帶蒂腹直肌皮瓣聯合游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植重建胸壁巨大缺損的手術策略

宋達疆 李贊 章一新

局部晚期乳腺癌（Locally advanced breast cancer，LABC）在發展中國家發生率是20%～25%，治療棘手，定義為累及胸壁和腋窩淋巴結或腫瘤直徑>5 cm 而尚未發生遠處轉移的乳腺癌[1]，在臨床上大多表現為巨大乳房腫塊或乳房皮膚水腫、增厚、潰瘍等，容易捫及的腫大或融合的腋窩或鎖骨上淋巴結，并可能伴有惡臭潰瘍[2-3]。

大多數LABC 最終需要進行外科手術治療并不存在爭議，但修復方法、原則和適應證一直尚未明確[4-6]。常用方法有局部筋膜皮瓣、肌皮瓣和植皮等，但常常無法達到滿意的修復效果[7-8]。隨著腫瘤整形外科的不斷發展，越來越多的修復手段被應用于臨床，并取得了較好的治療效果[9-11]。我們采用帶蒂腹直肌皮瓣聯合游離腹壁下動脈穿支皮瓣，移植修復LABC 患者腫瘤切除后的胸壁巨大缺損，獲得了較為滿意的效果。本方法實際制備皮瓣的解剖、血管的吻合方法以及皮瓣擺放等技術要點，對手術者的技術和經驗要求較高。我們通過總結歸納和詳細分類，初步優化了采用帶蒂腹直肌皮瓣聯合游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植完成胸壁巨大缺損修復的手術流程和應對方法，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007 年8 月至2018 年10 月，共收治病灶切除后繼發缺損需行下腹部皮瓣移植修復的局部晚期乳腺癌女性患者89 例，年齡32～71 歲（平均45.3 歲）。術前穩定患者全身情況，糾正貧血和低蛋白血癥，控制感染，評估心肺功能，排查全身心腦血管疾病和腫瘤遠處轉移情況，相關科室聯合會診確定手術指征和圍手術期處理措施。

1.2 手術方法

1.2.1 腫瘤切除、受區準備

患者取仰臥位，留置兩組靜脈輸注通道，全身麻醉后手術分兩組同時進行，受區準備組行乳腺癌擴大根治術并保留合適的受區血管，切緣送快速冰凍切片報告無癌后，以生理鹽水反復沖洗術區，重新消毒、鋪巾。繼發軟組織缺損面積為25.0 cm×12.0 cm～31.0 cm×16.0 cm，全部計劃采用帶蒂腹直肌皮瓣聯合游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植修復胸壁缺損。

1.2.2 皮瓣設計

術前常規行下腹部CT 血管造影（CTA），以定位下腹部穿支血管數量、位置及來源；行多普勒檢查，進一步驗證并標記穿支血管的位置和數量。皮瓣設計的上端為臍平面，下端為陰阜上方脂肪分布減少平面，皮瓣為橫行。

1.2.3 皮瓣切取

局部晚期乳腺癌擴大根治術后遺留的單純大面積軟組織缺損全部采用帶蒂腹直肌皮瓣聯合游離腹壁下動脈穿支皮瓣進行修復，皮瓣面積為26.0 cm×12.0 cm～35.0 cm×15.0 cm。聯合皮瓣的具體形式分為兩種：①對側帶蒂腹直肌皮瓣聯合同側游離腹壁下動脈穿支皮瓣；②同側帶蒂腹直肌皮瓣聯合對側游離腹壁下動脈穿支皮瓣（圖1）。

圖1 聯合皮瓣的具體形式Fig.1 Specific form of combined flap

采用第一種聯合皮瓣方式以胸廓內血管、胸外側動靜脈、胸肩峰血管、胸背血管、胸背血管前鋸肌支和頸橫動靜脈作為受區血管。選擇胸廓內血管作為一側皮瓣受區血管，標記第2、3 肋軟骨肋間，術中切除部分第3 肋軟骨，長度約1.5～2.5 cm，充分顯露胸廓內動脈；顯露并長段分離胸外側血管或者胸背血管作為另側皮瓣受區血管備用。采用第二種聯合皮瓣形式時不能選擇胸廓內血管作為受區血管（圖2）。

圖2 游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植的受區血管選擇Fig.2 Selection of recipient vessels for free deep inferior epigastric artery perforator flap transplantation

1.2.4 血管吻合及皮瓣塑形

將聯合皮瓣轉移至胸壁缺損區域后，根據受區實際皮膚缺損范圍和受區血管位置調整皮瓣擺放方向，以3-0 可吸收縫線臨時縫合固定于受區，于顯微鏡下吻合血管，僅吻合腹壁下動脈和一支較粗伴行靜脈即可。

