游離上極腹直肌前鞘修補TRAM 腹壁供區缺損
——自體組織制作補片的嘗試

陳闊 宋達疆 穆籣 呂鵬威

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，對女性的健康造成了巨大的威脅[1]。乳房的缺失嚴重影響了患者的生活質量，因而乳房重建手術受到了越來越多的關注。帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，TRAM）乳房重建術再造乳房，術后形態自然美觀，且術中無需顯微血管吻合，使得TRAM 乳房重建成為應用最廣泛的乳房重建術式之一[2-3]。但該術式導致腹部供區缺損而引起的并發癥發生率高達11.3%。為了減少腹部供區并發癥，額外進行人工補片修補，加重了患者的經濟負擔[4-6]。基于目前的數據，我們對TRAM 乳房重建術中的腹壁修補進行了改良。我們選擇游離上級腹直肌前鞘的方式，運用自體組織制作補片，進行腹壁修補，效果優良，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇

回顧性分析2020 年8 月至2021 年12 月鄭州大學第一附屬醫院乳腺外科收治的5 例行一期或二期TRAM 乳房再造的患者臨床資料。納入標準：①符合一期或二期TRAM 乳房再造條件；②無腹部手術或外傷史。排除標準：患者拒絕腹部表面遺留瘢痕。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準，患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計

術前行腹部多普勒超聲檢查，在臍上部見動靜脈血管完好后進行標記。患者需無腹部手術史，腹部供區組織量充足，以供區可直接閉合為前提，根據乳房缺損的形狀以及健側乳房大小在腹部設計相應的皮島。

1.2.2 腫瘤切除

一期再造乳房患者取仰臥位，全身麻醉后行乳腺癌改良根治術，測量乳房皮膚缺損范圍，采用TRAM 皮瓣移植再造乳房。

1.2.3 TRAM 皮瓣切取

通過體表標記對腹部供區進行游離。首先切開TRAM 皮瓣的上側切緣直到暴露腹直肌前鞘和腹直肌外斜肌筋膜，沿腹直肌前鞘表面平行朝肋骨下緣和劍突分離形成隧道，在劍突部位與左側胸壁囊袋打通。擴展隧道，以能通過一個手掌為標準。

隧道制作完成后，將患者上身搖起，腹部切口往下拉，能完全覆蓋標記后的皮瓣下緣即可，以確保縫合創面張力不能過大。切開皮瓣下緣直至暴露肌肉筋膜。沿肌肉筋膜層對TRAM 皮瓣進行從外到內的分離。為保留更多的前鞘，向中線的外側和腹直肌的內側進行分離，在接近穿支處切開腹直肌前鞘，從而暴露腹直肌。

1.2.4 TRAM 皮瓣轉移及乳房再造

腹直肌前鞘完全切開后，暴露并分離腹直肌外側緣，將其翻起。分離和結扎由后向前進入腹直肌的腹壁下穿支血管。切斷腹直肌下端，將下端用絲線縫合固定，以防出血。偶爾也可將對側腹壁下血管蒂進行游離備用，分離腹直肌內側緣，將整塊腹直肌連同皮瓣向上翻起（圖1）。切開穿支內側和外側的腹直肌前鞘，延伸至臍水平以上，將腹直肌和整個皮瓣往上翻，期間結扎并切斷肋間血管穿支，腹直肌上翻至肋間水平。查看皮瓣血供，切除Ⅳ區和部分Ⅲ區。將皮瓣經隧道送入胸部受區。將患者搖起，與右側乳房進行對比塑形。根據胸部皮膚囊袋形狀進行表皮修整，放置引流管，進行縫合。

圖1 離斷腹直肌并保留對側腹壁下動靜脈血管蒂Fig.1 The rectus abdominis muscle was severed and the vascular pedicle of the contralateral inferior epigastric wall was preserved

1.2.5 腹直肌前鞘修補供區缺損

對腹直肌前鞘進行修補。臍水平以上的腹直肌前鞘可直接縫合，取肋骨下緣和劍突旁腹直肌翻轉處前鞘進行分離，大小與臍下供區腹直肌前鞘缺損相等。對分離出來的自體組織筋膜前鞘進行修減，制作自體補片。拉伸自體補片，判斷其張力大小。用分離出的前鞘修補缺損處，水平褥式縫合法縫合，增加閉合口的強度。再造臍，放置引流管，逐層縫合供區切口。應用皮膚減張器進行減張（圖2）。

圖2 腹直肌前鞘修補供區缺損Fig.2 Repair of donor site defect with anterior rectus sheath of rectus abdominis

