試論唐榮川《血證論》痰瘀相關思想?

馬銘澤，孟靜巖

天津中醫藥大學，天津 301600

唐榮川是清代著名醫家，是中西醫匯通的早期代表人物之一。其于1885 年撰寫血證專著《血證論》，集理、法、方、藥、案為一體，是唐榮川對中醫理論與臨床貢獻最大的一部著作，填補了“血證自古絕少名論”的理論空白［1］。中醫痰瘀相關學說是在中醫經典理論痰與瘀血的基礎上經歷代醫家不斷發揮、發展而形成的學說性理論，是以研究痰瘀證的病因、病機、證型、治則及藥物的一門獨立學說，對中醫病因病機及治則理論的發展具有深遠影響，也是中醫近代和中西醫結合研究中最活躍的學術領域之一［2］。唐榮川對痰瘀相關理論有完整認識，并在痰瘀相關臨床運用方面有所創見。

1 對痰、瘀的基本認識

唐榮川認為，痰是津液凝結的病理產物，痰飲生成的病機系津液運行失常的結果。“痰飲者，水之所聚也。人身飲食之水，由口入，由膀胱出，肺氣布散之，脾氣滲利之，腎氣蒸化之，是以瀉而不留也，此水不留，則無飲邪矣。人身津液之水，生于腎中，寄居胞室，隨氣而上，布于肺經，是為津液。津液散布，則不凝結而為痰矣。”［3］136唐氏認為人身正常水液的生成、運行主要與“肺氣布散，脾氣滲利，腎氣蒸化”有關，肺脾腎3 臟任何一個環節出現異常，均可導致津液代謝異常而生痰飲。

唐榮川重視瘀血在血證中的地位，提出“凡治血者，必先以去瘀為要。”他認為瘀血的本質是“離經之血”［4］。他指出：“吐衄便漏，其血無不離經，凡系離經之血，與榮養周身之血，已睽絕而不合。”“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證，總以去瘀為要。”［3］103這里的“經”不單單是氣血運行的通道，也包括氣血的正常運行狀態，“離經之血”即為脫離經脈中正常氣血運行的成分。唐榮川破除了“血塊為瘀，黑血為瘀”的觀點，曰：“蓋血初離經，清血也，鮮血也。然既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。離經既久，則其血變作紫血。”“至于血塊，乃血入腸胃，停留片時，立即凝結。”［3］103但凡脫離正常運行狀態的血，不論是否脫離脈道，都是瘀血，都會阻遏氣血運行和新血化生。離經日久則變作紫黑血，血入腸胃則凝結為血塊。

筆者認為，唐氏實際在“血塊”“黑血”為瘀血的認識上加入了“清血為瘀”觀點，并系統闡釋了瘀血的演變過程，即血初離經為鮮血，離經即久成黑血，由經絡入腸胃成血塊，最終以“離經之血”統括三血，釋瘀血之本質。

2 痰瘀相關的生理病理基礎

2.1 陰陽水火氣血的聯系唐容川認為，氣化理論是最具中醫學特色的內容，是與西方醫學的最大區別所在［5］。《血證論》從氣化理論入手，從陰陽水火氣血的相互作用和轉化來立論，是唐氏的理論根基［6-7］。唐氏云：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血。”［3］3指出陰陽水火氣血之間的從屬關系，即氣從屬于陰水，血從屬于陽火，認為氣血是陰陽水火在機體直觀的、物質的表現形式，既可以反映陰陽的平衡狀態，也可以行使人之生理功能。

水氣關系密切，可以相互轉化，相互制約，氣病水病也互為因果。唐氏云：“設水停不化，外則太陽之氣不達，而汗不得出，內則津液不生，痰飲交動，此病水而即病氣矣。又有肺之制節不行，氣不得降，因而癃閉滑數，以及腎中陽氣，不能鎮水，為飲為瀉，不一而足，此病氣即病水矣。”［3］3指出了氣水相互為病的機理。痰是津液運行失常，津液凝結的病理產物，是水氣為病的結果之一。

同樣，火血也有相互轉化、相互制約的屬性。中醫認為血由心化生，由心主導，心有總司一身血液運行及參與血液生成的作用［8］44-45。唐氏云：“火者心之所主，化生血液，以濡周身。”［3］4揭示了火主導心化生血液即血由火生的機理。火與血相互化生，亦互相制約，唐氏云“火為陽，而生血之陰，即賴陰血以養火，故火不上炎。”倘若陰血耗損，則不可制火，致虛火上炎。瘀血為離經之血，是火血化生制約失衡，血液生成運行異常的病理產物。