確認皮瓣血運良好后，進一步調整皮瓣擺放位置并塑形，為避免腹直肌肌蒂卡壓牽拉影響皮瓣血運，采用第一種聯合皮瓣方式時，皮瓣上緣始終位于胸壁缺損內側；采用第二種聯合皮瓣方式時，皮瓣上緣全部位于胸壁缺損外側（圖3）。留置2～3 根負壓引流管，創緣分層縫合。供瓣區徹底止血后，補片修補前鞘缺損區域，留置2 根負壓引流管，逐層縫合皮下、皮膚，無菌敷料覆蓋。

圖3 聯合皮瓣擺放方式Fig.3 Placement of combined flap

1.2.5 術后處理

患者半臥位、屈髖屈膝位臥床休息，常規對癥支持治療。術后48 h 內，每小時觀察皮瓣血運1 次，之后可每4 h 觀察1 次。術后第1 天開始鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿、髖膝踝關節屈伸活動以預防下肢深靜脈血栓，術后第5 天開始指導患者下床活動。根據引流液情況，胸壁引流管術后5～7 d 拔除，腹部引流管術后3～5 d 拔除。

2 結果

采用第一種聯合皮瓣形式57 例，其中4 例腹直肌帶蒂皮瓣一側術后發生邊緣部分壞死；采用第二種聯合皮瓣形式32 例，其中2 例在切取過程中發現帶蒂腹直肌皮瓣完全沒有血供，改為游離腹直肌皮瓣聯合游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植，3 例腹直肌帶蒂皮瓣一側術后發生邊緣部分壞死，清創后再采用局部推進皮瓣修復。其余患者傷口均一期愈合，皮瓣完全成活。患者住院時間12～45 d，所有患者順利完成后期治療。術后隨訪12～96 個月，平均（2 9.5±0.3）個月，11 例患者失訪，完成隨訪的78 例患者中有4 例患者局部腫瘤復發（5.1%），4 例患者發生腦部轉移（5.1%），3 例患者發生肝轉移（3.8%），6 例患者發生肺部轉移（7.7%）。其余患者恢復良好，皮瓣外觀、功能恢復滿意，患者生活質量明顯提高。

3 典型病例

患者1，女性，58 歲，BMI 18.3 kg/m2。因“左乳癌6 個月，EC-T 新輔助化療8 周期后”入院。2014年發現左乳一腫塊，約1.5 cm×1 cm 大小，后腫塊明顯增大，約5 cm×5 cm 大小，至2019-10-29 左乳外側腫塊約10 cm×8 cm。穿刺病理：（左乳腫塊穿刺活檢）癌伴大片壞死，傾向浸潤性癌。免疫組化結果：ER（弱.中40%），PR（-），CerbB-2（2+），Ki-67（約70%），CK7（+），AR（部 分+），EGFR（-），P53（-），CK5/6、P63 及Calponin 示肌上皮缺失。FISH 陰性。EC-T 方案新輔助化療8 周期。專科情況：左側腋窩可捫及腫大淋巴結，大小約1 cm×1 cm，左乳部分皮膚稍發紅，約8 cm×9 cm，無潰爛，左乳可捫及腫塊，約4 cm×4 cm。完善入院檢查，行左側乳腺癌根治+左側游離腹壁下動脈穿支皮瓣聯合右側帶蒂腹直肌皮瓣移植胸壁重建術。術后皮瓣順利成活，常規病理：①左乳浸潤性導管癌Ⅲ級，局灶可見泡沫細胞增生伴壞死，符合化療后Ⅱ級反應，腫塊大小約5 cm×3.5 cm×2.5 cm；②左腋窩淋巴結0/14。免疫組化：ER（-），PR（-），CerbB-2（0），Ki-67（約80%），P53（-），CK（+），E-cad、P120 膜（+），CK5/6（-），P63（-），EGFR（-），AR（部分+），Syn（-），CgA（-），CD56（-）。術后隨訪12 個月，重建胸壁的外觀、功能優，未見腫瘤復發（圖4）。

