“十八反”配伍在經方合方辨治精神障礙疾病的運用

王 付

以張仲景《傷寒雜病論》為代表的經典臨床著作，標志著中醫藥臨床治病水平有了文字記載并步入快速發展與進步時期。但這個快速發展與進步時期持續的時間并不太長，特別是受到王懷隱《太平圣惠方》和張子和《儒門事親》提出的中藥“十八反”配伍禁忌的影響和制約。再加上有些人未能從臨床治病角度思考問題、解決問題，而是盲目地極力推崇張子和所撰寫的“十八反”配伍禁忌歌訣，導致中醫藥原有的臨床治病思路被廣泛限制，原有的治病用藥配伍方法被廣泛禁用，如甘草配甘遂、人參配藜蘆、烏頭配半夏等用以辨治各科常見病、多發病、疑難病及疫病的基本用藥思路和方法被“十八反”配伍禁忌之說所禁錮，以此導致中醫藥療效始終在低谷中徘徊。至今仍然還有很多中醫工作者沒有認識到，王懷隱和張子和既是理論大家又是臨床大家，為何他們在理論上明確提出中藥“十八反”配伍禁忌之說，卻又在臨床中運用“十八反”配伍禁忌之藥用以治療各科常見病、多發病、疑難病及疫病？為何王懷隱和張子和他們自己在臨床中運用“十八反”配伍禁忌用藥治療疾病而又明確告訴他人在臨床中不能使用“十八反”配伍用藥治病？如此自相矛盾的做法，其真正用意是什么？是否別有用意？而今中醫人若能清醒地認識到這一點，并能識破王、張二人在其書中所記載的中藥治病“十八反”配伍禁忌的荒謬之處，即可知道在中醫藥發展史上根本就不存在所謂的“十八反”配伍禁忌用藥。若醫者在臨床中能夠遵循張仲景用藥配伍思路與方法來治療疾病，必定能回歸到張仲景時代的治病用藥水平，并能有所發展、有所進步。如此，中醫藥治病的療效性和可靠性也就自然而然提高了。可見，只有徹底消除和推翻王懷隱、張子和等人提出的中藥“十八反”配伍禁忌之說[1]，中醫藥臨床療效才能真正得以提高并落到實處。筆者在臨床中運用經方合方辨治各科雜病時常常運用到“十八反”配伍用藥，不僅未見不良反應，反而還能取得更好的臨床療效[1-3]，于此試舉精神障礙類疾病的辨治病案介紹如下。

1 小柴胡湯、大承氣湯、附子白蘞湯與藜蘆芍藥湯合方辨治心境障礙案

鄭某，女，26歲，2018年4月27日初診。患者有3年心境障礙（抑郁狂躁混合發作，又稱雙向情感障礙）病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治。刻診：先有情緒低落，表情淡漠，反應遲鈍，少言懶動，然后言語不休，時時罵人，狂言妄語，躁動不安，每日數次發作，大便干結，四肢抽搐，手足煩熱，自汗，舌質淡紅，苔白厚膩夾黃，脈沉。西醫診斷：心境障礙。中醫診斷：癲狂。辨為肝郁陽熱夾風痰證。治當疏肝理氣，清瀉郁熱，溫陽散寒，息風化痰。予小柴胡湯、大承氣湯、附子白蘞湯與藜蘆芍藥湯合方，藥用：柴胡24 g，生半夏12 g，紅參10 g，黃芩10 g，大黃12 g，芒硝（沖服）8 g，枳實5 g，厚樸24 g，制附子10 g，白蘞6 g，白芍12 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2018年5月4日二診：抑郁癥狀略有好轉，仍大便干結，以前方變大黃為15 g，芒硝為10 g，6劑。

2018 年5 月11 日三診：狂躁癥狀略有好轉，仍四肢抽搐，以前方變白芍為24 g，藜蘆為3 g，6劑。

2018 年5 月18 日四診：抑郁癥狀、狂躁癥狀較前又有好轉，又以前方治療120余劑，諸癥基本消除；之后，又以前方治療100 余劑，諸癥悉除。隨訪1 年，一切尚好。

