游離皮瓣在口腔頜面部腫瘤術后缺損修復中的應用及并發癥影響因素研究進展

劉智丹 綜述，吳發印 審校

[遵義醫科大學第五附屬（珠海）醫院口腔頜面外科 廣東 珠海 519100]

口腔頜面部是人體重要的生理構造，一旦受損將會對患者的生理、心理健康造成雙重影響[1]。口腔頜面部損傷的原因主要有兩個方面：①為先天性的口腔頜面部損傷；②為后天性口腔頜面部損傷。后者均因外部因素引起，且與先天性口腔頜面部損傷相比，其損傷修復難度小，但治療較困難[2]。為了保證使口腔頜面部腫瘤患者獲得最佳的生活質量，需及時采取創面修復，以最大限度將術后缺損區功能損傷降至最低。臨床中常見的用于缺損修復的游離皮瓣包括橈側前臂皮瓣、股前外側皮瓣、股前內側皮瓣、腓腸內側動脈穿支皮瓣及上臂外側皮瓣等[3]。由于供區來源不同的皮瓣在恢復面部功能方面存在差異，游離組織瓣種類選擇，需綜合皮瓣性能、供區健康情況、缺損的大小及皮瓣移植成功率等情況進行判定[4]。

1 游離組織瓣在口腔頜面部損傷修復中的應用

1.1 游離橈側前臂皮瓣和游離上臂外側皮瓣：游離上臂外側皮瓣（Lateral arm free flap,LAFF）與游離橈側前臂皮瓣（Radial forearm free flap,RFFF）同屬于筋膜皮瓣，在口腔頜面部軟組織缺損修復中應用最廣，具有許多共同優點：①血管解剖變異小，相對穩定易操作；②血管蒂長、管徑較大，與口腔頜面頸部血管匹配度較高，便于吻合；③皮瓣較薄可折疊，柔韌性強；④供區功能障礙小，對于口腔黏膜修復尤其適用；⑤供區遠離頜面部，滿足“雙組手術”需求[5]。此外，LAFF有其獨特的優點：①LAFF的營養血管來自橈側副動脈，而前臂皮瓣則為橈動脈，非上肢的主要供血動脈，切取后對上肢的血供無影響；②LAFF供區相比隱蔽，皮瓣寬度＜8 cm時，無需植皮拉攏縫合即可，遺留線型瘢痕，而切取前臂皮瓣后供區需植皮，供區病變風險高于LAFF。共同缺點是兩種皮瓣組織量有限，大型組織缺損的修復實用性較弱，面臨體表瘢痕、色素沉著等問題，雖不影響功能，但其處于裸露部位，年輕患者不易接受，尤其是女性患者[6]。

1.2 游離股前外側皮瓣和游離股前內側皮瓣：游離股前外側皮瓣（Anterolateral thigh flap,ALT）興起于20世紀90年代，屬于穿支皮瓣范疇。近年來，隨著對其解剖認識的深入，證實了股前外側皮瓣在修復口腔頜面軟組織缺損中的獨特優勢：①其血管蒂較長，約10.00～14.00 cm，且血管口徑與同側或對側頸部直徑相近易于血管吻合；②供區比較隱蔽，當所需要的切取皮瓣寬度＜8 cm時，創口較小，供區創面無需植皮拉攏縫合即可；③皮瓣設計靈活，無制成類型皮瓣限制，嵌合皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣及超薄皮瓣均可，也可制成股外側帶神經感覺皮瓣。這些優點是前臂皮瓣無法比擬的[7]。而游離股前內側皮瓣（Anteromedial femoral flap,AMT）在厚度、質地、塑形程度、血管來源、血管蒂長度等方面上的優勢均與ALT相似，且與ALT相比，AMT肌間隙穿支居多，切取分離較為繁瑣，位于股內側區穿支血管，在部位、數量、管徑上變異概率高于股前外側區，部分穿支蒂短小，管徑更細，使用局限性較高。且當切取皮瓣寬度＞6 cm時，供區創面過大，無法直接拉攏縫合，需予以植皮縫合以防止創口部分裂開，因此，臨床中股前外側皮瓣的應用更為廣泛[8]。

1.3 游離腓腸內側動脈穿支皮辦：2001年，Cavadas等[9]首次報道腓腸內側動脈穿支皮瓣（Medial sural artery perforator flap,MSAP）移植修復下肢組織缺損，隨后一些學者嘗試將MSAP應用于口腔頜面部組織缺損中，術后功能和外觀均令人滿意。Okamoto等[10]通過解剖證實，MSAP的血管穿支在一定范圍較為恒定，血管蒂長，對小腿的主要動脈無影響，腓腸肌運動神經也得以保留，供區損傷顯著減輕。MSAP的不足之處在于切取面過大要進行植皮修復，血管走形于肌肉內解剖時間長也繁瑣，穿支及血管也有一定變異風險，對術者操作要求高。因此，皮瓣成功率在于穿支血管的定位和血管蒂的解剖[11-12]。

1.4 游離腓骨皮瓣：1989年，HidalgoH 等[13]率先對口腔頜面部缺損進行游離腓骨皮瓣（Free fibula flap,FFF）修復，經過長時間的臨床實踐發現該皮瓣有以下特點：①有獨立的血供，抗感染能力強，可精確塑形，有充分的可供移植皮膚面積；②可攜帶皮島和肌肉對軟硬組織行同期修復；③附帶肌袖薄轉移后不臃腫，成形形態美觀。缺點是下肢小腿血管有變異可能，以脛后動脈缺如最為常見，部分為腓動脈替代脛后動脈(約人群的8%)，這無疑會增加游離腓骨瓣修復中吻合血管的風險[14]。

