肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療圍手術(shù)期的管理方案及效果

蔡滿媛，王燕，沈菁

深圳市第三人民醫(yī)院 感染科，廣東 深圳 518000

0 引言

肝硬化失代償期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥是食管胃底靜脈曲張破裂出血，相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，肝硬化患者分別在1年、3年后出現(xiàn)食管靜脈曲張的概率是6%、30%，并且3年后發(fā)展成嚴(yán)重食管靜脈曲張的概率會(huì)提升到30%[1]。一旦出血其病死率高達(dá)10%，與食管靜脈曲張發(fā)生率相比，胃底靜脈曲張相對(duì)較低，但往往后者的出血更加迅猛，有高達(dá)45%的病死率[2]。因此，對(duì)食管胃底靜脈曲張出血加以有效預(yù)防是改善肝硬化患者生存率的關(guān)鍵措施。目前，內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）是首選治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的有效方案，EVL操作簡(jiǎn)便、止血成功率高、并發(fā)癥少且安全性高[3]。但圍手術(shù)期專業(yè)、精心的護(hù)理也不可或缺，是提升手術(shù)成功率及安全性的重要保障，本研究觀察肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療圍手術(shù)期采取綜合護(hù)理的效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2018年8月-2020年8月本院收治的80例肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各40例。對(duì)照組患者男28例、女12例；年齡32～73歲，平均（52.17±9.86）歲；肝硬化病程2～9年，平均（5.64±1.61）年；食管靜脈曲張數(shù)（3.31±0.49）根；食管靜脈曲張程度：F2 19例，F(xiàn)3 21例。研究組患者男26例、女14例；年齡33～72歲，平均（51.85±9.32）歲；肝硬化病程2～9年，平均（5.12±1.34）年；食管靜脈曲張數(shù)（3.17±0.42）根；食管靜脈曲張程度：F2 19例，F(xiàn)3 21例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究患者簽署知情同意書且通過(guò)倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肝穿刺活檢或影像學(xué)檢查確診為肝硬化；與食管胃靜脈曲張相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4]；伴黑便、嘔血、鮮紅色血便史；血小板計(jì)數(shù)超過(guò)50×109/L；肝功能分級(jí)為B～C級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心功能不全、呼吸衰竭、尿毒癥等嚴(yán)重疾??；合并惡性腫瘤；非肝硬化門脈高壓；單一胃靜脈或食管靜脈曲張。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：向患者詳細(xì)講解手術(shù)治療的安全性、有效性、有可能發(fā)生的并發(fā)癥及手術(shù)配合要點(diǎn)，并予以恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)；術(shù)后囑其多食用高纖維素、高維生素的蔬果，強(qiáng)化健康教育，并要求患者定期進(jìn)行復(fù)查。

研究組采用綜合護(hù)理：①術(shù)前：責(zé)任護(hù)士要耐心講解食管胃底靜脈曲張會(huì)產(chǎn)生的嚴(yán)重結(jié)果，手術(shù)治療過(guò)程及原理，接觸其擔(dān)憂及疑問(wèn)，緩解其術(shù)前焦慮、緊張等不良情緒，增強(qiáng)治療信心；完善術(shù)前常規(guī)檢查，囑患者保證足夠睡眠，營(yíng)造最佳手術(shù)室溫、濕度；手術(shù)室與病房交接由專人進(jìn)行護(hù)送并予以全程陪伴。②術(shù)中：協(xié)助醫(yī)生完善靜脈通道的建立，指導(dǎo)患者進(jìn)行體位擺放，將口腔分泌物及時(shí)清除，保持呼吸道通暢，避免出現(xiàn)誤吸；嚴(yán)密監(jiān)控患者術(shù)中病情，包括生命體征、口唇顏色、疼痛、血氧飽和度等情況，保證輸液通暢，如果存在較大出血量要及時(shí)進(jìn)行輸血；手術(shù)操作期間引導(dǎo)患者調(diào)整呼吸，避免因惡心嘔吐增加出血。③術(shù)后：對(duì)安返病房的患者積極做好解釋工作并安置好病床，告知其手術(shù)順利完成；引導(dǎo)患者保持科學(xué)飲食，告知其不科學(xué)飲食是引發(fā)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的關(guān)鍵因素，囑其術(shù)后1d內(nèi)禁食飲，術(shù)后1～3d可飲用少量溫開(kāi)水，未出現(xiàn)不良情況后開(kāi)始進(jìn)食少量流質(zhì)溫涼食物，術(shù)后4～7d逐漸將飲食改為稀飯、米粉等半流質(zhì)食物，待病情逐漸趨于穩(wěn)定后再過(guò)渡到軟食，并囑其禁止使用粗糙堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物?；颊吲P床時(shí)將床頭抬高30°，盡量保持低坡臥位，避免胃酸反流對(duì)食管產(chǎn)生刺激；術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑予以患者心得安、奧美拉唑等保肝、止血、抑酸藥物，告知患者嚴(yán)禁擅自更改藥量及停藥；良好的家庭、社會(huì)支持有助于消除患者緊張情緒、緩解心理壓力，促進(jìn)其身心健康發(fā)展。因此，引導(dǎo)家屬為患者盡量搭建和諧的家庭康復(fù)環(huán)境，予以其積極的精神支持和陪伴，從而促使其治療信心能夠進(jìn)一步堅(jiān)定；出院時(shí)做好出院指導(dǎo)工作，囑患者避免勞累，保持良好心理狀態(tài)，多進(jìn)食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的軟質(zhì)食物，戒煙戒酒，同時(shí)自主開(kāi)展恰當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，避免出現(xiàn)便秘。指導(dǎo)患者識(shí)別食管胃底靜脈曲張?jiān)缙诔鲅飨笠约凹本?、就診措施；患者出院3d后由?？谱o(hù)士對(duì)其開(kāi)展電話隨訪，全面了解其術(shù)后用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)及排便等情況，是否存在出血征象，對(duì)患者疑慮耐心進(jìn)行解答并預(yù)約復(fù)查時(shí)間。以后每間隔1個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，共3次，必要時(shí)將隨訪次數(shù)增加或進(jìn)行家訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別通過(guò)SAS、SDS量表評(píng)估兩組干預(yù)前后的焦慮、抑郁情況，分?jǐn)?shù)越低表示負(fù)性情緒改善效果越好[5]。

