帶蒂胸外側動脈穿支皮瓣在保乳術后即刻乳房重建中的臨床應用

張小麗 李贊 宋達疆 王業成 海濤

隨著乳腺癌早診早治和綜合診療水平的提升，患者整體治愈率和生存率明顯提高。保乳手術已成為早期乳腺癌的金標準術式。乳腺癌保乳手術最深刻的意義在于腫瘤根治的基礎上，患者可以保留相對完美的乳房外形，極大地提高了患者術后的生存質量。但單純保乳后乳房外形的滿意率只有30%左右，應用腫瘤整形技術則可進一步提升保乳術后的乳房外形。Munhoz 等[1]強烈推薦將胸外側帶蒂穿支皮瓣應用于保乳術后的即刻乳房重建中。大量文獻報道胸外側動脈穿支皮瓣解剖較為恒定，供區位置隱蔽，組織量豐富，手術安全簡單，學習曲線短。本文對我中心完成的41 例胸外側動脈穿支皮瓣用于保乳后乳房重建的病例進行總結和分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標準：①患者有強烈保乳意愿，且能接受術后放療；②術前評估符合保乳手術條件的患者。病例排除標準：腫瘤體積不適合行保乳手術，或者患者拒絕接受保乳手術。

2020 年10 月至2022 年5 月，首都醫科大學宣武醫院普外科甲乳中心收治41 例行保乳手術的乳腺癌患者，均采用胸外側動脈穿支皮瓣進行腫瘤切除后的乳房整形。本組患者年齡35～82 歲，平均56.4歲，均為女性。腫瘤均為單側，左側15 例，右側26例。腫瘤位于外上象限21 例，外下象限6 例，內上象限9 例，內下象限3 例，乳頭后方2 例。腫瘤直徑0.9～4.0 cm，平均（2.1+0.6）cm。luminal A 型14 例，luminal B 型17 例，HER2 過表達型7 例，三陰型3例；Ⅰ期腫瘤19 例，Ⅱ期腫瘤16 例，Ⅲ期腫瘤6 例。

1.2 手術方法

皮瓣設計：以背闊肌前緣作為體表標志，此線前方腋窩下皺襞下方8～10 cm 就是胸外側動脈穿支供養區域。皮瓣設計切口沿乳腺外側皺襞進行，皮瓣切取的位置高低與原發病灶位置密切相關，越靠近乳房中央區或偏內側象限，需要的血管蒂部更長，皮瓣切口應越靠下方。皮島的切除范圍依據原發病灶皮膚的缺損大小進行選擇，過多地切取供區皮膚會影響供區外形并導致重建后乳房外移（圖1A）。

腫瘤原發病灶切除、受區準備：患者全麻，仰臥位,先行腋窩前哨淋巴結活檢，前哨活檢的切口要與皮瓣切取的切口相連，前哨活檢的過程中要注意胸外側血管的保護，防止損傷血管，導致皮瓣供血主干受損。乳腺癌原發病灶柱狀切除后，組織稱重，術中快速冷凍切片病理報告切緣陰性后，鈦夾標記瘤床。

皮瓣切取：根據乳房缺損大小，制備帶蒂胸外側動脈穿支皮瓣。沿皮島前緣切開皮膚、皮下，在脂肪淺層顯露細小穿支血管并予以保留；進一步分離至脂肪深層、前鋸肌筋膜表面，顯露胸外側動靜脈主干（圖1B）。沿前鋸肌筋膜從近端向遠端切取筋膜組織前緣，注意胸外側動脈和靜脈一同攜帶在皮瓣內，一直切取到遠端。然后沿皮島后緣切開皮膚、皮下組織，沿深筋膜切開，向后方分離到達背闊肌前緣，顯露胸背血管神經，術中判斷有無從胸背血管發出的穿支對切取的皮瓣供血并予以保留（圖1C）。評估筋膜組織量是否足夠，切斷最遠端肋間穿支血管，保證血管蒂部足夠長度。然后根據供區距離確定皮瓣血管蒂長度，盡最大可能保留來自胸背、肋間的穿支供血，保證皮瓣充分供血（圖1D）。皮瓣制備成功之后，通過胸大肌表面皮下隧道轉移至乳房缺損區域，保證血管蒂部不扭曲、無張力，皮瓣皮島去表皮后調整塑形，縫合固定，創緣分層縫合（圖1E）。供區徹底止血后，留置1 根負壓引流管，背闊肌間斷于前鋸肌筋膜，逐層縫合皮下、皮膚，無菌敷料覆蓋。術后觀察皮瓣成活情況及重建后的乳房外形（圖1F）。

