門診中藥飲片處方分析與合理用藥探索

冷迪斯

（中國氣象局醫院藥劑科 北京 100081）

中藥處方是在中醫理論指導下，根據望、聞、問、切“四診合參”的中醫整體觀念，通過患者癥狀及體征辨證分析病情，選擇對應的藥物及用量，再按照一定的組方原則開具的藥方[1]。中藥處方具有組成復雜、辨證相對精準等特點，根據中醫辨證論治的理念，結合“君臣佐使”的配伍原則進行配藥，故中藥處方一般由幾種至幾十種藥物組成[2~3]。門診作為醫院面向大眾的一個重要窗口，也是醫患實現有效交流的主要服務窗口。由于門診醫師所開具中藥飲片處方數量較多，處方的用藥合理性、規范性及安全性對臨床中藥治療療效具有直接影響[4~5]。另外，中藥飲片處方不合理使用還可對患者的機體造成傷害，甚至引起醫療糾紛。中藥飲片處方合理用藥點評，可約束醫院臨床用藥與規范用藥行為，達到安全、有效的用藥目的[6]。本研究通過分析中國氣象局醫院門診中藥飲片處方探索分析合理用藥方式?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國氣象局醫院2020年1月至2021年12月收治的16 945例門診患者的臨床資料，每例患者均對應1張處方，共16 945張處方。其中男9 371例，女7 574例；年齡2~90歲，平均（47.41±18.45）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[倫審（2020084）號]。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：為門診開具中藥飲片處方，臨床資料完整。（2）排除標準：因破損、殘缺而無法辨識的處方；非中藥飲片處方，如顆粒劑、丸劑、膠囊劑、膏方；非內服藥方，如外洗、坐浴、灌腸等；單味藥獨立包裝處方。

1.3 分析方法 以《中華人民共和國藥典2015版》[7]、《醫院處方點評管理規范（試行）》[8]、《中藥飲片調劑技術規范專家共識（2021年版）》[9]等為參考依據，采用Excel軟件處理數據，統計門診中藥飲片處方類別（公費醫療、醫保、自費處方）、處方藥味數、不合理處方科室分布情況，分析總結不合理處方類型。

1.4 觀察指標 參照相關標準對處方進行點評，并篩查出不合理的處方，主要包括診斷不規范（診斷缺失、疾病名稱不規范、無證型、用藥不符合），藥物使用有誤（配伍禁忌無雙簽字、劑量錯誤、服用方式錯誤、煎服方法不正確）及書寫不規范（藥物排列未按“君臣佐使”特點、前或后記書寫不完整、中藥名書寫不規范、腳注不規范、處方超7 d用量未注明理由）。

1.5 統計學方法 采用SPSS25.0軟件與Excel軟件處理數據，計數資料用%表示。

2 結果

2.1 中藥飲片處方使用情況統計2020~2021年，我院中藥飲片處方普遍呈增長趨勢，其中3月與4月增長率最高，分別為133.63%和130.84%；10月與12月增長率最低，分別為0.15%和0.00%；總增長率為36.50%。見表1。

表1 2020~2021年中藥飲片處方使用情況統計

2.2 門診中藥飲片處方類別統計16 945張門診中藥飲片處方中，以公費醫療占比最高，為42.21%；其次為醫保及自費處方，分別占比30.94%和26.85%。見表2。

表2 門診中藥飲片處方類別統計

2.3 門診中藥飲片處方藥味數統計16 945張門診中藥飲片處方中，11~20味的處方占比最高，為43.82%，其次為21~30味，占比31.44%。見表3。

表3 門診中藥飲片處方藥味數統計

2.4 門診中藥飲片處方不合理類型統計16 945張門診中藥飲片處方中不合格處方3 313張，不合格率為19.55%。不合格類別包括診斷不規范（診斷缺失、疾病名稱不規范、無證型、用藥不符合），藥物使用有誤（配伍禁忌無雙簽字、劑量錯誤、服用方式錯誤、煎服方法不正確）及書寫不規范（藥物排列未按“君臣佐使”特點、前或后記書寫不完整、中藥名書寫不規范、腳注不規范、處方超7 d用量未注明理由），以藥物排列未按“君臣佐使”特點占比最高，其次是診斷無證型，占比最低的是服藥方式錯誤。見表4。

表4 門診中藥飲片處方不合理類型統計

2.5 門診中藥飲片不合理處方科室分布情況統計門診中藥飲片處方以中醫科最多，占比44.93%，其次是理療科、康復科、診療內科、外聘專家，占比分別為23.92%、16.87%、8.01%、3.79%。見表5。

