醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率及危險因素研究進(jìn)展

賴永明星，夏 琪，毛孝容，陽國興，曹海霞，陳 欣，曹文娟，溫賢秀△

(1.電子科技大學(xué)，四川 成都 611731；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury，MARSI)為醫(yī)用粘膠移除后30min或30min以上的時間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和(或)其它皮膚異常(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)[1]MARSI可以在任何人群和臨床環(huán)境中發(fā)生，但在中心靜脈通路中普遍存在，據(jù)調(diào)查研究顯示腫瘤患者M(jìn)ARSI發(fā)生率可高達(dá)33.99%[2]，嚴(yán)重的MARSI導(dǎo)致中心靜脈通路非計劃性拔管(UE)事件也逐漸升高。MARSI不僅會增加患者疼痛、加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。每個MARSI事件的管理成本可能高達(dá)3.43美元，也大大增加了護(hù)理成本和護(hù)士工作量[3]。本研究將對MARSI的發(fā)生率及危險因素進(jìn)行綜述，為MARSI的臨床預(yù)防和治療方式提供理論依據(jù)，以期降低MARSI的發(fā)生率，提高患者滿意度以及護(hù)理質(zhì)量。

1 MARSI發(fā)生率

1.1 MARSI國內(nèi)發(fā)生率MARSI在國內(nèi)的發(fā)生率為5.5%～43%，平均24%。張艷霞等[4]的研究中，MARSI發(fā)生率為5.5%，文中分析是由于加強(qiáng)了全省經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，導(dǎo)管維護(hù)水平顯著提高，移除及固定敷料的手法更為標(biāo)準(zhǔn)，所以發(fā)生率較低。而在黃彩霞[5]的研究中，MARSI發(fā)生率為43%，該研究納入的人群為晚期惡性腫瘤患者，該人群的特殊性以及樣本量較少，導(dǎo)致發(fā)生率較高。在趙慧函等[6]的研究中，經(jīng)過兩周的多中心橫斷面調(diào)查，MARSI發(fā)生率為19.7%，較為客觀地反映了我國的真實(shí)情況。

1.2 MARSI國外發(fā)生率MARSI在國外發(fā)生率大約為5.80%～38%，平均發(fā)生率為21.9%。Kim等[7]發(fā)現(xiàn)MARSI發(fā)生率為38%，研究對象為兒童重癥患者，由于該人群與病情的特殊性，使研究得出的發(fā)生率較高。在Farris等[8]的研究中，美國非重癥監(jiān)護(hù)病房中成年患者M(jìn)ARSI發(fā)生率為3.4%～25%。在國外的研究中，關(guān)于MARSI的研究較少，更多的研究是皮膚撕脫傷，而且主要研究的人群為重癥患者和新生兒、兒童、老年患者等特殊人群。

2 MARSI危險因素

2.1 年齡多項研究表明極端年齡是MARSI發(fā)生的獨(dú)立危險因素。新生兒的皮膚發(fā)育欠佳，表皮與真皮結(jié)合比較松弛，角質(zhì)層較薄，脂肪與皮脂腺也較少，其角質(zhì)層比正常成人薄30%，表皮基底層比正常成人薄20%左右[9]，而且免疫系統(tǒng)不成熟增加了MARSI的風(fēng)險。老年患者由于生理和病理因素也容易發(fā)生MARSI，隨著皮膚的老化，皮膚真皮-表皮連接處，也稱為基底膜區(qū)，隨著年齡的增長慢慢變平，因此，表皮和真皮層之間的連接固定不能很好地抵抗摩擦力和剪切力。另一方面，在真皮中，成纖維細(xì)胞的I型膠原逐漸減少，III型膠原逐漸增多，膠原纖維變得脆弱，粘多糖失去其結(jié)構(gòu)功能，皮膚的強(qiáng)度、韌性、彈性均降低。在老化過程中，真皮層的厚度會減少約20%，該區(qū)域的血供也會減少，神經(jīng)末梢和膠原蛋白的數(shù)量減少，也會導(dǎo)致感覺能力降低。汗腺和皮脂腺的分泌也逐漸減少，皮膚變得干燥、缺乏彈性。由于膠原蛋白和彈性蛋白的流失，皮膚自然變薄，皮膚厚度損失達(dá)到20%，使皮膚更容易受外力損害。盡管老年人和新生兒是最大危險人群，但是在臨床當(dāng)中，MARSI不限于極端年齡，但還有其他一些容易使皮膚變脆且不容忽視的人群，如重癥患者[10]。