1.5 游離背闊肌皮瓣：游離背闊肌皮瓣（Latissimus dorsi myocutaneous flap,LDM）可用于修復口腔頜面部大型軟組織缺損，且效果良好，擁有帶蒂移植和顯微外科移植雙重優勢，可制備肌瓣或薄層組織，與肩胛瓣在相同血管蒂上進行轉移，尤其對于面癱的矯正其應用價值更高[15]。背闊肌皮瓣不足之處是患者要更換側臥位進行手術，根治和修復的兩組人員無法同時操作，且體積較大，在修復咽、腭組織缺損中優勢不明顯，也因肌皮瓣較厚修復術后略顯臃腫，必要時要做二期修薄[16]。

1.6 游離腹直肌肌皮瓣：以腹壁下動脈、靜脈為蒂的游離腹直肌皮瓣（Transverse rectus abdominis myocutaneous flap,TRAM）可對口腔頜面多個部位的軟組織缺損進行修復，包括舌、唇、軟腭、口底、口咽缺損等，尤其適用于全舌缺損，面癱矯正也有明顯效果[17]。在無下頜骨缺損情況下，腹直肌肌皮瓣修復則更為理想。其一，腹直肌上的腱劃能直接縫合在缺損外側，發揮懸吊軟組織的目的；其二，筋膜上組織不會因時間過長而出現萎縮，易于手術時塑形；其三，組織瓣的外側延伸部，可用于修復包括咽側壁和軟腭在內的復雜型缺損。主要缺點是部分患者皮瓣有過顯臃腫的現象，通過切除肌肉和皮下組織可予以調整[18]。另外，腹壁和面部皮膚顏色不相稱，也是其不足之處。

2 并發癥影響因素

2.1 年齡、性別、放療等因素：目前，口腔頜面部游離皮瓣重建術的成功率為85.0%～99.2%，各種游離皮瓣的成活率雖有明顯提升，但受患者本身的因素或技術原因影響出現不同程度并發癥，其中局部并發癥發生率為13.0%～32.2%，非手術區域的全身并發癥發生率為8.8%～53.0%，不利于患者預后恢復。Haughey B H[19]等研究表明，年齡＞55歲的患者術后全身并發癥發病率有所提高。Rosenberg[20]通過前瞻性調查證實，男性是術后全身并發癥發生的獨立危險因素，但女性發生并發癥的可能性更大。朱零等[21]認為，放療可能會延遲游離皮瓣的感覺恢復時間，損傷局部組織的神經功能，同時放療至瘢痕增生使周圍神經向皮瓣的生長速度減緩，皮瓣移植成功率呈下降趨勢，患者住院時間增加。

2.2 術中情況：口腔頜面部顯微外科最嚴重的并發癥是血管危象和組織瓣壞死，這些并發癥延長患者的康復時間，削弱即刻修復的優越性。依據臨床研究觀察，血管危象中靜脈危象的發生率較高，是最常見的并發癥，僅少數患者會出現動脈危象[22]。血管危象發生原因即當動脈口徑不變時，靜脈口徑較小則靜脈壓力升高，靜脈壓升高至一定范圍時，血管滲出引起組織水腫并壓迫靜脈，限制其擴張或使靜脈口徑更小，使動脈壓力增大，為了適應此種現象，動脈在機體神經、體液調節下不斷收縮降低血流速度，逐漸形成血栓。而靜脈受動脈血栓影響，血液處于緩慢流動狀態，由此形成靜脈血栓[23]。故有學者認為在進行血管吻合時，可優先選用血管口徑大、血管蒂長及安全可靠的游離瓣來降低其壞死率，并盡量與粗大的受區血管吻合。主張在口腔頜面部重建中受區血管選擇以頸外動脈和頸內靜脈為主，這些血管能提供較高的血液流出和流入，從而降低了血栓發生的可能性[24]。

2.3 術后因素：游離組織瓣屬人造組織瓣，縫合后必然會出現不適應的情況。因此，有必要掌握并發癥的相關注意事項，實施干預措施加以避免，減少對患者的傷害。如：頜面損傷修復后盡量避免口腔部位的大幅度動作，需控制表情。此外，患者術后應遵循醫囑服用藥物予以抗感染治療，促進創口愈合，需特別注意口腔頜面損傷修復部位衛生情況，清潔消毒需在護理人員的指導下進行，并按規定更換敷料，避免傷口感染[25]。

3 小結

游離皮瓣在口腔頜面部損傷修復中的具有重要意義，不僅可以重建口腔頜面部手術后的缺損，還可以減輕患者心理、生理痛苦，修復效果優于傳統的修復方法。此外，口腔頜面部腫瘤術后游離皮瓣重建成功率基本達到90%以上，但術后局部或全身并發癥的危害仍不容忽視，患者的人口學特征、術前合并癥情況及術中、術后情況等均可能是導致并發癥發生的危險因素。修復過程中，要明確各種皮瓣的適應證，實踐和掌握多類型游離皮瓣的制作方法，提高血管吻合技術能力，選擇合理的手術方式及合適的游離皮瓣，加強術后護理及治療，以減少術后并發癥的發生,提高患者術后的生活質量。