圖4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

患者2，女性，44 歲。因“右乳癌新輔助化療后20 余天”入院。14 個月前發現右乳腫塊，約核桃大小，自行中藥外敷處理12 個月，腫塊迅速增大，占據整個乳房，伴乳頭內陷，行右乳腫+右腋下塊穿刺活檢，病理：右乳浸潤性導管癌，右腋下淋巴結轉移性腺癌。免疫組化：ER（-），PR（-），Her-2（-），Ki-67（+，40%）。予TEC 方案新輔助化療6 周期，腫瘤退縮明顯，評估為PR。彩色超聲檢查示：①右側乳腺多發非均質性腫塊，BI-RADS 6 類，大小較前無明顯變化；②右腋下區淋巴結轉移，大小較前無明顯變化；③雙側乳腺小葉增生，左乳腺內上象限小低回聲區，考慮BI-RADS 2 類；④左側腋下區、雙側鎖骨上區未見明顯增大淋巴結。乳腺MRI 示右乳癌化療后復查，右乳內多發腫塊，右腋窩淋巴結轉移部分病灶較前壞死明顯，余況大致同前，BI-RADS 6 類。骨掃描示胸骨骨質代謝異常，考慮骨轉移瘤可能性大。專科檢查：右乳內上象限2 點位可捫及一腫塊，大小5 cm×4 cm，質地硬，邊界不清，活動度較前改善，局部皮膚發紅充血消褪，皮膚未破潰，乳頭無溢液。左乳未捫及明顯腫塊，右腋下捫及一4 cm×3 cm 大小腫塊，質地硬，活動度較前改善，其邊緣捫及多個小淋巴結，無壓痛。左腋下及雙鎖骨上未捫及明顯腫大淋巴結，余淺表淋巴結未捫及。全身骨骼無壓痛。完善入院檢查，入院后于全麻下行“右乳腺癌根治性切除術+右側帶蒂腹直肌皮瓣聯合左側DIEP 皮瓣移植胸壁重建術”。皮瓣大小約為28 cm×14 cm；切取右側TRAM 肌皮瓣后進一步顯露左側腹壁下動脈穿支血管，血管夾閉試驗表明單靠右側TRAM 肌皮瓣不足以供應整塊皮瓣的血運，皮瓣經過皮下隧道轉移至右胸部缺損區域。左側腹壁下動脈與胸肩峰動靜脈兩斷端分別行端端吻合（A∶V=1∶1），皮瓣血運良好，缺損區域及皮瓣供區均一期愈合。常規病理：①右乳見殘存浸潤性導管癌（Ⅱ～Ⅲ級），部分癌細胞有變性，腫塊大小約5 cm×3 cm×2 cm；②腋下淋巴結5/14 可見癌轉移；③乳頭及乳頭旁皮膚可見癌侵犯；④皮膚及基底切緣未見癌侵犯。免疫組化：ER（-），PR（-），CerbB-2（-），Ki-67（約20%），P63（-），EGFR（+），CK5/6（-）。術后隨訪24 個月，重建胸壁外觀、功能優，未見腫瘤復發（圖5）。

圖5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

4 討論

LABC 在世界范圍內，尤其是發展中國家仍然多見。其定義至目前為止尚未有明確的標準[12]。臨床分期上LABC 主要是指3A 期和3B 期的乳腺癌。目前治療LABC 的主要方案為綜合治療，具體包括外科手術切除、激素治療、系統化療、放療等，治療原則策略、方法選擇及治療效果差異較大[13-15]。目前研究證明，接受擴大根治術和胸壁修復重建并結合術后延期進行化療，可控制局部腫瘤進展并確保后期放、化療的順利進行，明顯提高患者的生存質量[3，6，8，10，16-17]。

雖然目前報道用于局部晚期乳腺癌術后胸壁缺損修復的技術手段越來越多，但是最為常用的仍然是下腹部皮瓣移植[12，18]。綜合考慮患者的全身情況、受區可選擇血管的情況，以及為了提高手術安全性、縮短手術麻醉時間等，帶蒂腹直肌皮瓣聯合游離腹壁下動脈穿支皮瓣仍然是最常用的手術方法[7]。其突出優勢在于血運可靠，手術難度較雙側游離腹壁下動脈穿支皮瓣明顯減少，術后護理難度降低[19]。帶蒂腹直肌皮瓣聯合游離腹壁下動脈穿支皮瓣移植用于胸壁重建，究竟是選擇同側帶蒂腹直肌皮瓣還是對側帶蒂腹直肌皮瓣更有優勢？影響具體聯合皮瓣制備方式的因素包括術前血管造影確定的腹壁下血管蒂、腹壁上血管蒂粗細分支情況，下腹部穿支解剖情況以及術前胸壁放療后腫瘤侵犯范圍和炎癥感染情況。我們進一步對比兩種方法的優缺點和所有病例的實際情況后認為各有利弊，優選還是對側帶蒂腹直肌皮瓣聯合同側游離腹壁下動脈穿支皮瓣，原因如下。