【基金項目】四川省衛(wèi)生健康委員會科研基金項目(編號：19PJ137，19PJ121)。

△通訊作者

2.2 疾病糖尿病是MARSI的危險因素[11]，合并糖尿病的患者M(jìn)ARSI發(fā)生率是非糖尿病患者的4.25倍[5]。糖尿病是可導(dǎo)致多器官功能受損，毛細(xì)血管基底膜增厚，引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙，可導(dǎo)致交感神經(jīng)功能異常，使汗腺分泌減少，皮膚變得干燥，并且由于感覺異常，皮膚對瘙癢、疼痛的敏感性降低，軀體自我保護(hù)能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致MARSI[5]。趙慧函發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)腫瘤患者M(jìn)ARSI發(fā)生率高達(dá)33.99%[12]。慢性心臟病、腎功能衰竭等均會增加MARSI的發(fā)生率，因為任何影響血液供應(yīng)或皮膚強(qiáng)度的事物均會增加MARSI的風(fēng)險，疾病引起血管的病變使皮膚微循環(huán)減少，皮膚的防御功能下降，因此簡單的外力就會導(dǎo)致MARSI。

2.3 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良會改變表皮的滲透性，從而影響皮膚的屏障功能，是MARSI的獨(dú)立危險因素。當(dāng)患者整體營養(yǎng)狀況不佳時，皮膚營養(yǎng)供給也會受影響，使皮膚屏障作用被削弱，導(dǎo)致抵抗力下降，從而增加了MARSI的風(fēng)險[13]。低白蛋白引起細(xì)胞內(nèi)液外滲，造成皮膚水腫，使皮膚強(qiáng)度下降。營養(yǎng)不良也使膠原蛋白丟失、皮膚變薄、皮下脂肪減少，汗腺分泌減少、細(xì)胞增殖緩慢，容易并發(fā)MARSI。

2.4 性別有研究中發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)生MARSI的可能性是女性的3倍[14]。可能由于男性汗腺較為豐富，敷料下的皮膚易出汗，潮濕的環(huán)境導(dǎo)致MARSI[15]。也有作者認(rèn)為是由于男性可能比女性受到更多的紫外線輻射，所以男性發(fā)生率較高。也有研究認(rèn)為，男性MARSI發(fā)生率高于女性，與紫外線暴露無關(guān)，而與吸煙史有關(guān)，有吸煙史的患者是不吸煙的患者出現(xiàn)彈性組織變性的兩倍半以上[16]。而在有的研究當(dāng)中，女性MARSI發(fā)生率高于男性[3]。由于女性的角質(zhì)層相對較男性薄，因而更易發(fā)生MARSI[2]。該危險因素未有定論，發(fā)生MARSI的風(fēng)險在性別上的差異尚不清楚，值得在未來繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究[17]。

2.5 水腫水腫是MARSI發(fā)生的獨(dú)立危險因素[13]。皮膚水腫患者M(jìn)ARSI發(fā)生率是非水腫患者的2.1倍[18]。水腫導(dǎo)致細(xì)胞間隙增寬，表皮的張力變大，削弱了真皮層細(xì)胞之間的連接力，表皮和真皮之間的結(jié)合力也降低了，當(dāng)皮膚與粘合劑之間的粘附力高于皮膚細(xì)胞之間的粘附力時，在去除粘性敷貼時容易發(fā)生MARSI[3]。同時水腫也會影響皮膚的血液供應(yīng)與營養(yǎng)狀況。在水腫消退時，局部皮膚收縮，之前粘貼在皮膚上的粘合劑產(chǎn)品會對皮膚產(chǎn)生反向的剪切力，從而導(dǎo)致MARSI的發(fā)生[19]。