除水氣互化、火血互化外，水氣、火血之間具有橫向聯系。“夫水火氣血，固是對子，然亦互相維系。故水病則累血，血病則累氣。”［3］5陰陽相互對立，同時相互依存、相互轉化，互為消長［8］27-30。水氣、火血是兩類分別具有陰陽屬性的精微物質，同樣有相互轉化，互為依存的性質。“總而論之，血氣二者，原不相離，血中有氣，氣即是水。”痰瘀作為其病理產物，同樣具有相互轉化，同消同長的屬性。唐氏云“氣分之水陰不足，則陽氣乘陰而干血；陰分之血液不足，則津液不下而病氣。故汗出過多則傷血，下后亡津液則傷血，熱結膀胱則下血，是水病而累血也。吐血咳血，必兼痰飲，血虛則精竭水結，痰凝不散，失血家往往水腫，瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也。”［3］5闡明了痰瘀通過陰陽水火氣血相互轉化的病理過程。

2.2 臟腑結構功能的聯系臟腑是人體生理活動的中心，在正常氣血津液的生成、運行、轉化中起重要作用。唐氏云：“人身飲食之水，由口入，由膀胱出，肺氣布散之，脾氣滲利之，腎氣蒸化之，是以瀉而不留也。此水不留，則無飲邪矣。人身津液之水，生于腎中，寄居胞室，隨氣而上，布于肺經，是為津液。”［3］136指出人之津液有兩個來源，一是飲食之水，經由肺的布散，脾的滲利，腎的蒸化，轉化為津液輸布全身，二是腎精化水，在胞室寄居，蒸化于肺后輸布全身。故脾氣不布或濕氣太甚、肺失肅降、腎水不足、陽氣虧虛，均是導致痰津液運行失常，凝結為痰的主要原因。

關于血的生成，唐氏指出：“心之能事，又主生血，而心竅中數點血液，則又血中之最精微者，乃生血之原泉。”同時，血的運行過程與氣的推動和固攝作用極為密切，“運血者即是氣，守氣者即是血。”［3］6可以得出，心氣不足，脾濕太過、腎水虧虛導致的氣的化生不足、運行失常，進而引發血液瘀滯，均是瘀血生成的重要原因。痰瘀究其根本，原因在于相關臟腑化生、調節失常導致的水火氣血成分質量變化與運行異常。

唐氏認為痰瘀相關本質是由于陰陽水火氣血的密切聯系，以之為基礎進一步從臟腑結構和功能的相關性方面加以闡述，指出“在下焦，則血海膀胱，同居一地；在上焦，則肺主水道，心主血脈，又并域而居；在軀殼外，則汗出皮毛，血循經脈，亦相倚而行，一陰一陽，互相維系。”“腎位居下部，與胞相連，故血結亦病水，水結亦病血。”［3］10唐氏延續陰陽氣血水火理論，從臟腑層面解釋了水病及火，火病及水，水火共病，痰瘀相關的依據。

3 痰瘀相關思想臨床運用舉隅

3.1 咳嗽唐榮川對痰血作咳的闡發較為深刻，唐氏云：“凡此瘀血咳嗽之證，諸書少言及者，朱丹溪略引其端，亦未申明，吾于臨證有悟，不惜大聲疾呼者，正欲起死人而肉白骨。”指出“人身氣道，不可有塞滯。內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳，氣壅即水壅，氣即是水故也，水壅即為痰飲，痰飲為瘀血所阻，則益沖犯肺經。”［3］122點明了瘀血壅滯氣道，氣壅水壅而生痰飲，痰瘀沖犯肺經而致咳嗽的病因病機。唐氏依此解釋了仰臥、側臥體位變化引起咳嗽加重的機理，“坐立則肺覆，瘀血亦下墜，其氣道尚無大礙，故咳亦不甚。”“臥則瘀血翻轉，更為阻塞，肺葉又張，愈難斂戢。”“蓋瘀血偏著一邊，以一邊氣道通，一邊氣道塞，氣道通之半邊。可以側臥，氣道塞之半邊，側臥則更閉塞，是以翻身，則愈加咳逆也。”［3］123