按根據抑郁癥狀辨為肝郁；又根據狂躁癥狀辨為熱結；因四肢抽搐辨為風；又因苔厚膩辨為痰；復因苔白厚膩夾黃辨為痰寒夾熱。以此辨為肝郁陽熱夾風痰證。方以小柴胡湯疏理肝氣，清熱通陽；以大承氣湯清瀉陽熱內結；以附子白蘞湯溫陽散寒，息風解痙；以藜蘆芍藥湯息風化痰，補血柔筋[4]。方藥相互為用，以取其效。

2 酸棗仁湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、茯苓四逆湯、小半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治知覺思維障礙案

許某，女，29 歲，2018 年3 月3 日初診。患者有4年精神分裂癥（知覺思維障礙）病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治。刻診：常常聽到別人在罵自己，能看到別人看不到的東西，能聞到別人聞不到的東西，總是擔心有人在暗中監視自己，有人在謀害自己，有人在食物中投毒，有人在貶低自己，大便溏泄6～7次/天，四肢冰涼，肌肉抽搐，舌質淡紅，苔厚膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫診斷：精神分裂癥。中醫診斷：狂躁。辨為心肝不足，心腎不交，陽虛風痰證。治當滋補心肝，交通心腎，溫陽安神，息風化痰。予酸棗仁湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、茯苓四逆湯、小半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：酸棗仁45 g，知母6 g，川芎6 g，茯苓12 g，桂尖10 g，白芍10 g，龍骨12 g，牡蠣12 g，生附子5 g，干姜5 g，生半夏24 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜24 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2018年3月10日二診：幻視略有好轉，仍幻聽，以前方變龍骨、牡蠣為40 g，6劑。

2018 年3 月17 日三診：幻視、幻聽較前又有輕微好轉，仍大便溏泄，以前方加白術15 g，6劑。

2018年3月24日四診：幻視、幻聽、擔憂癥狀較前又有輕微好轉，又以前方治療170 余劑，諸癥基本消除；之后，又以前方治療120 余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。

按根據擔心、擔憂、幻視辨為心肝不足；又根據幻視、幻聽辨為心腎不交；因四肢冰涼辨為寒；又因四肢抽搐、苔厚膩辨為風痰；復因大便溏泄、脈沉弱辨為氣虛。以此辨為心肝不足，心腎不交，陽虛風痰證。方以酸棗仁湯調補心肝，安神舍魂；以桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎，潛陽安神[5]；以茯苓四逆湯溫陽散寒，寧心安神；以小半夏湯溫化燥濕化痰；以藜蘆人參湯息風化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

3 小柴胡湯、烏頭湯、橘皮湯、附子白蘞湯與藜蘆人參湯合方辨治疑病癥案

孫某，女，52歲，2018年7月6日初診。患者有多年疑病癥病史，曾多次檢查未發現明顯器質性病變，全身各部不舒服，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治。刻診：懷疑有頭部病變（頭痛，頭暈，頭沉，頭緊，頭昏），懷疑有全身病變（全身肌肉關節沉重酸困脹痛），懷疑心肺肝脾胃腎病變（心悸，心胸煩熱，呼吸不利，胸脅脘腹疼痛，不思飲食，噯氣，大便不暢，腰痛），情緒低落，急躁易怒，手足不溫，怕冷，倦怠乏力，手足顫抖，舌質紅夾瘀紫，苔黃膩夾白，脈沉弱。西醫診斷：疑病癥。中醫診斷：郁證。辨為寒熱郁瘀，風痰夾虛證。治當平調寒熱，行氣活血，息風化痰，益氣和中。予小柴胡湯、烏頭湯、橘皮湯、附子白蘞湯與藜蘆人參湯合方，藥用：柴胡24 g，黃芩10 g，紅參10 g，生半夏12 g，制川烏10 g，黃芪10 g，白芍10 g，麻黃10 g，陳皮24 g，制附子10 g，白蘞6 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜24 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2018 年7 月13 日二診：頭部癥狀略有減輕，仍噯氣，以前方變陳皮為40 g，6劑。

