之效。有研究[14]發現，人中穴也可以直接調節腦的功能，其途徑最短，療效最快。另有研究[15]表明，通過刺激人中穴能夠刺激三叉神經和面神經，從而作用于腦干，改善呼吸節律、升高血壓等，以發揮醒腦開竅之用。

2.3 “治痿獨取陽明”以通絡癔癥性癱瘓的臨床表現是以肢體活動不利為主，由此當從“痿證”論治。多種原因均可導致痿證，但仍以陽明虧虛為根本。《素問·痿論》言“陽明者，五臟六腑之海”，陽明不足，脾胃生化乏源，日久則肌肉宗筋失于濡養，“陽明虛，則宗筋縱”故四肢痿軟無力，發為痿證。因此，臨證需取陽明經穴，如合谷穴、曲池穴、足三里穴等以培補氣血、通調經絡，加強氣血濡潤肢體的作用，從而通利關節、濡養筋脈，經脈得養，痿證則緩[16]。

《素問·痿論》云“五臟使人痿”，“治痿獨取陽明”是治療痿證的一大原則，但“獨取陽明”絕非“僅取陽明”，還應結合五臟，《靈樞·根結》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”故夏師在治療癔癥性癱瘓時，除多用陽明經穴外，也常用太陽經、少陽經穴[17]，如后溪穴、委陽穴、外關穴、肩井穴等配合使用，療效明顯。

3 針刺選穴操作

針刺選穴：百會、人中；雙側太沖、合谷、環跳、委中、神門、心俞、脾俞、肝俞、足三里。操作手法：百會穴，常選用1.5寸毫針，刺入頭皮與顱骨之間的結締組織層，手法要求由徐到疾的捻轉刺激，速度可達180轉/min，若患者仍無明顯得氣感，則佐以提插的手法糅合使用，持續3～5 min，通常患者會有烘熱感從頭部針刺部位向周身臟腑四骸傳導，效果極佳。人中穴，常選用1.5寸毫針，針刺方向為直指鼻中隔，刺入0.5～0.8寸，使用雀啄手法，速度可達150次/min，刺激強度通常以患者強烈的脹痛感、眼球濕潤為度，每隔10 min 運針一次，可在癔病患者意識欠清時迅速發揮醒腦開竅的作用。太沖穴，常選用1.5寸毫針，以直刺進針，施重插輕提法，以有酸麻感向足趾放射為佳，可結合電針刺激以守氣。合谷穴，常選用1.5寸毫針，直刺進針，針尖朝向后溪穴方向，捻轉催氣，平補平瀉，以患者有較強酸脹感往上肢放射為佳，可結合電針刺激以守氣。本穴配太沖穴為四關穴，乃經典配伍，可平肝疏肝，調氣血，通經絡，為治療本病之基本處方。環跳穴，令患者以患側肢體在上方，伸直健側的下肢，屈曲患肢，取股骨大轉子到骶管裂孔的中外三分之一處是穴，選取3寸毫針直刺進針，手法先緩為要，局部捻轉施術部位通常會酸脹感劇烈，再予以提插刺激，針尖方向可扇形，或上向秩邊，下向承扶，通常患者會迅速出現下肢觸電樣感覺，留針20 min，電針刺激守氣，拔針時輕搖針柄急疾出，以瀉之。委中穴，常選用取1.5 寸毫針，直刺進針，腘窩處酸脹感向下肢后側放射，留針20 min，可電針守氣，拔針時輕搖針柄，令穴開，宜迅速拔針以瀉此穴。神門穴，常選用1 寸毫針斜刺進針，向陰郄穴方向，平補平瀉，可寧心安神，調暢情志。足三里穴，常選用1.5 寸毫針，直刺進針，行捻轉補法，得氣后留針，電針刺激守氣，此穴可健脾益氣疏肝，用于鞏固治療。心俞、脾俞、肝俞此組穴位多用于疾病恢復期（第二個療程），旨在健脾疏肝，養心安神，針刺時取1.5 寸毫針，針尖稍傾斜指向脊柱，行重插輕提補法操作。

以上穴位留針時間30 min，1 次/日，連續針刺5日，休息2日，1 w為1個療程。第一個療程，以上諸穴除心俞、脾俞、肝俞外均選取；第二個療程，于第一個療程基礎上增加心俞、脾俞、肝俞。

