肝移植術后急性腎損傷的發生情況、危險因素與預后分析

劉琪 張翔宇 鄭嘉奕

（廈門大學附屬翔安醫院重癥醫學科 福建廈門 361100）

急性腎損傷（AKI）是由于各種原因引起腎臟功能迅速減退而導致的臨床綜合征，患者常出現腎小球過濾率降低表現，且伴有肌酐、尿素氮等氮質產物潴留，水電解質及酸堿平衡失調等。臨床已有文獻表明，AKI在肝移植術后的發病率較高，不僅嚴重影響移植器官的功能，還會延長患者的住院時間、增加患者家庭負擔[1~2]。目前，臨床對于肝移植術后AKI的發生尚缺乏有效的診斷方式，從而導致大部分患者錯失逆轉腎損害的機會[3]。因此，對肝移植術后AKI發生風險進行評估，并全面分析危險因素，有利于臨床早期制定AKI的診治方案，改善患者預后生活質量。國內外已有部分學者對心臟、肺移植等手術AKI的發病危險因素進行分析，而國外相關研究結論可能與國內存在沖突，并不完全適用國內情況[4~6]。本研究回顧性分析行肝移植術治療患者的臨床資料，分析肝移植術后AKI的發生情況、危險因素與預后情況。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫院2019年6月至2021年6月收治的行肝移植術治療患者91例的臨床資料。其中男59例，女32例；年齡29~80歲，平均（50.24±3.42）歲；原發疾病：乙肝65例，肝癌11例，肝炎后肝硬化10例，其他5例；合并疾病：糖尿病24例，高血壓18例；肝功能Child-Pugh分級：A級14例，B級53例，C級24例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《中國肝移植受者腎損傷管理專家共識（2017版）》[7]中AKI診斷標準，即48 h內血肌酐（SCr）絕對值升高≥26.5 μmol/L或與基礎值相比升高≥50%，大部分患者在術后多使用利尿劑，尿量標準以呋塞米首次使用劑量為80 mg或最高劑量為240 mg時尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持續時間＞6 h，按照SCr升高程度或少尿程度對AKI進行分期，肝移植術后7 d內發生AKI則定義為發生AKI；首次接受肝移植術治療且符合手術適應證；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標準：合并原發性腎小球疾病（IgA腎病）等基礎腎病；手術為肝腎聯合移植；術中或術后24 h內發生死亡；有重要臟器功能障礙；妊娠或哺乳期婦女。

1.3資料收集 整理所有患者臨床資料，收集性別（男、女）、年齡（＜60歲，≥60歲）、原發病（乙肝、肝癌、肝炎后肝硬化）、合并癥（糖尿病、高血壓）、肝功能Child分級（A~B級，C級）、基礎GFR水平、術中MAP（＜60 mm Hg，≥60 mm Hg）、術中低血壓（是、否）、術中輸血（≥400 ml，＜400 ml）、術后發生感染（是、否）、等信息。其中糖尿病以既往糖尿病確診史或在治療期間服用胰島素或降糖類藥物為準，高血壓符合臨床相關指南[8]標準。術中低血壓的定義為收縮壓（SBP）＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）及（或）舒張壓（DBP）＜60 mm Hg，且累計時間超過15 min。參照腎臟病飲食改良研究公式（MDRD）GFR的計算公式為：GFR=186×（SCr/88.4）－1.154×年齡－0.203×（0.742女性）。術后血容量不足以術后至確診AKI前，出現過中心靜脈壓（CVP）＜6 cm H2O。術前PTA=（正常人凝血酶原時間－8.7）/（患者凝血酶原時間－8.7）×100%；術后6 h乳酸清除率=（術前血乳酸－術后6 h血乳酸）/血乳酸×100%。

1.4 預后隨訪 對91例患者進行術后6個月的隨訪工作，統計總體生存率及死亡率，并對比兩組的總體生存率。

1.5 觀察指標 收集兩組患者一般資料，經單因素、Logistic多因素分析肝移植術后AKI的發生情況與預后的危險因素。

1.6 統計學方法 采用SPSS23.0軟件處理數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；多因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AKI發生情況91例行肝移植術治療患者，發生AKI的有36例，未發生AKI的有55例。