如果選擇對側帶蒂腹直肌皮瓣聯合同側游離皮瓣，在手術中首先完成胸壁腫瘤切除和受區血管準備，皮瓣制備組優先完成同側皮瓣的制備，再制備對側帶蒂腹直肌皮瓣。該方法優點和缺點都較為明顯。優點是可以隨意采用同側胸廓內血管作為受區血管，對側帶蒂腹直肌皮瓣的血運來源也就是對側的胸廓內血管是不受損傷的，肌皮瓣的血運來源相對更加安全可靠。皮瓣最后的擺放方式為旋轉90 °，腹壁下血管蒂在轉移后可以非常方便地與受區胸廓內血管、胸肩峰血管和胸外側區域的血管吻合，而且可以最大程度地利用皮瓣的有效面積，因為乳腺癌根治術后遺留的繼發缺損常常是縱行的橢圓形，并且向腋窩區域延伸，皮瓣采用同側游離腹壁下動脈穿支皮瓣聯合對側帶蒂腹直肌皮瓣的形式轉移之后，最順行的擺放也是如此。帶蒂腹直肌皮瓣選擇對側蒂的第二個優勢是安全性，在完成同側胸壁病灶切除的同時，并不能夠確保是否要切除胸骨和肋骨，是否會對胸廓內血管造成損傷，如果患者之前有放療史，也不能確保同側病灶區的胸廓內血管是否之前已經受到損傷。如果胸廓內血管由于各種原因受到損傷，采用同側腹直肌皮瓣帶蒂移植，安全性不如對側。采用對側帶蒂腹直肌皮瓣的缺點是皮瓣的旋轉弧度為同一平面旋轉135 °左右，而腹直肌肌蒂在進入皮瓣平面處又逆時針旋轉約45 °～90 °，兩個區域的同一平面的旋轉會導致血管蒂被腹直肌的內側部分卡壓，同時又被腹直肌的外側部分牽扯拉伸。觀察發現，對側帶蒂腹直肌皮瓣血運往往不如同側帶蒂腹直肌皮瓣，肌蒂對血管蒂的影響可能是主要原因之一（圖1）。

如果采用乳房再造胸壁重建同側的帶蒂腹直肌皮瓣聯合對側游離腹壁下動脈穿支皮瓣，其突出優點是帶蒂腹直肌皮瓣的血運更好。與對側帶蒂腹直肌皮瓣相比，同側帶蒂腹直肌皮瓣肌肉蒂的轉移是首先水平翻轉180 °，進一步以肌蒂為中心軸扭轉180 °，這樣就可以把肌肉蒂對血管蒂的卡壓扭轉分散到肌肉蒂的全程，最大程度減少肌肉蒂對血管蒂的卡壓或者牽拉損傷。而在聯合皮瓣中，皮瓣血運始終可以獲得保證，同側腹直肌肌蒂的這一優勢就不再明顯。同側腹直肌肌蒂的第二個突出優點是手術同時分兩組進行，胸壁腫瘤切除組在完成一側腫瘤切除的時候，皮瓣制備組完成對側的游離腹壁下動脈穿支皮瓣制備，兩組人員之間的互相干擾是最小的。相對來說，同側帶蒂腹直肌皮瓣聯合對側腹壁下動脈穿支皮瓣的缺點是：第一，在完成胸壁腫瘤切除的時候，可能胸廓內血管已經被損傷，或者在手術中切除，或者說性狀不佳，不能作為帶蒂腹直肌皮瓣的有效血供來源，帶蒂腹直肌皮瓣血運受到明顯損害，會影響皮瓣成活，而且在術前術中實際判斷難度較大。第二，采用同側帶蒂腹直肌皮瓣聯合對側游離腹壁下動脈穿支皮瓣轉移以后，雖然皮瓣本身血運可以得到充足的保證，但是進一步肌蒂和皮瓣的扭轉可能會對血運造成影響，在此情況下皮瓣的擺放以平行擺放最佳，這就與通常情況下斜形、垂直形、梭形、橢圓形的胸壁缺損形狀不相符。強行將皮瓣進一步順時針旋轉45 °，可能會導致帶蒂腹直肌肌蒂的牽拉和皮瓣血運受損。如果水平擺放皮瓣，除非對側制備的游離腹壁下穿支皮瓣血管蒂較長，否則血管蒂的長度和擺放調整靈活性將大大受到影響。第三，受區即使保留胸廓內血管的完整性，也要作為帶蒂腹直肌皮瓣的血供。對側游離腹壁下動脈穿支皮瓣血運重建可選擇的受區血管只剩下胸肩峰血管、胸外側血管和胸背血管及前鋸肌支，這些血管的位置都位于鎖骨下區，位置較高。平行擺放的下腹部皮瓣，對側腹壁下血管蒂難以旋轉較大的弧度與這些受區血管吻合。

聯合下腹部皮瓣移植安全性高，有助于控制局部晚期乳腺癌病灶，明顯提高患者生存質量。采用第一種皮瓣聯合形式時，移植血管吻合的選擇更加靈活，皮瓣血運更加可靠；采用第二種皮瓣聯合形式時，可節約手術時間。上述兩種術式具體選擇需要根據患者實際情況而定。