《臨證指南醫案》中提到，“郁證全在病者能移情易性”，因此讓患者對疾患樹立正確的認知，增強戰勝疾病的信心，保持心情舒暢，避免不良的情緒刺激，均有利于促進該病的緩解及治愈[18]。夏師在針刺過程中強調溝通與治療相配合，轉移患者注意力，以促進疾病恢復。

4 病案舉隅

蔣某某，女，32歲，1991年11月6日初診。主訴：右側下肢癱瘓1周。患者1周前于爭吵后出現右下肢無力，不能活動，至外院查頭顱CT及MRI未見明顯異常，考慮診斷為“癔癥性癱瘓”，予口服西藥治療（具體不詳），癥狀無改善。遂至上級醫院完善頸部、腰椎脊髓MRI，亦未見異常表現。同時完善肌電圖檢查，結果未見運動電位，診斷仍考慮“癔癥性癱瘓”，予對癥補液及針灸等治療（具體不詳），療效欠佳，為求進一步診治至夏師門診就診。刻癥：神志清，神情慌亂，語言流利且急促，表達欠清，呼吸平穩，右下肢活動不利，二便尚調，納食欠佳，夜寐不安，舌質紅，苔薄膩，脈弦細。既往否認“高血壓”病史及外傷史。查體：神清，輪椅推入診室，查體合作，瞳孔等大等圓，皺眉、閉眼對稱，鼻唇溝正常，伸舌居中，頸軟無抵抗，右下肢活動不利，呈松弛性癱瘓，肌力I級，肌張力正常，其余肢體活動正常，肌力肌張力無異常，四肢無肌肉萎縮。脊柱檢查未見異常，顱神經及感覺系統正常，雙側跟膝腱反射活躍對稱，病理反射未引出。西醫診斷：癔癥性癱瘓。中醫診斷：痿證，辨證屬肝郁氣滯證。治法：疏肝解氣。選穴：百會、人中；雙側太沖、合谷、環跳、委中、神門。針刺方法如上述。針刺治療1次后，患者即覺右下肢膝關節可屈伸，可下床行走。1 周后患者復診，已活動自如，再無發作。

按癔癥性癱瘓屬于功能性癱瘓，目前普遍認為心理因素為主要病因，因此在治療中以心理治療為主。中醫學認為該病可由肝氣不疏所致，該患者平素急躁易怒，多思多慮，致使肝氣郁結，郁而化熱傷陰，故見舌質紅，脈弦細。肝氣犯脾，脾胃運化失司，則見苔薄膩。現因爭吵后發病，肝火上炎而郁閉清竅，心神失寧，故心失主宰，則統率不行而肢痿不用。因此，夏師亦主張從神志治療，針刺以醒腦開竅、疏肝解郁為主要治法。選取百會穴以調神益智、開竅醒腦，緩解大腦抑制狀態，太沖、合谷為四關穴，具有疏肝理氣安神之效，神門以寬胸理氣、寧心安神，配合人中穴可醒神開竅、調和陰陽，增強鎮靜安神之效，環跳穴為少陽膽經要穴，“少陽為樞”，少陽經為人體氣機升降出入的樞紐，具有調節全身氣機運動的作用[19]，且其為足少陽經與足太陽經的交會穴，與足太陽經腧穴委中相配伍不僅能疏導下肢經氣，還可通利腰腿、疏通經絡。用長針深刺環跳穴刺激坐骨神經干，使患者產生麻電感和放射感，坐骨神經的走向與足太陽膀胱經在下肢的循行大致相同，所以針刺環跳穴易循經感傳，使氣至病所，調理少陽、太陽之經氣，疏通經脈中瘀阻之氣血，從而使得肢體筋脈得以濡養[20]。同時重復環跳強刺激，也可起到暗示療法的作用，醫者在針刺前先向患者告知針刺環跳針感強烈并傳導說明其神經通暢，并可達到疏通經絡效果[21]。在針刺時使其出現上述反應，則可取得患者的信任和配合，達到事半功倍的療效。上述諸穴合用可開竅醒神，通調機體內外，達到氣至病所的功效。夏師言本病主要采用針刺調神思想，使得竅通神明，神有所主，則諸癥自除[22]。