中國高危妊娠研究的現狀、問題和方向

林 羿

上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院中心實驗室，上海市胚胎源性疾病重點實驗室，上海交通大學醫學院出生缺陷與罕見病臨床研究院，上海 200030

高危妊娠（high-risk pregnancy）指在妊娠期因出 現某種可能危害孕婦、胎兒與新生兒生命安全的并發癥或存在某些致病因素，需要提前干預或進行相關治療［1］，包括：①孕婦年齡<18 歲或>35 歲。②有異常妊娠史，如流產、早產等。③各種妊娠并發癥，如子癇等。④各種妊娠合并癥，如心臟病等。⑤可能發生分娩異常者。⑥胎盤功能不全。⑦其他病理產科問題和異常妊娠等［2］。針對高危妊娠的基礎研究、臨床研究和行政管理具有科學價值高、受益人群基數大、戰略意義重要的特點。以2019 年全國出生人口數計算，該研究方向受益人群涉及1 465 萬新生兒及其所對應的孕產婦和家庭；這3 個方面的受益者人數每年都在1 000 萬以上［3］。此外，已知約有50%的自發性流產病例是染色體正常的健康胎兒［4］，在預防出生缺陷的前提下，對染色體正常胎兒進行規范保胎治療有助于增加出生人口數量。

為更好地服務國家人口發展戰略，有必要深入了解高危妊娠及其相關疾病的研究現狀、問題和方向，從而系統地了解高危妊娠相關疾病的發病機制。在確保孕產婦安全的前提下，對有生育意愿的家庭，尤其是對高齡孕產婦進行高危妊娠風險評估、全程監護和規范保胎是非常必要的，有利于增加人口數量、提高人口質量，為圓滿實現“健康中國2030”戰略奠定堅實的科學基礎。

1 中國婦幼健康的現狀

中國人口發展問題日益嚴峻。第七次人口普查數據顯示，中國人口呈現低速增長態勢，總和生育率多年處于警戒線之下［5］，逐漸步入人口老齡化和嚴重少子化社會［6］。隨著人口老齡化日趨嚴重，人口死亡數逐年上升。如果不能有效遏制該人口發展態勢，在不久的將來就會出現人口負增長，國家發展將逐漸失去活力［7］。女性最佳生育年齡為（25±3）歲，但由于工作壓力等社會因素導致上海等大中型城市平均生育年齡已推遲至30 歲左右，35 歲以上的孕產婦占比增高。

孕產婦死亡率、嬰兒死亡率（指出生后不滿周歲的死亡人數與出生人數的比率）和5 歲以下兒童死亡率是婦幼健康的三大核心指標，它們反映了一個國家和民族的居民健康水平和社會經濟的發展水平，也反映了國家婦幼保健工作的水平。“改善孕產婦健康”是聯合國大會所提出的“千年發展目標”之一，各國也承諾將孕產婦死亡率減少3/4。為實現該目標必須做到將孕產婦死亡率平均每年降低5.5%［8］。孕產婦健康和新生兒健康密切相關，2015 年的全球總死產率 為18.4‰， 與2000 年 的24.7‰ 相 比 降 低 了25.5%［9］。在新冠疫情大流行期間，部分孕婦因封鎖限制和醫療中斷無法按時接受常規產檢導致死產率有所反彈［10］。

近年來，中國上述指標持續向好。國家衛生健康委員會（簡稱衛健委）公布的數據顯示：2020 年中國孕產婦死亡率為16.9/10 萬，與2015 年相比下降幅度為15.9%；嬰兒死亡率為5.4‰，與2015 年相比下降幅度為33.3%；5 歲以下兒童死亡率為7.5‰，與2015 年相比下降幅度為30.0%；婦幼健康水平進一步提高［11-13］。2021 年，國家衛健委提出“母嬰安全行動提升計劃”，計劃到2025 年，全國孕產婦死亡率下降到14.5/10 萬，全國嬰兒死亡率下降到5.2‰［14］。近年來，隨著“二孩”“三孩”生育政策全面推行，中國高齡、高危孕產婦比例增加，隨之呈現孕產婦自發性流產、各種妊娠并發癥和新生兒出生缺陷的發生風險顯著增加。在新人口政策下，我們需要結合中國國情和妊娠相關疾病新的發病特征，適時調整高危妊娠相關研究方向，對妊娠期的高危并發癥和合并癥做到早發現、早預防和早治療，更好地保障母嬰健康。

