對改進高等醫學院校全科醫生培養策略的思考與建議

邢俊玲，梁卓燕，安廣洲，周 艷，尚夢娟，丁桂榮，李 靜

（1.空軍軍醫大學軍事預防醫學系，陜西 西安 710032；2.武警山西總隊醫院，山西 太原 030006）

“全科醫生”概念自20世紀80年代引入我國以來，至今已有三十多年。然而，全科醫生培養與需求之間的巨大差異現狀并沒有得到很大改善。黨的十九大以來，國家從政策層面已經明確“認真落實衛生與健康工作方針，以問題和需求為導向，遵循醫療衛生服務和臨床醫學人才成長規律，堅持政府主導，發揮市場機制作用，立足基本國情，借鑒國際經驗，完善適應行業特點的全科醫生培養制度”。在此基礎上提出的工作目標為，到2020年，城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生；到2030年，城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生，全科醫生隊伍基本滿足“健康中國”建設需求[1]。2020年新冠疫情肆虐，給中國基層醫療建設，包括全科醫學行業建設帶來的是強烈的緊迫感。事實上自2003年SARS以來，我國基層醫療服務體系建設取得了豐碩成果，許多前沿技術與國際先進水平差距逐漸縮小，但是，即使在不斷強調全科醫生隊伍建設的情況下，基層醫療衛生服務機構的服務能力并未顯著增強。這與近年來國內沒有充分發展全科醫學以及強調全科醫學生的培養有密切關系。空軍軍醫大學自2014年招收全科醫學專業學生，在全科醫生的培養方面積極嘗試，但綜觀整個培養過程，還有很多不完善的地方，例如師資隊伍對全科醫學認識不全面和不準確等。基于此，本文對我國全科醫生培養現狀進行研究分析，并從院校角度對全科醫生的培養提出幾點思考和建議。

1 我國現階段全科醫生的內涵和外延

全科醫學是綜合生物醫學、行為科學和社會科學的研究成果，以及在各種疾病成功治療的經驗基礎上產生的一門綜合性臨床醫學學科。全科醫療主要研究社區中影響居民健康的常見問題以及解決這些問題所需要的知識、技能和態度[2]。由于全科醫療的主要執行者是全科醫生，因此需要積極培養全科醫生，以推進全科醫療的發展。19世紀，西方國家全科醫生制度逐漸盛行，進入20世紀，隨著生物醫學和醫療技術的飛速發展，專科醫生已經成為醫療的主力。20世紀70年代以來，由于人口老齡化以及疾病譜的改變，使公眾對醫療領域“人性化”的期盼日趨增高，新一代全科醫生進入人們的視野。對于全科醫生，國內多數人認為他們是什么科都了解一些，但什么科都不精通的醫生，有點像多年前的“赤腳醫生”。但事實上，國際上對于全科醫生的概念是基于基礎醫學系統教育，又經過全科醫生專業培養，相當于主治醫生水平的臨床從業者。然而，這一定義并不適合于當下中國國情。目前我國的實際情況是，實施初級衛生保健工作的主要醫療力量是那些處于廠礦基層、鄉鎮村級及街道醫院的基層醫生。他們在基層從事著涵蓋從預防保健、常見病及多發病的診療到慢性病健康管理等諸多工作的一體化服務，他們是目前我們國家全科醫生的主力。

2 全科醫生隊伍培養現狀

2.1 我國現有全科醫生從業人數及水平

全科醫學自20世紀80年代末引入我國，全科醫學專業也陸續在部分醫學院校得以設置，但迄今為止，全科醫學教育并沒有引起足夠重視。為大力發展社區衛生服務，實現人人享有醫療保健，在國務院印發的《關于建立全科醫生制度的指導意見》[3]中，明確指出大力培養合格全科醫生是我國醫學繼續教育的重要任務。經過近幾年的努力，我國全科醫生的培養雖然取得了一定成績，但現狀不盡如人意。首先，全科醫生數量雖有所增長但仍不足。數據顯示，2017年底我國擁有全科醫生25.27萬人，每萬居民僅有全科醫生1.82名[4]，與政策目標（到2030年城鄉每萬名居民有5名合格的全科醫生）差距還很大。此外，現有的全科醫生學歷、職稱、專業水平都不盡如人意[5]，尤其現有的社區衛生服務人員，技術水平和業務素質較低，難以適應社區對優良保健力量的需求[5]。盡管我國逐步出臺了各項政策以加強全科醫生隊伍建設，但目前仍面臨全科醫生人才短缺、人員留用困難以及全科醫生的職業倦怠明顯等問題[6-7]。自2018年起，應對從業人員人數的不足，國家衛健委組織制定了《全科醫生轉崗培訓大綱》，以加快壯大全科醫生隊伍。同時，著力解決全科醫生待遇和社會認同感低、專業缺乏吸引力等問題。相比于國家不斷從政策層面加強對全科醫生從業者的鼓勵來說，目前培養體系的不完善已經成為全科醫生培養的最大障礙。