2018年7月20日三診：噯氣減少，仍倦怠乏力，以前方變紅參為12 g，6劑。

2018 年7 月27 日四診：諸癥較前基本趨于緩解，又以前方治療150余劑，諸癥消除；之后，又以前方鞏固治療80余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。

按根據頭部病變、手足不溫、怕冷辨為寒；又根據全身病變、心胸煩熱、舌質紅辨為熱；因情緒低落、倦怠乏力辨為氣郁氣虛；復因舌質紅夾瘀紫辨為瘀；更因手足顫抖、沉重、苔黃膩辨為風痰。以此辨為寒熱郁瘀，風痰夾虛證。方以小柴胡湯平調寒熱，行氣解郁[6]；以烏頭湯溫陽宣透，益氣補血；以橘皮湯行氣降逆；以附子白蘞湯溫陽散寒，清熱解痙；以藜蘆人參湯息風化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

4 黃連阿膠湯、天雄散、桂枝加龍骨牡蠣湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治恐懼癥案

李某，女，38歲，2019年4月5日初診。患者有多年恐懼癥病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治。刻診：對周圍環境恐懼（恐懼車輛撞上自己，恐懼天上掉下東西砸到自己，恐懼房屋會倒塌），恐懼動物（如狗、貓、蛇、蜘蛛），恐懼自然環境（恐懼風把自己吹傷，恐懼雨把自己淋傷，恐懼寒把自己凍傷，恐懼熱把自己灼傷），心胸煩熱，手足不溫，怕冷，心悸氣短，倦怠乏力，小腿抽筋，口苦口膩，舌質淡紅，苔膩黃白夾雜，脈沉弱。西醫診斷：恐懼癥。中醫診斷：（1）郁證；（2）癲證。辨為心熱腎寒，風痰夾虛證。治當清心溫腎，息風化痰，益氣和中。予黃連阿膠湯、天雄散、桂枝加龍骨牡蠣湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：黃連12 g，黃芩6 g，阿膠珠10 g，雞子黃（烊化沖服）2枚，白芍6 g，制附子10 g，白術24 g，桂尖20 g，龍骨12 g，牡蠣12 g，生半夏12 g，紅參10 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草 10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2019 年4 月12 日二診：恐懼癥狀改善很輕微，仍心胸煩熱，以前方變黃芩為12 g，6劑。

2019 年4 月19 日三診：心胸煩熱略有好轉，仍手足不溫，以前方變制附子為12 g，6劑。

2019年4月26日四診：恐懼癥狀改善較前又有輕微減輕，又以前方治療170 余劑，諸癥基本消除；之后，又以前方鞏固治療100 余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。

按根據恐懼癥狀、心胸煩熱辨為心熱；又根據恐懼癥狀、手足不溫辨為腎寒；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；復因口苦口膩辨為濕熱；更因小腿抽筋、苔膩辨為風痰。以此辨為心熱腎寒，風痰夾虛證。方以黃連阿膠湯清心熱，育腎陰，交通心腎[7]；以天雄散溫腎壯陽，潛陽安神；以桂枝加龍骨牡蠣湯交通心腎，潛陽安神；以附子半夏湯溫陽散寒，燥濕化痰；以藜蘆人參湯息風化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

