胸腔鏡下穿刺定位內固定治療多發肋骨骨折合并血氣胸的臨床研究

黃海 林勇 吳陳輝 翁平雄

（福建省福州市第二醫院胸外科 福州 350007）

多發肋骨骨折是指≥2根肋骨發生骨折，患者臨床表現以胸部劇烈疼痛為主，且在深呼吸、咳嗽等情況下加重。多發肋骨骨折患者常合并創傷性血氣胸、嚴重肺挫傷等，可激發循環功能紊亂、呼吸功能障礙等，若不及時救治，可導致休克或死亡[1~3]。目前，手術是治療多發肋骨骨折合并血氣胸的主要方式，常見的術式包括切開復位內固定、胸廓外固定等，但切開復位內固定創傷大、術后并發癥較多，而胸廓外固定難以達到解剖復位，療效不理想[4~5]。近年來，胸腔鏡技術被廣泛應用于胸外科手術中，效果顯著，且聯合穿刺針定位，可實現切口精準定位，提升手術效果[6~7]。本研究探討胸腔鏡下穿刺定位內固定治療多發肋骨骨折合并血氣胸的療效，以及對患者疼痛因子、應激因子的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫院2020年1月至2021年1月收治的60例多發肋骨骨折合并血氣胸患者臨床資料，按照術式不同將患者分為對照組和研究組。對照組29例，男16例，女13例；年齡38~68歲，平均（46.28±4.27）歲；受傷原因：交通事故13例，撞擊及擊打傷7例，高處墜落5例，擠壓4例；骨折部位：單側23例，雙側6例；骨折數量2~9根，平均（4.25±1.35）根。研究組31例，男18例，女13例；年齡36~64歲，平均（45.79±4.05）歲；受傷原因：交通事故12例，撞擊及擊打傷9例，高處墜落6例，擠壓4例；骨折部位：單側26例，雙側5例；骨折數量2~8根，平均（4.74±1.46）根。兩組性別、年齡、骨折數量及受傷原因等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲福州市第二醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：倫理字202000076號）。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：經CT等檢查確診為多發肋骨骨折合并血氣胸；臨床資料完整；年齡30~70歲；存在連枷胸或骨折錯位明顯，影響呼吸；具備手術適應證。（2）排除標準：合并凝血功能障礙、免疫系統疾??；合并四肢、腹部及頭部等嚴重復合傷；高位多發肋骨骨折造成的連枷胸，無法行手術治療；嚴重心、肺、肝、腎功能異常；妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法 對照組采用切開復位內固定治療。氣管插管全身麻醉，選擇健側臥位，于骨折相應部位取切口，依次切開皮膚、肌肉組織，撐開肋骨進胸。對胸腔進行仔細探查，觀察出血位置、肺損傷情況，采取止血、肺修補處理，并進行骨折復位，選擇合適的環抱器進行內固定。術畢，仔細觀察胸腔是否存在活動性出血及肺漏氣，沖洗胸腔，置入胸腔引流管。研究組采用胸腔鏡下穿刺定位內固定治療，麻醉與體位選擇和對照組一致。行單肺通氣，于腋中線第7肋間做觀察孔，置入胸腔鏡。觀察骨折部位，根據穿刺針準確定位骨折位置，并依次取切口，余步驟同對照組。兩組術后均給予抗感染、吸氧、鎮痛等處理，鼓勵患者早期下床活動，胸片檢查可見肺復張良好且胸腔引流液低于200 ml/d，即可拔除胸腔引流管。

1.4 觀察指標（1）手術相關指標。記錄兩組手術切口長度、術中出血量、手術時間、胸腔引流時間、住院時間。（2）疼痛因子。分別采集兩組術前、術后3 d空腹靜脈血6 ml，離心取血清，采用熒光分光光度法檢測五羥色胺（5-HT）、P物質（SP）水平。（3）應激因子。采用ELISA法檢測兩組術前、術后3 d去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ（AT-Ⅱ）、皮質醇（Cor）水平。（4）肺功能。采用肺功能檢測儀對兩組術前、術后2個月的用力肺活量（FVC）、肺總容量（TLC）、最大用力呼氣中段流速（MMEF）進行檢測。（5）并發癥發生情況。統計兩組肺不張、切口感染、胸腔積液、再次手術等發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 研究組手術切口長度短于對照組，術中出血量低于對照組，手術時間、胸腔引流時間及住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 n 切口長度（cm） 術中出血量（ml） 手術時間（min） 胸腔引流時間（d） 住院時間（d）對照組研究組29 31 t P 17.65±5.35 8.62±2.06 8.735 0.000 155.82±38.54 103.61±36.06 5.421 0.000 115.03±36.85 62.05±12.06 7.586 0.000 6.21±1.43 3.59±1.29 7.460 0.000 16.29±2.69 10.51±2.06 9.381 0.000

2.2 兩組疼痛因子水平比較 術前兩組疼痛因子水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術后3 d，兩組血清5-HT、SP水平較術前顯著降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛因子水平比較（ng/ml，±s）

表2 兩組疼痛因子水平比較（ng/ml，±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

SP術前 術后3d對照組研究組組別 n 5-HT術前 術后3d 29 31 t P 896.54±123.06 894.75±121.09 0.057 0.955 640.39±96.15*546.39±69.56*4.360 0.000 235.49±36.57 243.56±38.19 0.835 0.407 175.69±22.15*152.06±20.26*4.316 0.000