2.2 肝移植術后AKI發生的單因素分析 將發生AKI的納入AKI組，將未發生AKI的納入非AKI組。肝移植術后AKI的發生不受性別、原發病、Child-pugh分級、eGFR水平、術中MAP及術后發生感染的影響（P＞0.05）；但可能與年齡、糖尿病、高血壓、術中低血壓、術中輸血、術前PTA、術后6 h乳酸清除率、術后呼吸機支持時間有關（P＜0.05）。見表1。

表1 肝移植術后AKI發生的單因素分析（±s）

表1 肝移植術后AKI發生的單因素分析（±s）

因素 AKI（n=36） 非AKI（n=55） t/χ2 P性別（例）年齡（歲）原發病[例（%）]合并癥[例（%）]Child-pugh分級[例（%）]eGFR[ml/（min·1.73 m2）]術中MAP[例（%）]術中低血壓[例（%）]術中輸血[例（%）]術后發生感染[例（%）]術前PTA（%）術后6 h乳酸清除率（%）術后呼吸機支持時間（h）男女＜60≥60乙肝肝癌肝炎后肝硬化其他糖尿病高血壓A~B級C級＜60 mm Hg≥60 mm Hg是否≥400 ml＜400 ml有無24（66.67）12（33.33）11（30.56）25（69.44）28（77.78）4（11.11）3（8.33）1（2.78）15（41.67）11（30.56）24（66.67）12（33.33）107.48±21.36 10（27.78）26（72.22）19（52.78）17（47.22）16（44.44）20（55.56）6（16.67）30（83.33）40.65±5.76 15.36±3.42 20.35±8.62 35（63.64）20（36.36）38（69.09）17（30.91）37（67.27）7（12.73）7（12.73）4（7.27）9（16.36）7（12.73）43（78.18）12（21.82）113.46±25.71 9（16.36）46（83.64）8（14.55）47（85.45）10（18.18）45（81.82）7（12.73）48（87.27）58.38±6.73 38.65±7.63 13.47±4.23 0.088 13.011 1.656 5.861 4.358 1.486 1.158 1.716 15.241 8.473 0.276 12.991 19.801 4.451 0.767 0.000 0.647 0.015 0.037 0.235 0.250 0.190 0.000 0.004 0.599 0.000 0.000 0.000

2.3多因素分析 將表1結果顯示差異顯著的因素納入自變量（年齡、糖尿病、高血壓、術中低血壓、術中輸血、術前PTA、術后6 h乳酸清除率、術后呼吸機支持時）并為其賦值。將肝移植術后AKI的發生作為因變量（1=發生，0=未發生）。見表2。經非條件Logistic回歸分析，術前PTA、術后6 h乳酸清除率、年齡≥60歲、合并糖尿病、高血壓、術中低血壓、術中輸血≥400 ml、術后呼吸機支持時間均是影響肝移植術后發生AKI的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 肝移植術后AKI發生的多因素分析

2.4 預后情況 所有患者均接受術后6個月的隨訪，其中AKI組36例發生死亡的有3例（8.33%），非AKI組發生死亡的1例（1.82%）。兩組病死率對比，差異無統計學意義（χ2=2.198，P=0.152）。

3 討論

肝移植術是臨床終末期肝病唯一有效的治療手段，隨著近年來醫學技術的不斷進步，患者的術后生存率得到明顯提高。但由于手術時間相對較長、凝血物質消耗較大，術后并發癥的發生率相對較高[9]。AKI作為肝移植術常見并發癥之一，也是導致肝移植術后死亡的重要原因之一。目前，肝移植術后AKI的發生率在國內外的報道中差異較大，這可能是因目前國際尚缺乏肝移植術后AKI的診斷標準所致。已有學者[10]研究發現，原位肝移植術后1年AKI患者的病死率高達45%，故尋找肝移植術后AKI發生的危險因素對制定防治方案，改善患者預后意義重大。