痰血作咳的治則治法，唐氏提出痰瘀同治，治瘀為主的治則，認為“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消。”選血府逐瘀湯化血下行，加葶藶蘇子消痰降氣治療痰咳輕癥，以代抵當丸（大黃一錢酒炒、莪術一錢、山甲珠三片、紅花一錢、桃仁三錢、丹皮三錢、當歸三錢、牛膝二錢、夜明砂三錢）攻血破下，加云茯苓、法半夏化痰逐飲，治療重癥［9-10］。

3.2 出血在出血的論治方面，唐氏認識到“吐血咳血，必兼痰飲”。血液離經，溢出于腸胃之間，隨氣上逆，可見吐血、嘔血、咯血、唾血等出血證，若兼肺病咳嗽，可見咳血。瘀血為離經之血，此類證型亦屬唐氏所論瘀血范疇。出血兼痰的病機有三：一為血海膀胱同居一地，上逆之氣引血上行的同時引動膀胱水液上泛，形成痰飲；二為出血導致精竭水結，痰凝不散；三為瘀血阻滯氣道，氣壅則水壅，水壅即為痰飲。此即為“火病兼水”。唐氏治療出血證有止血、消瘀、寧血、補血4 大法，遇出血但痰不多者以祛瘀為要，化去瘀血，通導氣機，使新血安行。痰多者治血方中常加茯苓、西瓜霜等藥化去痰濕，以蘇子降氣湯（蘇子三錢、半夏二錢、當歸三錢、陳皮二錢、前胡二錢、厚樸一錢、沉香一錢、甘草一錢、生姜三片）、桂苓蘇子湯利痰降氣，以靖沖逆。

3.3 膿“膿者血之變也，血不阻氣，氣不戰血，則血氣調和，瘡癤不生，血滯氣則凝結為痛，氣蒸血則腐化成膿。”［3］60膿是氣血交戰，凝結腐化的病理產物。可見膿出于臟腑內較為難治，中焦以下則便膿，中焦以上則吐膿。唐氏認為膿“本系血質，雖化為水，而較水更濃也。”提出“當其未化，則仍是血，消瘀則膿自不生。及其既化，則同于水，逐水則膿自排去”“未成膿者，當瀉實；已成膿者，當開結”［3］61。唐氏將病機分為膿未成和膿成兩個階段，再依據病位和病勢選擇不同方藥：膿未成時常用丹皮湯（丹皮三錢、栝蔞三錢、桃仁三錢、樸硝二錢、大黃一錢）破氣血痰瘀之結。膿成時病機較為復雜，病位在脾胃時以赤豆苡仁湯（赤豆芽三錢、苡仁三錢、防己二錢、甘草一錢）逐水排膿，病位在肺時“用通竅活血湯（赤芍三錢、川芎一錢、桃仁三錢、紅花一錢、老蔥三錢、生姜三片、大棗三枚、麝香少許、黃酒一杯），加麻黃杏仁石膏甘草，從表瀉之。無表證者，用人參瀉肺湯（人參三錢、黃芩三錢、梔子三錢、枳殼二錢、甘草一錢、連翹一錢、杏仁三錢、桔梗二錢、桑皮三錢、大黃一錢酒炒、薄荷一錢），加葶藶大棗，從里瀉之。如病勢猛勇，急須外攘內除，則用防風通圣散（大黃錢半、芒硝三錢、防風三錢、荊芥二錢、麻黃一錢、炒梔子三錢、白芍三錢、連翹一錢、川芎一錢、當歸三錢、甘草一錢、桔梗二錢、石膏三錢、滑石三錢、薄荷一錢、黃芩三錢、白術三錢）。”

綜上所述，唐榮川在《血證論》中完整論述了痰瘀相關的生理病理基礎及臨床應用。將痰、瘀分別理解為水、血之病，并依據陰陽水火氣血理論構建痰瘀聯系，綜合相關臟腑結構與功能的聯系以把握痰瘀同病的病機。同時，唐榮川在臨床認識到痰瘀致病的廣泛性，涉及津液與氣血的壅滯、有形之邪凝結的疾病均可考慮痰瘀共病的可能，治則治法方面遵循痰瘀同治的治則，并根據不同情況選取治痰為主或治瘀為主，依據病位和病勢選擇不同的方藥。