2.3 兩組應激因子水平比較 術前兩組應激因子水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術后3 d，兩組血清NE、AT-Ⅱ、Cor水平較術前顯著升高，但研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應激因子水平比較（±s）

表3 兩組應激因子水平比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

Cor（nmol/L）術前 術后3d對照組研究組組別 n NE（pg/ml）術前 術后3d AT-Ⅱ（ng/ml）術前 術后3d 29 31 t P 232.03±25.54 230.19±22.03 0.299 0.766 336.52±35.18*273.68±28.64*7.610 0.000 15.78±2.68 15.32±2.15 0.736 0.465 26.52±2.34*21.36±2.03*9.141 0.000 136.43±15.69 134.59±13.16 0.493 0.624 182.45±16.87*160.56±15.69*5.208 0.000

2.4兩組肺功能比較 術前兩組FVC、TLC、MMEF水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術后2個月，兩組FVC、TLC、MMEF水平較術前顯著提升，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肺功能比較（±s）

表4 兩組肺功能比較（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

MMEF（L/s）術前 術后2個月對照組研究組組別 n FVC（L）術前 術后2個月TLC（L）術前 術后2個月29 31 t P 2.25±0.51 2.32±0.61 0.481 0.633 2.89±0.43*3.24±0.52*2.830 0.006 3.25±0.49 3.19±0.46 0.489 0.627 4.16±0.54*5.02±0.73*5.159 0.000 1.62±0.24 1.56±0.26 0.927 0.358 2.02±0.27*2.31±0.29*4.002 0.000

2.5 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率（6.45%）低于對照組（31.03%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

多發肋骨骨折屬于胸部嚴重創傷之一，當骨折錯位明顯時，極易刺破毗鄰血管和肺，導致血氣胸的發生，加重病情，增加治療難度[8~9]。多發肋骨骨折合并血氣胸的治療關鍵在于迅速引流胸腔積血積氣，緩解胸部疼痛，改善與穩定胸壁，恢復呼吸功能，給予有效固定[10]。本研究結果顯示，研究組各項手術相關指標，術后2個月FVC、TLC、MMEF水平均優于對照組，且并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示胸腔鏡下穿刺定位內固定治療多發肋骨骨折合并血氣胸的療效確切，可有效改善患者肺功能，減少并發癥。分析原因：（1）手術創傷小、并發癥少、術后恢復快。與切開復位內固定相比，胸腔鏡手術無需將肋間分開，減少造成肌肉和軟組織創傷，且手術切口小，有利于術后早期下床活動，而且疼痛輕，也可使患者順暢咳嗽，有利于恢復肺功能，減少肺不張等并發癥的發生[11~13]。（2）定位準。一方面胸腔鏡自帶光源與高清鏡頭，可觀察到骨折大致位置，聯合穿刺定位可充分減少位置偏差，同時也可觀察到膈肌撕裂出血、心肺裂傷等情況，有利于對癥處理[14~15]。（3）術中視野開闊。通常第2~7后肋被肩胛骨覆蓋，導致常規手術難以操作，而胸腔鏡對于高位骨折的定位有利，擴展了手術范圍[16]。（4）縮短住院時間，節約醫療資源，符合快速康復理念。

臨床發現創傷及手術均可導致交感神經系統被激活，造成應激反應的發生，若應激反應過度可導致病理性改變，影響術后康復。NE是一種兒茶酚胺類激素，可通過激動α受體，導致血管收縮，使血壓上升。AT-Ⅱ是一種多肽物質，可通過結合相關受體，使血管平滑肌收縮，進而使血壓上升。Cor作為一種糖皮質類固醇激素，可加快蛋白分解，為損傷組織提供氨基酸。創傷及手術導致機體損傷，促進5-HT、SP等疼痛因子的生成，增加疼痛。作為一種神經遞質，5-HT參與痛覺等生理功能的調節，可通過與不同受體相結合，引發疼痛，也可介導疼痛。SP是一種神經肽，可通過促進谷氨酸釋放等途徑，增強傷害感受神經元活性，促使痛覺信息傳導至中樞。本研究結果顯示，術后3 d，研究組血清5-HT、SP、NE、AT-Ⅱ、Cor水平均低于對照組（P＜0.05），表明胸腔鏡下穿刺定位內固定可有效減輕多發肋骨骨折合并血氣胸患者應激反應，緩解疼痛，有助于術后恢復。分析原因可能與胸腔鏡下穿刺定位內固定創傷小、效果好有關。

手術過程中，我們發現為了取得更好的手術效果，需要注意以下幾點：（1）手術盡可能在1周內實行。早期骨折處結構清晰可見，斷端易于復位，利于手術操作，縮短手術時間，而骨折超過2周進行手術，此時骨痂形成，復位較為困難，增加手術創面，增加出血量，影響術后康復。（2）在置入胸腔鏡、穿刺針定位手術切口時，要注意保護肋間神經及血管，防止造成二次損傷。（3）切口的選擇要結合影像學檢查確定骨折部位，以方便探查、手術固定，肌肉損傷小等為原則。（4）術中發現小的碎骨片要及時取出，防止損傷肺部、肋間神經及血管。綜上所述，多發肋骨骨折合并血氣胸患者采用胸腔鏡下穿刺定位內固定手術治療，可有效提升手術效果，緩解疼痛，減輕應激反應，減少并發癥，提升肺功能。