我院復雜糖尿病藥物治療管理體系的構建與應用

施芳紅 沈瓏 許莉 蔣毅弘 萬旭 顧智淳 林厚文

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 1.藥劑科；2.心內科；3.內分泌科 上海 200127）

中國糖尿病患者數達1.3億人，居世界首位[1]。糖尿病尤其是復雜糖尿病患者的血糖控制難度大，血糖達標率低，這是導致他們病殘和病死的主要原因。復雜糖尿病主要是指伴有多種合并疾病、并發癥，血糖難以控制、低血糖癥頻發，每1 ～ 3個月就需去醫院門診就診或住院治療的糖尿病患者[2]。對復雜糖尿病患者的血糖管理面臨三大難點，即不充分的循證用藥證據、不完善的真實世界數據和不規范的患者管理方式。針對這三大難點，我們以循證藥學評價為前提，以真實世界研究為基礎，構建并應用標準化、同質化的藥物治療管理體系，以提高復雜糖尿病患者的血糖達標率。

1 以新型降血糖藥物的療效和安全性為重點，開展系列循證藥學評價

圍繞新型降血糖藥物的療效和安全性開展系列循證藥學評價，以解決藥物治療管理過程中的諸多藥學問題。例如，鑒于對胰高血糖素樣肽-1受體激動劑的療效和安全性認識不足，我們系統評價了司美格魯肽的療效和安全性，證實司美格魯肽雖具有良好的降血糖效果，但胃腸道不良反應卻較明顯[3]。又如，鑒于對鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制劑的安全性認識不全面，我們全面評價了SGLT2抑制劑治療的46個安全性結局，發現該類藥物可能增加生殖系統感染、滲透性利尿、肌酐水平升高、酮體水平升高等不良反應[4]。此外，針對SGLT2抑制劑劑量與療效、安全性的關系不明朗，我們還先后開展了兩項相關的循證藥學評價。臨床上，對于血糖控制不佳的患者，可上調其使用的SGLT2抑制劑劑量。我們評價了SGLT2抑制劑的量效關系，證實高劑量SGLT2抑制劑能更好地改善患者的血糖、血壓、血脂狀況和降低體質量[5]。進一步地，我們也評價了高、低劑量SGLT2抑制劑治療的整體安全性，結果顯示與使用低劑量SGLT2抑制劑患者相比，使用高劑量SGLT2抑制劑患者的生殖系統感染、低血糖癥、滲透性利尿等33種不良反應均未顯著增加[6]。這兩項研究結果對于SGLT2抑制劑的臨床應用具有實際指導意義。SGLT2抑制劑治療的心血管益處證據已越來越充分。我們的循證藥學評價亦證實，SGLT2抑制劑治療可以改善患者的左心功能（左心質量、左心室射血分數、左心室容積、左心室舒張功能等），其中恩格列凈治療的心血管益處證據最充分，而其中又數合并心力衰竭患者的獲益最顯著[7]。

2 通過真實世界研究，提高降血糖藥物的合理使用水平

降血糖藥物，尤其是新型降血糖藥物，它們在真實世界中的安全性值得持續關注。我們開展了SGLT2抑制劑在真實世界中的安全性和患者滿意度隊列研究，結果顯示SGLT2抑制劑治療可以提高患者滿意度，且不會增加患者的尿路感染、泌尿系統感染、低血糖癥等風險[8]。磺脲類藥物的心血管安全性一直是臨床關注的重要問題之一。我們通過心臟磁共振成像檢查評價了磺脲類藥物在真實世界中的心血管安全性，結果顯示磺脲類藥物治療不會增加患者的心肌梗死面積，但可能會增加患者微血管堵塞的風險[9]。上述兩項真實世界研究合計納入420余例患者，它們為相關降血糖藥物的合理使用提供了更多的真實世界證據。

3 構建并應用同質化、規范化的復雜糖尿病藥物治療管理體系

復雜糖尿病患者管理存在如下問題：對于住院患者，糖化血紅蛋白水平檢測率不足，低血糖癥處置能力欠缺，出院醫囑未實現個體化，診療信息傳輸滯后，科室間溝通不暢，人工輸入信息不及時，會診率低等；對于門診和社區患者，對降血糖藥物認識不足，加之聯合用藥種類復雜、老年人記憶力下降等因素，患者治療依從性差，擅自減藥甚至停藥現象屢見不鮮，而治療依從性是確保患者達到血糖控制目標的重要保障之一，直接影響著疾病的進展和轉歸。因此，構建同質化、團隊化、信息化、規范化的復雜糖尿病藥物治療管理體系勢在必行。

鑒于上述事實，我們組建了由醫師、藥師、護士等參加的多學科團隊，對復雜糖尿病患者進行血糖管理。其中，對于住院患者，我們實施分層管理，依據患者病情和個體差異，分為3個管理層次，即嚴格管理、一般管理和寬松管理，同時確定不同管理層次患者的血糖控制目標。通過對復雜糖尿病患者進行個體化、全程化的血糖管理，可實現患者在住院期間的血糖控制目標[10]。2019—2021年，我們共管理復雜糖尿病住院患者500余例，使他們的血糖達標率提高了35.0%，患者滿意度提高了33.7%。對于出院后的復雜糖尿病患者，我們也通過組建“醫聯體糖尿病分級診療工作室”，建立管理檔案，強化醫、藥科普，完成了對1 000余例次社區患者的隨訪和宣教，包括合并疾病確認、合并用藥分析、其他治療藥物調整、用藥宣教及用藥指導等，將對復雜糖尿病藥物治療管理服務輻射到了基層醫院。

總之，我們已構建并應用復雜糖尿病藥物治療管理體系，并將該體系的應用推廣至12家醫聯體成員單位（包括上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院寧波分院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院寶山分院、上海楊思醫院、上海安達醫院、上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心、上海市浦東新區花木社區衛生服務中心、上海市浦東新區金橋社區衛生服務中心、上海市浦東新區合慶社區衛生服務中心、上海市浦東新區北蔡社區衛生服務中心、上海市浦東新區老港社區衛生服務中心、浙江省舟山市岱山縣第一人民醫院和浙江省舟山市嵊泗縣人民醫院），累計服務患者300余例。對其中170例患者的回顧性隊列分析結果顯示，通過應用該藥物治療管理體系進行干預，患者的血糖達標率提高了23.9%，低血糖癥發生率降低了21.3%[11]。此外，我們在基層時還就社區患者胰島素使用相關問題開展了問卷調查和干預試驗，并參與編寫了《醫療機構胰島素安全使用管理規范》，為社區醫師和患者提供了很好的用藥宣教資料。

4 結語

我院復雜糖尿病藥物治療管理體系的構建與應用主要分為3個部分，其中第一部分主要是圍繞新型降血糖藥物的療效和安全性開展系列循證藥學評價，以解決藥物治療管理過程中的藥學問題；第二部分主要是進行真實世界研究，以提高降血糖藥物的合理使用水平；第三部分是構建并應用同質化、規范化的復雜糖尿病藥物治療管理體系，以提高復雜糖尿病患者的血糖達標率。我院復雜糖尿病藥物治療管理的實踐和經驗，可為其他醫療機構開展同質化、規范化的藥物治療管理提供參考。