2 中國當前高危妊娠研究的相關問題

2.1 孕產婦平均年齡較高的情況比較突出

在尼日利亞等國家，早婚和孕產婦年齡過低是造成孕產婦死亡率增高的重要因素。《中華人民共和國婚姻法》對結婚年齡科學、合理的規定有效避免了由于結婚年齡過低以及相應的孕產婦年齡過低對婦女和兒童健康造成的傷害，為最大限度地保障廣大婦女和兒童權益奠定了法律基礎，對母嬰健康發揮了強大的保障作用。但是中國仍然存在一些高危妊娠的相關問題，影響著中國的婦幼健康。中國孕產婦平均年齡較高，其孕期疾病特點與中國實行“一孩”生育政策時期縱向比較，或與其他國家橫向比較均有顯著差別。大量有剖宮產史的婦女有再次生育的愿望，這一人群的孕期和圍產期安全需要特別關注。此外，孕產婦因平均年齡較大需要較長的產后恢復期，或由于伴發某些基礎性疾病導致高危孕產婦的比例增高。對這些狀況的分析還缺乏精準的數據支撐，往往停留在邏輯分析或小范圍調查研究的基礎上。因此，有必要結合當前國情對高危妊娠危險度評估系統進行優化，從而適應新形勢下的疾病新特征和社會新需要。

2.2 復發性流產的發生率較高

美國生殖醫學會將復發性流產定義為2 次及2 次以上經超聲或病理學證明的臨床妊娠丟失。根據流行病學研究顯示，隨著生育年齡的增長，復發性流產的風險也隨之增高，因此在“三孩”生育政策之下，復發性流產的發生率也可能存在升高的趨勢［15］，并且流產率也會隨著既往流產次數的增加而增加［16］。然而，由于對復發性流產的發病機制缺乏系統性認識，因而在其預防、診斷和治療方面尚存在爭議，效果也不夠理想。有復發性流產史，或此次妊娠有先兆流產史的孕婦發生不良妊娠結局的風險（危險度）還有待研究。

2.3 子癇前期和子癇的診療相對滯后

在孕產婦死亡病例中，約有1/5 都歸因于先兆子癇和子癇等妊娠高血壓疾病［17］。由子癇前期或子癇所導致的早產發生率也居高不下。由于對孕期子宮螺旋動脈重塑、胚胎著床等生理過程的調控機制，以及子癇前期、子癇等疾病的發病機制缺乏深入了解，在預防和診治方面仍存在局限性。這種情況在其他高危妊娠相關疾病也普遍存在。妊娠高血壓性疾病的首發癥狀具有多樣性，但是如果在出現蛋白尿或高血壓時才啟動診療，往往已滯后于疾病發展。因此盡早關注子癇的亞臨床階段將更有利于控制疾病的發展［18］。

2.4 早產發生率居高不下

妊娠滿28 周但不足37 周的分娩稱早產。美國的早產發生率為12%～13%，其他發達國家的早產率為5%～9%［19］。在中國，每年約有1 600 萬新生兒出生，其中超過117 萬為早產兒，早產發生率位居全球第二［20］。早產是造成5 歲以下兒童死亡的重要原因［21］。因重要器官發育不成熟，早產往往會造成不可逆的神經功能損傷，早產兒易出現生長發育遲緩，嚴重者甚至會出現認知障礙和腦癱等后遺癥，影響其長期的生活質量，給家庭帶來重大負擔［15］。