2.2 目前國內的全科醫生培養方式

目前大多數國家和地區的全科醫生培養都是通過畢業后教育完成的。國外的全科醫學教育總體由三部分組成，即醫學生的全科醫學教育、全科醫學住院醫師培訓項目和全科醫師的繼續醫學教育[2]。在我國，由于基層醫療衛生服務人員專業水平低，人才缺口大，目前主要有兩種規范化的全科醫生培養模式，即過渡期的“3+2”模式和規范的“5+3”模式。“3+2模式”即對那些到農村地區工作的三年制醫學專科畢業生，可在經過國家認定的培養基地進行2年臨床技能和公共衛生培訓后，取得職業助理醫師資格并注冊成為助理全科醫師。“5+3模式”即接受五年制臨床醫學教育的本科畢業生，再接受3年的全科醫生規范化培養之后取得相應的全科醫師資格證[8]。根據國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》，“5+3”培養模式的實現主要依靠“兩個途徑”和“3個統一”。“兩個途徑”為：五年制臨床醫學專業畢業后進行3年規范化培訓；五年制臨床醫學專業畢業后進行專業學位臨床（全科醫學方向）研究生培養。“3個統一”為：統一全科醫生規范化培養模式、培養方法和內容，統一全科醫生職業準入條件，統一全科醫學專業學位授予標準[3]。

經過近幾年的努力，我國全科醫生隊伍建設已取得了長足進步。與2012年相比，2015年獲得全科醫生注冊資質者增加了78 855人，增幅為71.82%[5]，在某種程度上緩解了當前的供需矛盾。這些成績的取得與過渡期的“3+2模式”的實行有密切關系。例如，很多醫學院校通過制訂“3+2”助理全科醫師培養方案，設計了校內和校外兩個階段，創設了校內理論課結合實驗操作及實訓教學、醫院和社區見習及社會實踐、畢業臨床實習、助理全科醫師規范化培訓4個梯度的“兩階段四梯度”培養模式。目前，全科醫生轉崗培訓和住院醫生規范化培訓人員的培訓工作已經開展[7]，為全面實施“3+2”助理全科醫師培養、提高人才培養質量提供了借鑒。“5+3”模式現在雖然還不是我國全科醫生培養的主流模式，但從與國際接軌的角度看，未來需要的全科醫生應該是以社區為基礎的領袖型人才，除在校期間的系統化全科醫學知識學習之外，畢業后教育需要更加注重全科醫生的實踐培訓、規范化培養，因此，“5+3”模式將會是未來培養全科醫生的重要方式。

2.3 當前全科醫生“5+3”培養模式中存在的問題

由于我國全科醫學教育培訓起步較晚、經驗不足，仍存在較多問題，包括政策決策引導的欠缺、培養體系不夠完善以及社會對全科醫生缺乏認同感[9-12]。從醫學教育角度看，以下幾點值得關注。首先，部分高等醫學院校對全科醫學教育重視不夠，沒有成立獨立的全科醫學院/系和獨立的臨床全科醫學科室，更鮮有高等醫學院校將其確立為重點學科。其次，忽視全科醫生師資隊伍建設，師資力量薄弱。全科醫學教師主要以兼職教師為主，未經過正規培訓，缺乏全科醫學教學能力，真正具有全科醫學理論知識和臨床實踐經驗的人才不足，難以在授課中理論聯系實際，更別說用全科醫學思維指導學生。最后，也是最重要的，沒有一套系統完善的全科醫學課程體系。目前我國多數高等醫學院校仍采取普通醫學教育課程，全科醫學教學內容與普通臨床醫學內容無明顯差別，全科醫學教學內容缺乏學科特色。此外，全科醫生的繼續教育還未納入培養體系。