圖1 手術方法Fig.1 Surgical procedures

1.3 術后隨訪

術后定期隨訪，記錄患者對乳房外觀的評價；關注患者放療后皮瓣體積變化及其對乳房外形的影響；每半年全身復查，明確有無腫瘤局部復發及遠處轉移。

2 結果

41 例乳腺癌患者均按術前計劃完成保乳術后胸外側動脈穿支皮瓣乳房重建，每例患者均解剖出胸外側動靜脈，并依據供區確定皮瓣長度后，盡可能保留肋間動脈穿支對皮瓣的供血。所有患者的手術過程均保留了視頻影像。1 例患者在解剖至胸外側動脈根部時，因電刀操作失誤導致動脈斷裂，皮瓣血供主要依靠肋間穿支供血，術后表現為皮瓣僵硬，長期觀察皮瓣體積無明顯改變，也沒有發生皮瓣壞死。1 例82 歲患者因抑郁癥拒絕術后放療，其余患者均完成保乳后放療。所有患者術后均無出血、皮瓣壞死、供區血清腫、供區畸形等嚴重并發癥發生。

所有患者對重建后乳房外形均表示非常滿意，術后半年之內最主要的不適主訴為供區胸壁皮膚感覺麻木，隨著隨訪時間延長麻木感減弱。患者放療后皮瓣質地、體積無明顯變化。隨訪過程中無局部及腋窩復發病例，且隨訪至今（3～21 個月）均未發現全身遠處轉移病灶（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

乳腺癌是嚴重危害女性健康的惡性腫瘤，目前發病率仍呈不斷上升的趨勢。外科手術是乳腺癌治療中的關鍵環節。隨著患者對手術后生活質量的重視，對術后美觀度的要求也不斷增加。首例乳腺癌保乳手術是由Keynes 于1924 年實施的。1954 年，Musta-Kallio 又報道了腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者，保乳術后聯合放療，取得良好的治療效果[2]。其后，歐美的一些醫學中心設計了許多前瞻性隨機對照臨床研究。較具影響力的是來自美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組的臨床試驗NSABP B-06，該試驗始于1976 年4 月，共納入1 573 例患者，隨訪12 年，于1995 年公布結果證實了保乳手術的可行性，同時也肯定了保乳術后放療的必要性[3]。1995年，英國牛津大學早期乳腺癌試驗協作組（EBCTCG）報道了保乳手術聯合放療與傳統改良根治術的Meta 分析結果：兩組10 年死亡率均為22.9%，10 年局部復發率分別為5.9%和6.2%，兩組病例均無統計學差異[4]。目前，保乳手術作為治療Ⅰ、Ⅱ期及選擇性Ⅲ期乳腺癌患者的方案，被越來越多的外科中心所采納，也被越來越多的患者所接受。

保乳手術在病理類型、分子分型及腋窩淋巴結狀態上無特殊限制。只要保證切緣陰性，均可行保乳手術。三陰型及HER2 過表達型乳腺癌預后差，復發風險高，因此有學者建議針對這部分患者進行更加積極的外科處理。Gangi 等[5]開展了一項前瞻性研究，納入3 289 例行根治性或保乳手術乳腺癌患者，結果顯示接受保乳手術的三陰型乳腺癌患者相比于其他亞型的患者不存在更高的局部復發率，因此三陰型或HER2 陽性乳腺癌并不是保乳手術的禁忌證。NSABP B-06 臨床試驗中，腋窩淋巴結陽性乳腺癌患者保乳后行術后放化療，隨訪12 年，局部復發率僅為5%，這一結果提示腋窩淋巴結陽性的乳腺癌同樣可以行保乳手術[6]。本組患者中7 例HER2陽性、3 例三陰型患者均行保乳手術，其中5 例HER2 陽性、3 例三陰型患者因腋窩淋巴結轉移行腋窩清掃術。隨訪至今均無局部復發。