2.5 損害母嬰生命和健康的疾病特征發生改變

造成孕產婦或胎嬰兒死亡或健康損害的疾病特征發生了顯著變化。近來時有發生因深靜脈血栓或肺血管栓塞等原因造成孕產婦死亡的案例，這種案例在以往極為罕見。21 世紀前，嬰兒死亡原因以感染性疾病為主，而進入21 世紀后，導致嬰兒死亡的主要原因為遺傳性、先天性疾病和圍產期疾病等非感染性疾病。

2.6 剖宮產史伴發的臨床問題增多

有剖宮產史的孕產婦在再次妊娠和分娩時發生子宮破裂、前置胎盤等疾病的風險增高，嚴重威脅母嬰生命和健康，其具體的危險度有待精準分析和計算，有待根據科學研究證據來確定此類孕產婦最合理的分娩方式。

2.7 流動人口孕產婦發生不良妊娠結局的風險較高

流動人口中的孕產婦和胎嬰兒是抵御不良妊娠結局能力較薄弱的人群，其發生孕產婦死亡或嚴重健康損害的風險較高。對某一地區10 年內孕產婦死亡率研究發現，流動人口孕產婦死亡率（10.88/10 萬）顯著高于戶籍人口（6.16/10萬）［6］。

2.8 輔助生殖導致不良妊娠結局發生風險增加

隨著晚婚晚育女性人群增加、女性生育年齡推后、“二孩”“三孩”生育政策推行，高齡孕婦的比例不斷提高，輔助生殖技術（assisted reproduction technology，ART）的使用率增高。雖然不孕不育患者可以通過ART 成功受孕，但其發生妊娠期高血壓、糖尿病、胎盤粘連與植入、胎盤種植部位異常和產后出血的概率要高于自然受孕組［22］。ART 還增加了多胎妊娠的發生率，導致剖宮產率、早產率和低體質量出生兒的發病率升高［23］。隨著醫學技術的進步，ART 的普及給不孕不育患者帶來了福音，但也增加了孕產婦的不良妊娠發生風險，因此仍需倡導適齡生育，嚴格掌握ART 的臨床指征，科學合理地使用ART，加強ART孕產婦的全孕期管理。

2.9 胎兒出生缺陷率逐年上升

中國出生缺陷問題形勢嚴峻，出生缺陷率呈逐年上升的趨勢［24］。有文獻［25］報道，孕產婦年齡≥35 歲是胎兒出生缺陷發生的高危因素。近年來，隨著高齡孕產婦數量增加，出生缺陷胎兒也將會有所增加，需對高齡孕產婦進行更為全面的產前檢查，降低胎兒出生缺陷的發生率。

3 高危妊娠研究的發展方向

3.1 完善高危妊娠危險度評估、全孕期管理和規范診治

基于中國婦幼健康現狀和上述高危妊娠研究的相關問題，建議對高危妊娠進行標準化的危險度評估，實行全孕期管理和規范診治。應在規范化基礎研究成果的基礎上，精準評估高危妊娠造成的母嬰生命和健康危害的危險程度，在確保孕產婦安全的前提下滿足其生育愿望，增加人口出生數［26］。在孕前，識別患者是否存在高齡、不良生活習慣、基礎性疾病等高危妊娠相關因素［27］。在孕前治療相關疾病，改正不良生活習慣，以保證母嬰的生命安全。對于高齡產婦，進行孕前咨詢、早孕篩查，以減少不良妊娠結局的發生。

在對中國人群的數據庫進行規范研究的基礎上，在整個孕期、產期和哺乳期實現隨時根據病情變化進行精準評估。繼續全覆蓋推行產前母嬰常規檢查，采用無創診斷或羊膜腔穿刺等技術篩查出生缺陷，同時開展針對染色體正常的健康胎兒的保胎治療。進行孕期全程管理，防治妊娠高血壓疾病（妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓等）、妊娠期糖尿病等病理性妊娠或妊娠合并心臟病、妊娠合并甲狀腺疾病等妊娠合并癥對母嬰生命和健康的危害。