5 百合地黃湯、半夏瀉心湯、酸棗仁湯與藜蘆芍藥湯合方辨治強迫癥案

趙某，男，41 歲，2018 年12 月1 日初診。患者有多年強迫癥病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治。刻診：檢查鎖門數十次，睡覺前檢查反鎖門數十次，手接觸到任何東西都要洗手數十次，與人說話重復強調一個事情，噩夢，失眠，手足煩熱，盜汗，大便干結，倦怠乏力，皮膚瘙癢，口苦口膩，舌質淡紅，苔黃膩夾白，脈沉弱。西醫診斷：強迫癥。中醫診斷：（1）郁證；（2）癲證。辨為陰虛濕熱夾風痰證。治當滋陰清熱，息風化痰，益氣和中。予百合地黃湯、半夏瀉心湯、酸棗仁湯與藜蘆芍藥湯合方，藥用：百合15 g，生地黃50 g，紅參10 g，黃連3 g，黃芩10 g，生半夏12 g，干姜10 g，酸棗仁45 g，茯苓12 g，知母6 g，川芎6 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2018 年12 月8 日二診：強迫癥狀略有改善，仍噩夢，以前方加牡蠣、龍骨各30 g，6劑。

2018年12月15日三診：噩夢略有減少，仍手足煩熱，以前方變知母為12 g，6劑。

2018 年12 月22 日四診：強迫癥狀較前又有輕微改善，又以前方治療180 余劑，諸癥基本消除；之后，又以前方鞏固治療120余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。

按根據強迫癥狀、手足煩熱、盜汗辨為陰虛；又根據恐懼癥狀、口苦口膩辨為濕熱；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因失眠噩夢辨為心肝不足；復因皮膚瘙癢、苔膩辨為風痰；更因舌質淡紅、苔黃膩夾白辨為熱夾寒。以此辨為陰虛濕熱夾風痰證[8]。方以百合地黃湯滋陰涼血；以半夏瀉心湯清熱燥濕，益氣溫通；以酸棗仁湯調補心肝，安神舍魂；以藜蘆人參湯息風化痰，益氣安神。方藥相互為用，以取其效。

6 茯苓四逆湯、大黃附子湯、酸棗仁湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方辨治抑郁焦慮癥案

詹某，女，58歲，2019年7月6日初診。患者有多年抑郁焦慮癥病史，服用中西藥未能有效控制癥狀，近由病友介紹前來診治。刻診：心煩急躁，情緒低落，表情淡漠，噩夢，失眠，肌肉蠕動，手足不溫，自汗，怕冷，大便干結，倦怠乏力，口膩，舌質淡紅，苔白厚膩，脈沉弱。西醫診斷：（1）抑郁癥；（2）焦慮癥。中醫診斷：（1）郁證；（2）癲證。辨為陽虛夾風痰證。治當溫陽散寒，息風化痰，益氣安神。予茯苓四逆湯、大黃附子湯、酸棗仁湯、附子半夏湯與藜蘆人參湯合方，藥用：茯苓12 g，生附子5 g，干姜5 g，紅參10 g，大黃10 g，制附子15 g，細辛6 g，生半夏12 g，干姜10 g，酸棗仁45 g，知母6 g，川芎6 g，藜蘆1.5 g，生姜10 g，大棗12 枚，炙甘草10 g。6 劑，以水1000～1200 mL，浸泡30 min，大火燒開，小火煎煮50 min，每日分早中晚3次服。

2019 年7 月13 日二診：心煩急躁略有減輕，仍失眠，以前方加牡蠣、龍骨各30 g，6劑。

2019 年7 月20 日三診：手足不溫、怕冷較前明顯好轉，仍肌肉蠕動，以前方變藜蘆為3 g，6劑。

2019 年7 月27 日四診：諸癥基本趨于平穩，又以前方治療150余劑，諸癥基本消除；之后，又以前方鞏固治療50余劑，諸癥悉除。隨訪1年，一切尚好。

按根據情緒低落、心煩急躁、手足不溫辨為陽虛；又根據噩夢、心煩辨為心肝不足；因倦怠乏力、脈沉弱辨為氣虛；又因肌肉蠕動、口膩、苔膩辨為風痰。以此辨為陽虛夾風痰證。方以茯苓四逆湯益氣溫陽，寧心安神；以大黃附子湯溫通降濁；以酸棗仁湯調補心肝，安神舍魂；以藜蘆人參湯息風化痰，益氣安神[9-10]。方藥相互為用，以取其效。