但有部分臨床患者在接受傳統保乳手術后對乳房外形不滿。因為不同患者的乳房體積、腫瘤大小及位置有較大的個體化差異，外觀差的比例達到20%～30%[7]。保乳手術的根本原則是在達到腫瘤根治基礎上盡最大可能保留患者對稱的乳房外形。手術切緣陰性是減少局部復發的必要條件，適當增加切緣寬度會保證陰性切緣，但也會導致乳腺組織缺損增大。多數情況下，如果腫塊較大，或者腫瘤侵犯皮膚，就可能失去保留乳房的機會。另外，位于乳暈區的腫瘤切除之后，會導致中央區腺體缺失，如果直接縫合將使乳房外形變化極大，缺失應有的對稱性和美感。

多項研究證實了腫瘤整形技術在保乳手術后乳房缺損修復中應用的腫瘤安全性和可行性。MD Anderson 癌癥中心對接受傳統保乳手術、保乳整形手術和全乳切除術的9 861 例患者進行分析總結，結果顯示保乳整形手術的切緣陽性率顯著低于傳統保乳手術，腫瘤整形組在術后美觀度和滿意率方面均高于傳統保乳組[8]。因此，腫瘤整形技術應用于保乳手術后的乳房重建，在降低腫瘤局部復發的同時，也更好地保證了乳房外形的對稱，進一步提高了患者的生活質量。

胸外側動脈穿支皮瓣最早在20 世紀80 年代由Holmstrom 和Lossing 報道[9]，又稱為胸外側筋膜瓣，是胸部外側的楔形轉位皮瓣。Munhoz 等[1]強烈推薦將胸外側動脈穿支皮瓣應用于保乳術后的即刻乳房再造。其研究中，34 例患者保乳后行胸外側筋膜皮瓣乳房重建，該組患者腫瘤均位于乳腺外側區；22 例腫瘤直徑小于2 cm，12 例腫瘤直徑在2～4 cm；24 例患者接受了腋下淋巴結清掃，10 例患者僅行前哨淋巴結活檢；患者全部接受了術后放療；術后6 個月對整體美容效果進行評估，患者滿意度非常高。

乳腺腫瘤位于外側象限是胸外側筋膜瓣應用的最佳適應證。本組41 例中，27 例位于外上或外下象限，9 例位于內上象限，3 例位于內下象限，2 例位于乳頭后方。中央區或內側象限腫瘤實施保乳手術后應用胸外側筋膜瓣進行容積填充，需要更長的血管蒂部以保證皮瓣到達供區，因此在設計皮瓣時要更靠近外下皺襞，對胸外側血管主干進行更多的顯露和游離，建議使用雙極電凝減少對血管主干的損傷，保證蒂部不產生張力，以免影響皮瓣的血供。

因為胸外側筋膜皮瓣依賴于該區域皮膚和皮下組織的冗余，大多數患者胸部外側有多余的皮膚和皮下脂肪，因此所有乳腺腫瘤患者都有可能進行胸背外側筋膜皮瓣重建。胸外側動脈穿支皮瓣作為一種經典的局部帶蒂皮瓣，學習曲線短，可重復性強，安全性好。本研究認為其技術關鍵點如下：①切口設計尤為重要，供區選擇與腫瘤位置密切相關；②前哨淋巴結活檢時極易損傷胸外側血管，要注意保護血管主干；③血管主干無需常規分離裸化，確需分離裸化時要使用雙極電凝減少損傷；④皮瓣通過隧道填充到供區后，要保證血管蒂部無扭轉、無張力。該項技術易于掌握而且臨床實用性極強，值得廣泛推廣。