B超引導聯(lián)合3D人體解剖學APP在婦科實習生宮腔操作教學中的應(yīng)用探索

陳家蘭，鄧卓，沈鑫，夏薇，劉沁峰

陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068

0 引言

以“勝任力為導向”的教學理念是第三代國際醫(yī)學教育改革的核心內(nèi)容之一[1]，而臨床實習是醫(yī)學生崗位勝任力提升的重要階段，更是醫(yī)學生向合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必由之路。由于宮腔操作常涉及復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系、社會倫理、隱私保護、示教受限和語言描述難等問題[2]，加之醫(yī)科院校的大幅度擴招和緊張敏感的醫(yī)患關(guān)系，臨床教學日漸趨于保守，使得學生動手操作機會偏少；另外，實習生對宮腔操作僅有感性認知，考慮到實習生理解能力和操作模仿能力的差異以及實習時間的限制等，如何在有限的時間、有限的手術(shù)操作機會內(nèi)，運用一切可利用資源，讓學生充分了解術(shù)前宮腔不同位置、形態(tài)、術(shù)中可能遇到的情況及出現(xiàn)相應(yīng)情況的基礎(chǔ)臨床解剖原因和處置方案等，并在臨床實踐學習中嚴密監(jiān)測及時指導，從而促進和確保實習生崗位勝任力的有效提升，是帶教老師面臨的重要課題之一。

B超引導作為一項成熟的臨床技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種宮腔操作，其能很好地顯示宮腔形態(tài)，能準確指引術(shù)中操作方向，并實時全局觀察手術(shù)情況，無異于為帶教老師增添了一只具有穿透功能的眼，是對傳統(tǒng)臨床帶教中“放手不放眼”的深化，是臨床教學師生雙方的得力助手。同時，隨著數(shù)字化醫(yī)學時代的到來，多種新技術(shù)手段和資源已經(jīng)廣泛地用于臨床教學[3-5]，而3D人體解剖學APP是其中之一，其適用于各種手機操作系統(tǒng)，完全基于三維數(shù)字模型創(chuàng)建，可以實現(xiàn)360°任意角度查看任一部位（如骨骼、肌肉、神經(jīng)和血管等）的解剖結(jié)構(gòu)，任一結(jié)構(gòu)均可顯示或隱藏，讓手指化作解剖刀，實現(xiàn)逐層剝離，完全再現(xiàn)人體解剖的全過程。因此，本研究嘗試在傳統(tǒng)臨床宮腔操作教學過程中加入B超引導監(jiān)測和3D人體解剖學APP兩種方法，并比較改進前后教學效果及質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定2020年7月-2021年7月臨床醫(yī)學專業(yè)輪轉(zhuǎn)至婦科的85名實習生，同意參加人數(shù)82人，按隨機抽取方式劃分為兩個小組：B超聯(lián)合3D人體解剖學APP教學組（實驗組）和傳統(tǒng)教學組（對照組）。納入標準：①知情同意參與此次研究；②配合度高。排除標準：①因故長期缺席學習者；②拒絕參與此次研究者。

兩組學員在接受宮腔操作培訓前均進行一次基本功摸底測試（包含婦科盆腔雙合診、三合診、陰道分泌物采樣及宮頸細胞學采樣）。結(jié)果顯示：兩組學員的基本功各項成績與合格情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，見表1。

表1 兩組實習醫(yī)生的基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

依據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的“臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學基本要求”及學校“婦產(chǎn)科臨床實習大綱”的教學目標和內(nèi)容設(shè)定具體教學內(nèi)容。對兩組實習醫(yī)生均進行婦科常見婦科宮腔操作（如宮腔診斷性刮宮術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出）臨床教學。具體帶教方法如下：

兩組學生在手術(shù)操作前均已經(jīng)熟練掌握婦科盆腔雙合診、三合診、陰道分泌物采樣及宮頸細胞學采樣等婦科基本操作。宮腔操作傳統(tǒng)教學沿用老師進行手術(shù)演示，并在演示過程中結(jié)合具體案例講解手術(shù)注意事項、術(shù)中可能出現(xiàn)問題、問題相關(guān)原因及處理方案，選擇合適病例在老師現(xiàn)場監(jiān)測下學生跟做。實驗組則在傳統(tǒng)教學模式基礎(chǔ)上增加B超聯(lián)合3D人體解剖學APP教學方法。

首先，在理論教學中引入3D人體解剖學APP，讓實習醫(yī)生擺脫固化書本式組織器官的觀察方向及角度，使用APP進行360°任意角度觀察及學習，將平面圖像立體化及具體化，亦可在學習中選擇性顯示或隱藏一定的組織器官，使盆腔組織層次結(jié)構(gòu)分明，方便學生進行更細致的解剖結(jié)構(gòu)學習。