3 改進醫學院校全科醫生培養策略

針對上述問題，相關部門及學者提出了許多解決辦法，涉及從政策決策到培養機構以及培養方案的具體實施等各個層面。其中，建立全面的教育體系，明確教學目標，全面落實指導教師制度，優化全科醫生在崗、轉崗培訓模式，緊密結合學員培訓需求發展等都是非常好的建議[1，7-8]。但是這些具體建議只有在一個良好的指導框架中去展開，才能夠實現其價值。而這樣一個全科醫生培養框架的提出，決定了在中國現有社會和醫療制度基礎上，需要培養出什么樣的全科醫生，才能更好地為社會所用，才能與現有醫院體系相匹配，使社會醫療資源更好地為群眾服務，解決社會所需。筆者認為，建立一個好的高等醫學院校全科醫生培養平臺是重中之重。在美國、加拿大、英國等許多發達國家的醫學院校都設有全科醫學教育單位，主要負責為所有醫學生開設全科醫學課程，也承擔全科醫學住院醫師培訓的指導和教學工作[2]。在我國，全科醫生“3+2”和“5+3”培養模式的實施需要完善的培養體系，整個體系需要三類基地來承載，包括全科理論基地、臨床培訓基地和基層實踐基地[13]。高等醫學院校作為全科理論基地具有不可動搖的根基地位，非常有必要在更多的高等醫學院校開展全科醫學教育，健全其全科醫生培養體系，以保持全科醫學教育的可持續發展。筆者近些年接觸過一些全科醫學專業的學生，了解過其經歷的教學過程，作為一名授課者，筆者希望從教師的角度闡述一下在高等醫學院校全科醫生培養中的一些體會，詳述如下。

3.1 體系化學科內容的設置

全科醫學學科有以下4個特征：學科內容具有廣泛性和綜合性；學科屬性具有非常強的應用性；診療思維過程強調整體性；學科體系與人才培養過程和培養階段具有不可分割性。高等醫學院校應該根據上述特性設計合理的課程體系，使全科醫學的理念、全科醫學的深層內涵貫穿始終。例如，我校在五年制全科醫學專業開設了基礎醫學器官系統課程，該課程由生理學、神經科學基礎、病理學、病理生理學和藥理學等5門課程組成，將原本各自獨立的5門課程重新組合，制訂了全新的課程標準、課程理念，注重基礎聯系臨床，培養學生的整體觀念。這一課程的設立，不僅僅是一個基礎醫學課程的組合，它在如何更有效地奠定全科醫學生的醫學基礎知識方面是一個很好的嘗試。同樣，在神經科學基礎模塊化教學當中，聯合了神經生物學和解剖學兩個教研室共同教學，將理論授課與實驗課交叉進行，并要求授課時多引入相關的臨床案例，幫助引導學生養成從結構功能等基礎生理病理變化向臨床發病過程轉化演變的整合性思維[14]。同時在教學中，開展專題講座、讀書報告，培養學生的獨立思考能力。從近幾年全科醫學生的反饋來看，有不錯的效果。

全科醫療是集預防與治療于一體的防病治病過程，其中防病環節屬于預防醫學范疇。預防醫學是以人群為研究對象，以預防為主要指導思想，應用多種技術手段，研究影響健康因素的作用規律，并在此基礎上制訂公共衛生策略，實現以預防傷殘和疾病、促進健康為目的的一門醫學科學。因此，高等醫學院校預防醫學本科專業教育肩負著向社會輸送合格公共衛生人才的重要使命。如何培養適應新形勢發展需要的合格人才，已成為公共衛生教育領域的核心問題[15]。可見，具備較強的綜合實踐技能是合格的公共衛生人才應該具備的基本素質，也是公共衛生的需求。回顧新冠肺炎疫情期間國內的抗疫策略，無論是戴口罩、避免外出，還是勤洗手、多消毒，這些全民策略的提出，顯然是建立在最大限度減少感染傳播風險的基礎上。從目前的國際形勢看，我國公共衛生專家提出的措施對于成功抗疫起到了至關重要的作用。這提示，采納經過專業訓練的公共衛生人才的建議和策略在正確處理緊急公共衛生事件中的重要性。回顧抗疫歷程可知，社區醫療系統的完善和水平的提升，不僅僅是應對疫情最經濟有效的手段，也是建立良好醫療秩序、合理配置社會醫療資源，使全社會真正實現“治病于未然”的預防階段的重要保障。