本研究結果顯示，91例行肝移植術治療患者，發生AKI的有36例（39.56%），未發生AKI的有55例（60.44%），說明肝移植術后AKI的發生風險較高，與相關文獻報道的近似[11]。經單因素及Logistic多因素分析發現，年齡≥60歲、合并糖尿病、高血壓、術中低血壓、術中輸血≥400 ml、術前PTA、術后6 h乳酸清除率、術后呼吸機支持時間均是影響肝移植術后發生AKI的危險因素。分析原因：（1）年齡。年齡越大的患者機體各臟器功能衰竭越嚴重，對手術及麻醉的耐受性較差，從而增加AKI的發生率。國內學者研究發現，患者的年齡每增加10歲，術后發生AKI的風險可提高1.40倍，再次證實高齡為肝移植術后AKI發生的重要危險因素[12]。（2）糖尿病。術前受到糖尿病的影響，患者全身微血管受損，且腎小球血流及血管通透性出現異常，導致蛋白尿的產生，從而損傷腎臟誘發AKI。Wang YJ等[13]研究發現，肝移植術后伴有AKI的糖尿病患者術后1年內的GFR下降更快，且糖尿病是原位肝移植術后AKI發生的獨立危險因素，與本研究結果近似。（3）高血壓。在長期高血壓的刺激下，腎動脈痙攣，易促進腎小動脈硬化的形成，從而造成腎血流量以及GFR降低，進一步提高術后AKI的發生風險。（4）術中低血壓。有文獻報道，在患者接受手術治療的過程中，若平均動脈壓（MVP）＜55 mm Hg，則不管持續時間的長短，重要器官損傷的風險均會隨之升高[14]。目前臨床生理學或血流動力學的研究仍未能完全闡明腎臟灌注壓力與AKI發生的機制，但可能與術中MVP降低可影響腎功能的恢復有關。（5）術中輸血量。血流動力學被認為與腎臟灌注不足有關，術中大量輸血可導致患者機體中貯存的紅細胞結構或功能發生變化，主要表現為細胞聚集能力增強而變形能力下降，可誘發腎功能受損，提高AKI的發生風險。此外，大量輸血可導致稀釋性血小板減少，引起再出血，進而形成惡性循環。（6）術前PTA。PTA是臨床公認反映肝臟凝血功能的重要指標之一，已有研究發現，凝血酶原在肝細胞內合成，而PT延長越明顯，則患者的肝功能損害越嚴重，與病情的嚴重程度密切相關[15]。另有研究表明，腎功能不全作為肝移植術后發生AKI的危險因素之一，在肝移植術后凝血功能出現紊亂，可通過Toll樣受體4及補體系統釋放大量促炎因子，引起肝細胞損傷，從而導致凝血因子合成障礙，最終造成AKI的發生[16]。（7）術后6 h乳酸清除率。乳酸可反映全身灌注與氧代謝功能情況，水平上升時，表示機體在低灌注的情況下無氧代謝增加。此外，術后6 h乳酸清除率不僅反映機體缺氧嚴重程度，還可反映機體腎臟功能失常的嚴重程度。毛自若等[17]研究發現，早期檢測血乳酸水平，可預測AKI的發生與嚴重程度，說明乳酸清除率可作為AKI發生的重要危險因素。（8）術后呼吸機支持時間。本研究發現，術后呼吸機支持時間越長，則AKI發生風險越高，兩者之間可能存在相互影響的關系。肝移植術可能會對患者的多臟器功能造成影響，而當腎功能不全時，則會導致腎分泌功能受損而引起液體潴留與低氧血癥，提高AKI的發生率，并延長呼吸機支持時間。

所有患者術后均接受6個月的隨訪，其中AKI組發生死亡的有3例，非AKI組發生死亡的1例，兩組病死率對比無顯著性差異，這可能是由于本次隨訪時間較短，無法得出AKI死亡率與非AKI死亡率的關系有關。其次，本研究為單中心回顧性分析，樣本量較少且年齡跨越大，故未來期待多中心、大樣本量、前瞻性隨機對照研究，以證實本研究結論。

綜上所述，肝移植術后AKI的發生率相對較高，術前PTA、術后6 h乳酸清除率、年齡≥60歲、合并糖尿病、高血壓、術中低血壓、術中輸血≥400ml、術后呼吸機支持時間均是影響肝移植術后發生AKI的危險因素，臨床應加強對上述因素的關注，從而改善預后。