表5 門診中藥飲片不合理處方科室分布情況統計

3 討論

相比西醫，中醫藥方治療具有不良反應較少，且大部分不良反應患者可耐受等特點，利于確保臨床治療有效性及安全性[10]。門診作為醫患之間直接、有效溝通的渠道，由于接觸患者較多且開具的處方類型廣泛，難免存在一定不合理的處方開具情況[11~12]。因此，統計分析臨床中藥飲片處方的不合理情況，是采取有效解決措施的先決條件，這對提升處方質量、保證臨床用藥有效性及安全性具有重要意義。

分析本研究結果出現的原因：（1）診斷不規范。診斷缺失：臨床診斷缺失主要是由于門診醫師因錄入疏忽，缺乏責任心導致遺忘填寫具體的診斷說明。疾病名稱不規范：臨床門診中，疾病名稱不規范主要是受到西醫病名的影響導致在診療過程中仍會取西醫病名，如常見的感冒、高血壓、糖尿病等不規范的疾病名稱[13]。診斷無證型：我國中醫學中有多種病癥尚無證型分類，且一種病癥可能涉及多種證型，增加了臨床確診的難度。如感冒可歸屬為“風寒、風熱”范疇，加以虛證、實證等，若未對證用藥則可影響療效，甚至加重病情的嚴重程度。煎服方法不正確：煎服包含先煎、后下、另煎、煎湯帶水等特殊方法，如薄荷、砂仁等藥物需要后下；牡蠣、石膏等需要先煎[14]。（2）方中出現反藥無雙簽字。雖然有學術雜志中對于十八反、十九畏產生毒性存在異議，但目前新版藥典并未明確，門診處方出現反藥，需嚴格按照醫師雙簽字后方可調劑的原則執行。（3）書寫不規范。未按“君臣佐使”特點：“君臣佐使”是我國傳統中醫方劑學配伍的重要原則，其中君藥為針對患者的主證治療的主藥，臣藥為針對主證治療的輔藥，佐藥多為輔助君臣的佐助藥物，或制約藥物配伍副作用的佐制藥物，使藥多為調和藥物，遵循此配伍原則則可保證藥物療效[15]。處方超7 d用量未注明理由：《處方管理辦法（試行）》中規定醫師依據急3慢7行動不便14 d的原則開具處方，但本研究發現，處方超7 d用量未注明理由的現象仍大量存在，可能與學習培訓不到位有關。臨床可通過加強門診的培訓學習，明確按照開具處方原則執行。中藥名書寫不規范：由于門診患者相對較多，加之中藥藥材數量種類繁多且個別字體難以書寫，導致門診醫生開具的藥方易出現簡寫或同音字代寫等情況。腳注不規范：腳注書寫不規范會對中藥調配帶來困難，部分藥師在抓取藥物時則會出現疑問、無法確定等情況。（4）用藥味數。我國古籍中的處方藥味多小于10味，且藥味數量越少則可反映中醫辨證的精準度及處方組方的嚴謹性。本研究結果顯示，11~20味的處方占比最高，其次為21~30味[16]。結果提示臨床門診仍存在用藥味數過多的情況，可能是由于醫生辨證施治缺乏精準度或誤認為藥味過多可提高療效所致。針對以上統計內容，對門診中藥飲片處方合理用藥建議如下：（1）定期對中藥飲片工作的不合理現象進行匯總統計并及時給予合理的干預，在規范中藥飲片處方及用藥合理性時需要將結果反饋給處方醫師，從源頭進行合理改善。（2）應加強對臨床中醫師的專業培訓工作，可開展病歷、學術等針對性的處方討論，在提高醫師專業知識的同時還可達到保證安全、合理用藥的目的。（3）優化醫院信息（HIS）系統，將所有涉及“十八反、十九畏”的相關問題均輸入至HIS系統中并予以警報設置提醒，在醫生開具藥方時若違反相關問題則出現對應提示。

我們通過對2020年1月至2021年12月的門診中藥飲片處方分析，了解就診人群年齡及結構分布，指導建立主導服務模式與體系。依托數據分析，對于穩步增長的月份提前進行藥物儲備，保證臨床藥物使用。對于相關科室不合格處方分布情況，進行重點指導與糾偏。對于普遍存在的不合理的現象，開展門診醫師中藥飲片處方的學習及培訓，提高門診醫師的專業能力。針對性篩選出的大處方、重點醫師的巨額處方，向院內匯報，約束和規范醫師合理用藥，讓監管更嚴格，覆蓋面更全面，從而保證臨床用藥的安全性及合理性。