2.6 藥物皮質(zhì)類固醇是MARSI的危險因素[20]，需要長期使用類固醇激素的慢性病患者，皮膚變薄，毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚敏感性增強(qiáng)和皮膚屏障功能降低[13]。長期使用皮質(zhì)類固醇可抑制膠原蛋白合成和表皮再生，損害皮膚的強(qiáng)度[21]。化療藥物的使用，干擾受損皮膚新細(xì)胞的形成，粘合劑敷料和其他多種因素共同導(dǎo)致皮膚損傷[22]，大劑量的免疫抑制劑進(jìn)一步削弱皮膚屏障，并增加皮膚敏感性。

2.7 透明敷料使用PICC透明敷料是MARSI的獨(dú)立危險因素[7,23]，聚氨酯透明敷料粘性較強(qiáng)，透明部分有助于穿刺點(diǎn)的觀察，但通透性差、粘膠殘留量多且不易清除[9]，不良反應(yīng)發(fā)生率也較高。在趙慧函的研究中，透明敷貼是IV3000敷貼發(fā)生MARSI的3.3倍[24]。從傳統(tǒng)的敷料普通紗布、3M無紡布到普通透明敷料，再到高潮氣通透性敷料，各種凝膠敷料，銀離子敷料層出不窮，每種敷料均有其優(yōu)點(diǎn)和不足。敷料除了提供屏障保護(hù)，防止外部的污染，良好的固定效果，還應(yīng)具有低致敏性，保護(hù)皮膚的作用[25]。應(yīng)根據(jù)皮膚狀況選用不同的敷料。

2.8 敷料應(yīng)用和去除技術(shù)研究證明，27.27%的MARSI是由不適當(dāng)?shù)娜コ椒ㄒ鸬摹埩Φ恼迟N敷貼容易使皮膚受到剪切力，在應(yīng)用敷貼后，一般會在兩天內(nèi)在敷貼邊緣產(chǎn)生水皰。垂直、快速、大角度撕除敷貼等都是MARSI的危險因素，暴力撕脫敷貼造成真皮和表皮的分離。同一部位反復(fù)使用、撕脫敷貼，也是導(dǎo)致MARSI的重要原因。應(yīng)采用無張力手法應(yīng)用敷貼，0度或180度輕柔去除敷貼。

2.9 過敏史過敏史是MARSI發(fā)生的獨(dú)立危險因素[15,26]，有過敏史的患者M(jìn)ARSI發(fā)生率是無過敏史的12.56倍[2]。有過敏史的患者一般屬于過敏體質(zhì)，其免疫反應(yīng)的靈敏度超過了正常患者，所以容易發(fā)生過敏反應(yīng)，臨床中使用的粘合劑產(chǎn)品無強(qiáng)烈刺激性，大部分患者接觸后不會發(fā)生皮膚反應(yīng)，但有過敏史的患者接觸后容易發(fā)生皮膚反應(yīng)[2,9]。粘合劑產(chǎn)品作為半抗原，與表皮細(xì)胞的膜蛋白結(jié)合成完全抗原，經(jīng)朗格漢斯細(xì)胞(LCs)攝取提呈給T細(xì)胞，刺激細(xì)胞活化、分化為效應(yīng)T細(xì)胞，當(dāng)患者再次接觸該產(chǎn)品時，導(dǎo)致局部皮膚發(fā)生過敏反應(yīng)[27,28]。

2.10 皮膚干濕度皮膚干燥或潮濕均是MARSI的危險因素，其中，干燥皮膚發(fā)生MARSI的風(fēng)險是正常患者的2.7倍，潮濕皮膚發(fā)生MARSI的風(fēng)險是正常患者的大約6倍。有研究發(fā)現(xiàn)，汗液分泌過多的患者，角質(zhì)層通透性增加，皮膚抵抗力下降。另外，皮膚的pH值也會影響對水的滲透性，pH值增加的直接表現(xiàn)就是皮膚干燥，所以，任何引起皮膚干燥或者潮濕的原因都會削弱皮膚的屏障作用。此外，干燥皮膚使得敷貼與皮膚之間的黏附力更強(qiáng)，移除敷貼時皮膚更易受到損傷[19]。

綜上所述，臨床工作者對MARSI普遍認(rèn)識不足[29]。希望該研究能引起臨床工作者對MARSI的重視，并根據(jù)相關(guān)危險因素制定個體化預(yù)防措施，以降低MARSI的發(fā)生率，減少醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高患者滿意度及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。