3.2 優化染色體正常胚胎的規范化診療

對染色體正常胚胎進行規范保胎需要對高危孕婦進行系統性檢查評估，從而制定個體化、規范性的保胎方案（如個體化抗凝和溶栓治療等）。通過逐步建立標準化、規范化的流產保胎診療方案，助力增加出生人口數量、提高人口質量。對于診療方案的具體要求是基于病因學和發病機制等方面的科學證據，符合當前自發性流產等疾病的特征，并且符合診療規范化。

3.3 開發應用孕期胎心監護新技術

圍產期是母嬰發生意外的高危時段。胎心監護技術能夠直觀反映胎兒健康狀況。通過應用便捷有效的胎心監護和胎心監護圖識別技術可盡早發現并正確診斷胎兒宮內窘迫等異常情況，為及時有效治療妊娠相關并發癥、避免胎兒受到不可逆性損害創造條件。建議開發在臨床和家中均可使用的袖珍型可穿戴胎心監護設備，但高危妊娠孕婦對胎心監護設備的應用認知度較低［28］，還需進一步加強宣傳。

此外，建議開發可通過提取、濾波和分離母體心率、主動脈節律和胎心率信號，鑒別孕產婦主動脈節律、心率和胎心率的三聯監護系統，避免把母體主動脈節律誤判為胎心律，避免誤診或漏診，更準確、及時地發現胎兒宮內窘迫，為救治爭取寶貴時間。通過繪制標準的三聯監護曲線，準確識別晚期減速等圍產期胎兒宮內窘迫曲線類型，為鑒別正常胎心率和發生宮內窘迫的胎心率提供可靠的診斷依據。建議利用信息自動化識別和分析技術，對胎心監護圖進行圖像處理和模式分析，比對妊娠和分娩結局，明確各類監護圖的臨床含義，建立高效分析模型，進行胎心曲線的分類和識別，提高診斷效率，有效防治新生兒缺血缺氧性腦病等新生兒疾病［29］。該新型胎心監護系統一旦建立，將尤其適用于心房顫動、母體心率和主動脈節律不一致的孕婦的胎心監護。

3.4 建立醫院-家庭聯動的母嬰監護體系

在完善高危妊娠危險度評估標準和開發袖珍型可穿戴胎心監護設備的基礎上，應用物聯網和信息自動化技術等建立醫院-家庭聯動監護和預警系統，把對母嬰的監護從醫院延伸到社區和家庭，使三甲醫院優質醫療資源更好地服務于社會［30-31］，助力經濟欠發達或醫療資源尚不充足地區提升母嬰安全保障水平。

4 總結

高危妊娠相關研究關系到千千萬萬婦女兒童的健康，關系到千千萬萬家庭的幸福，也關系到“健康中國”的國家發展戰略，有必要加強多學科協作研究，建立更為精準的孕產婦，尤其是高齡孕產婦危險度評估標準，實行全孕期管理和規范診治，建立規范化流產保胎診療方案，同時開發并推廣可鑒別孕產婦動脈節律、心率和胎心率的三聯監護系統和袖珍型可穿戴胎心監護設備，應用物聯網和信息自動化技術等建立醫院-家庭聯動監護和預警系統，以助力增加出生人口數量、提高人口質量，實現對高危妊娠相關疾病的精準預防和診治。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

作者聲明不存在利益沖突。

The author discloses no relevant conflict of interests.

作者貢獻/Authors'Contributions

本文由林羿撰寫和修改。作者閱讀并同意了最終稿件的提交。

The manuscript was drafted and revised by LIN Yi. The author has read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2021-10-28

·Accepted：2022-04-21

·Published online：2022-04-28