1.3 術后處理及隨訪

術后對皮瓣成活情況、供區傷口愈合情況和并發癥情況進行觀察，對乳房外觀、美容效果、患者滿意度等進行隨訪，并運用BREAST-Q 量表進行評估。

2 結果

本組共5 例浸潤性導管乳腺癌女性患者，年齡34～51 歲，平均40.5 歲。均為單側乳腺癌，其中一期再造3 例，二期再造2 例。術后無并發癥發生，皮瓣血液供應和血液動力學良好，皮瓣成活。術后隨訪9～20 個月，平均13.75 個月，重建的乳房柔軟，出現自然下垂，整體美學效果令人滿意。腹部供區未見腹壁膨隆、腹壁疝和臍周壞死等并發癥發生。經BREAST-Q 量表評估，患者對結果滿意。

3 典型病例

患者，女性，51 歲，左乳ⅡA 期乳腺癌（T2N0M0），位于外上象限。第一期進行了左側乳房改良根治術。術后患者左胸壁可見明顯的瘢痕組織攣縮和畸形。二次入院后，我們根據患者要求，選擇TRAM 術式進行左側乳房再造。術前應用多普勒超聲對腹壁上動靜脈血管進行影像學評估。根據健側乳房大小及形態通過提捏試驗估計組織量和松弛程度，并在受區標記相應的重建區域。術中，首先切除第一期手術后的胸部瘢痕組織，然后沿脂肪層胸大肌筋膜向四周游離，形成與右側下皺襞及上側緣、內側緣和外側緣距離相同的囊袋。之后進行TRAM 皮瓣單側乳房重建并利用上極腹直肌前鞘自體補片修復臍周腹直肌前鞘缺損。完成乳房塑形后調整皮瓣擺放位置，胸部傷口處放置引流管2 根，逐層縫合皮瓣和皮下組織，以4-0 可吸收外科縫線進行美容縫合；腹部供區切口留置引流管2 根，美容縫合供區切口。手術順利，術中出血約50 mL。術后皮瓣成活，并未出現任何皮瓣及腹部供區并發癥。該患者術后第5 天下地行走，12 d 后出院。術后1、3、6 個月時門診復診，再造乳房外形滿意，質地自然，下肢及腹部活動未受限（圖3）。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

4 討論

在TRAM 手術中嘗試運用自體組織制作補片——游離上極腹直肌前鞘修補腹壁供區缺損，通過詳細的手術計劃和精準的外科手術，從而產生了積極的美學效果，在降低腹部并發癥的同時，減輕了患者的經濟壓力。有研究認為可以適當保留內外側腹直肌，有利于增加腹直肌強度，減少腹部供區的損傷[7]。但是，通過對腹直肌血供的解剖研究，發現腹直肌中有很多血管分支，并且布滿了整條腹直肌。如果將腹直肌部分保留，則必然影響TRAM 皮瓣血供，從而導致手術失敗[8-9]。另有研究表明，保留部分腹直肌毫無意義，因為在分離腹直肌時會破壞神經組織，保留的腹直肌會發生萎縮[10-11]。切取皮瓣時需要切取一部分腹直肌前鞘來保證皮瓣的血供安全，同時也能加快皮瓣切取的速度。之后應用合成材料補片對TRAM 皮瓣腹部供區的缺損進行修補，但合成補片費用高昂[12-13]。運用腹直肌前鞘制作自體組織補片，能夠完全修補缺損，且腹直肌前鞘制作的補片擁有足夠的彈性，可以降低腹部張力。與合成補片相比，自體組織補片不會產生排異反應，且減少了人工補片所導致的材料費用。手術難度及手術時間并無相應增加。術后沒有出現腹部供區并發癥。Lee等[14]證實了自體組織作為補片的可靠性，其報告描述了利用廢棄Ⅳ區TRAM 皮瓣組織修補腹壁缺損的遠期效果，認為運用自體組織進行早期腹部重建是安全有效的替代技術。總體而言，游離上極腹直肌前鞘制作自體組織補片修補TRAM 腹壁供區可以應用于TRAM 乳房重建手術。

5 結論

上極腹直肌前鞘制作補片能夠有效修補TRAM手術供區缺損，而不會造成腹部供區并發癥的發生。使用免費的自體組織制作補片，并沒有增加手術時間與難度，可為腹壁供區的缺損修補提供一種新的方法。本研究病例數目有限，有必要進一步研究，以證明運用游離上極腹直肌前鞘制作補片修補TRAM腹壁供區缺損的統計學意義。