3.2 全科醫生培養的中國特色

在中國，對全科醫生的培養，筆者非常認同培養其“大醫學觀”，即將中醫與西醫兩種成熟的醫學科學體系并列納入我國醫學科學范圍[16]。考慮到全科醫療是集預防、保健、康復和治療等多種功能于一體的防病治病過程，而作為中華民族優秀醫學文化遺產的中醫藥學，必須重視其在社區衛生服務乃至在全科醫學中的應用[17]。回顧歷史，中醫藥學為我國的公共衛生事業做出了諸多貢獻，如青蒿素之于瘧疾，清熱解毒劑之于SARS。在剛剛經歷過的新冠肺炎治療過程中，連花清瘟膠囊也已被證明有著明確的療效。然而，我國預防醫學學科發展及公共衛生體系建設均緣起于西方，傳統中醫預防醫學一直游離在公共衛生體系之外。直到2013年，在由國家相關部門制定的《中醫藥健康管理服務規范》中，才首次把中醫藥健康管理服務項目納入國家基本公共衛生服務項目中[18]。根據該規范，在開展中醫藥健康管理服務的各級機構中，包括鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站），要求每年為65歲及以上老年人提供1次中醫藥健康管理服務，依據中醫體質辨識，對不同老年人進行穴位保健、飲食調養等相應的中醫藥保健指導。此外，需要對家長進行兒童中醫飲食調養、起居生活等指導，并傳授摩腹、捏脊、穴位按揉等中醫保健方法，用以改善兒童健康狀況，促進其生長發育[19]。通過以上具體措施，能夠更好地發揮中醫藥在維護健康、預防疾病中的作用。

值得注意的是，中醫理論中“治未病”的中醫思想與全科醫學的理念有共同之處。這一起源于《黃帝內經》的中醫思想，隨著現代醫學的演變，已逐漸滲透到社區醫療服務當中[18]。中醫藥作為中華民族的瑰寶，以其簡、便、效、廉的特色為人們所信賴。中醫藥中的針刺鎮痛、艾灸治療運動損傷等醫療方式已經在國外得到廣泛應用，相關的事例報道已不罕見。相信在以全科醫療為主體的形勢下，中醫藥的應用將為實現“小病在社區，大病進醫院”的居民就醫模式奠定基礎。這也是國家層面提倡提升中醫藥康復醫學知識與技能培養，將中醫藥作為其繼續教育的重要內容，鼓勵提供中醫診療、養生保健等服務的用意所在。而要達到這一目的，整合現有師資力量，將具有中醫專業背景和深厚中醫功底的中醫人才引進全科醫學教師隊伍，加強師資隊伍中西醫兼收并納的“大醫學觀”思想的培訓，拓展和健全高等醫學院校全科醫生培養平臺是必須進行的工作。

3.3 對全科醫生來源的篩選以及未來定位

全科醫生概念緣起于西醫，因此，應借鑒國外全科醫生的現狀和培養經驗。以德國為例，其全科醫生約占醫生總數的15%。每一位全科醫生平均服務1 878名居民，大多數全科醫生擁有自己的獨立診所，同時也隸屬于社會健康保險機構。在德國的全科醫生體制中并不存在我國全科醫生面臨的地位低、收入少等情況，相反，由于其全科醫生培養質量非常之高，整體收入也較高。其全科醫生培養的高質量得益于德國系統嚴格的醫學教育：其醫學教育學制6年，在校6年中進行3次國家統一的考試，考試合格才準予畢業，同時授予碩士學位證書。醫學教育實行嚴格的淘汰制，淘汰率接近40%～50%。醫生的職業收入高且穩定但競爭激烈，因此對學生入學資格的審查十分嚴格，申請一個入學資格往往要等2～3年，而且需要有中學學習成績良好的記錄[6]。這些措施保障了全科醫生群體的生源質量。我國全科醫學教育起步晚，需要借鑒國外全科醫學教育的經驗，盡可能有目的地提高“5+3”模式培養比例，相信隨著我國城鎮化趨勢的不斷擴大和農村基礎設施的不斷改善，社區對高水平全科醫生培養的需求也會越來越多。為配合這一趨勢，需要拓展全科醫學培養系統的國際交流與合作，適當引入國外師資，加快我國全科醫生培養步伐[7]，并逐步將素質高的學生引入全科醫生的培養體系當中。另外，全科醫生存在繼續教育培訓的需求。即便是德國這樣的全科醫生培養較為先進的國家，仍然有許多醫生認為其繼續醫學訓練在許多方面仍有欠缺，例如，繼續教育的選題內容沒有側重于全科醫師的實際訓練需要[6]。筆者認為，這方面可以從現有的高質量的臨床報告中覓得一些蹤跡。全科醫生作為社區服務的主體，對居民健康問題的追蹤和把握應該有著得天獨厚的便利條件，這也可以作為繼續醫學教育的重要選題。除此之外，在社區做相應的問卷調查，挑選出大家關心的健康問題，也可以作為繼續醫學教育的重要選題，相信對相關問題的關注和解決，乃至最終應用于社區/全科醫療實踐中，可以幫助全科醫生更好地服務于患者。

綜上所述，我國全科醫生培養起步晚，發展較為滯后，高等醫學院校全科醫生培養體系還存在很多不足，只有進行更多研究和實踐，才能培養出更多合格的全科醫生，以達到人人享有衛生保健的根本要求。