（2）通過(guò)本院自擬調(diào)查表對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)估，滿分為100分，其中分值80～100分為滿意，分值60～79分為基本滿意，60分以下為不滿意[6]。

（3）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥情況并比較，包括食管潰瘍、發(fā)熱、局部黏膜壞死、胸骨后不適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較兩組負(fù)性情緒評(píng)分

研究組護(hù)理后的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組負(fù)性情緒評(píng)分對(duì)比（，分）

表1 兩組負(fù)性情緒評(píng)分對(duì)比（，分）

2.2 比較兩組護(hù)理滿意度

研究組護(hù)理滿意度（97.50%）較對(duì)照組（85.00%）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 比較兩組并發(fā)癥情況

研究組并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）較對(duì)照組（20.00%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

EVL治療食管胃底靜脈曲張的方案脫身于痔瘡套扎術(shù)，通過(guò)套扎患者曲張靜脈實(shí)現(xiàn)阻斷血流的目的，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)及時(shí)止血[7]。然后在套扎位置形成血栓，使局部組織纖維化和缺血壞死，既能夠?qū)崿F(xiàn)止血效果，還能夠促使術(shù)后出血復(fù)發(fā)率有所降低。二氰基丙烯酸正丁酯是一種臨床中被普遍應(yīng)用的黏合劑，在接觸血液之后會(huì)發(fā)生免疫應(yīng)答，抗體與補(bǔ)體出現(xiàn)沉積以損傷血管并形成血栓，因此，該方法的作用機(jī)制是在患者靜脈內(nèi)生成血栓來(lái)達(dá)到對(duì)靜脈出血的有效控制[8]。EVL作用于患者局部曲張靜脈，通過(guò)特制的橡皮圈把曲張靜脈黏膜與部分食管壁結(jié)扎，借助物理方法來(lái)阻斷血流，而后被套扎的局部組織會(huì)由于缺氧壞死并形成血栓，從而將曲張靜脈閉塞，達(dá)到預(yù)防出血的目的，但是該靜脈仍然會(huì)經(jīng)過(guò)交通靜脈與側(cè)支靜脈保持一定的曲張形態(tài)，患者需要接受多種重復(fù)治療方可有效根除曲張靜脈[9-10]。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，通過(guò)分離式套扎環(huán)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張可收獲較為理想的短期效果，硬化劑療法是在患者靜脈內(nèi)或曲張靜脈旁注射硬化劑，深層食管進(jìn)入硬化劑后可將食管周邊及交通靜脈的曲張靜脈及時(shí)消除，但患者需要多次注射硬化劑才可達(dá)到理想的治療效果，易出現(xiàn)并發(fā)癥[11]?，F(xiàn)階段，臨床內(nèi)鏡技術(shù)雖然具有安全性高、操作簡(jiǎn)便、止血成功率高、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢(shì)，但EVL仍然屬于一種侵入性手術(shù)操作，患者術(shù)中大都為局部麻醉，其相對(duì)清醒的狀態(tài)更是會(huì)使其恐懼、緊張等負(fù)性心理情緒有所加重，對(duì)手術(shù)安全性及患者術(shù)后康復(fù)均會(huì)造成消極影響[12-13]。因此，在圍術(shù)期予以患者針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)十分重要，綜合護(hù)理干預(yù)強(qiáng)調(diào)“以患者安全利益為中心”開(kāi)展護(hù)理管理工作，在對(duì)其開(kāi)展常規(guī)護(hù)理的同時(shí)兼顧手術(shù)環(huán)境、患者心理、治療效果、飲食狀況及家庭社會(huì)支持等諸多方面。在圍手術(shù)期綜合護(hù)理期間，在術(shù)前有針對(duì)性地對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)和術(shù)前宣教，以提升其對(duì)治療方案的認(rèn)知，打破其對(duì)手術(shù)的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，提升了治療信心和治療依從性，負(fù)面情緒也得到了有效緩解。術(shù)后給予患者詳細(xì)的飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)，并通過(guò)出院隨訪完善術(shù)后干預(yù)措施。本研究中，研究組護(hù)理后的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組護(hù)理滿意度（97.50%）較對(duì)照組（85.00%）更高（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）較對(duì)照組（20.00%）更低（P＜0.05）。提示通過(guò)對(duì)患者實(shí)施圍術(shù)期綜合護(hù)理有助于緩解其負(fù)性情緒，避免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。

綜上所述，肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療圍手術(shù)期實(shí)施綜合護(hù)理，可有效改善患者負(fù)性情緒，減少并發(fā)癥，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)也會(huì)更加滿意，具有推廣價(jià)值。