其次，在兩組學生均熟練掌握盆腔雙合診、三合診、陰道分泌物采樣及宮頸細胞學采樣等婦科基本操作后，帶教老師開始演示操作，并在實際操作中結(jié)合實時B超引導圖像講解解剖結(jié)構(gòu)動態(tài)變化、手術(shù)操作過程、術(shù)中可能的情況與原因及解決辦法。

最后，在實踐操作中，帶教老師實施B超引導、監(jiān)測并及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，在保證病人生命安全同時完成實習醫(yī)生動手操作鍛煉，務(wù)必做到“放手不放眼”。

1.3 評價方法

評價指標分為兩大類：①客觀學習成績，包括臨床操作物品準備、技能熟練程度、人文關(guān)懷及一次性通過率等4方面；其中臨床操作物品準備及人文關(guān)懷各10分，如出現(xiàn)誤差得0分，技能熟練程度占80分，因每個病例難易程度均有差異，如遇到罕見難度病例由帶教老師完成并經(jīng)考官認定難度后，學生另選難度適當病例重新考試，熟練程度由考官結(jié)合病例難易程度及術(shù)中應(yīng)變能力綜合評估給出，操作中出現(xiàn)嚴重失誤得0分；分數(shù)越高說明學生客觀學習成績越好；②學生主觀評價，包括學習積極主動性、操作應(yīng)變能力、操作技能提升速度和課堂滿意度等4方面（4×25=100分），由學員們自我客觀評定給出評分。分數(shù)越高說明學生對新的教學方法認可度更高。

1.4 數(shù)據(jù)處理

研究數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0系統(tǒng)進行處理，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，以（）表示，計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

客觀學習成績實驗組技能熟練程度及一次性通過率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），臨床操作物品準備及人文關(guān)懷無顯著差異，見表2。

表2 客觀學習成績對比

實驗組的學生主觀評價（學習積極主動性、操作應(yīng)變能力、操作技能提升速度、課堂滿意度）各指標均高于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 主觀學習態(tài)度各指標對比（，分）

表3 主觀學習態(tài)度各指標對比（，分）

3 討論

崗位勝任力是醫(yī)學專業(yè)人才的重要評價指標，也是第三次醫(yī)學教育改革的重要任務(wù)之一[2]，如何有效提升醫(yī)學本科畢業(yè)生的崗位勝任力是臨床教學的重要課題。為了使本科畢業(yè)生獲得更好的崗位勝任力，臨床帶教老師必須結(jié)合實習醫(yī)生的實際情況，充分考慮教學條件和時間等因素，用盡可能短的時間讓學生們獲得更好的學習成績，這就需要老師改變傳統(tǒng)思路，多引入一些先進的、學生們感興趣的能教學方法，從而提高學生的崗位勝任力。

臨床醫(yī)學實踐教學中存在諸多困境[6]，為了應(yīng)對困難，突破禁錮，培養(yǎng)出合格的醫(yī)學專業(yè)人才，教育工作者在具體教學中嘗試多種教學方法：如一分鐘教學法、以案例為基礎(chǔ)的學習、以問題為導向的學習、多媒體模擬示教、角色扮演法、翻轉(zhuǎn)課堂教學等[7-14]，并針對相應(yīng)的教學方法給出個人經(jīng)驗總結(jié)。

本研究采用的B超聯(lián)合3D人體解剖學APP教學方法是對傳統(tǒng)教學方法的改進[15-16]，是理論與實踐緊密結(jié)合的經(jīng)典案例，首先，通過3D人體解剖學APP讓學生直觀立體地觀察盆腔結(jié)構(gòu)，在術(shù)前對盆腔解剖結(jié)構(gòu)、組織器官間層次關(guān)系有充分了解[17]，從理論知識層面充實學生，為學生后續(xù)學習奠定堅實的理論基礎(chǔ)。其次，在臨床操作演示中結(jié)合傳統(tǒng)帶教方法同時利用B超引導，讓手術(shù)操作過程中手術(shù)器械在患者體內(nèi)動作簡明化，并動態(tài)呈現(xiàn)在同學們眼前，讓學生在演示階段已經(jīng)充分了解和熟識手術(shù)過程，理解帶教老師講解的手術(shù)操作中遇到的問題、問題發(fā)生的原因及處理方案，即從實踐層面繼續(xù)強化教學，讓學生們能夠理論聯(lián)系實踐，從而強化實踐、升華理論。再次，學生操作時已經(jīng)在腦海里形成成熟的手術(shù)操作過程且術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、相應(yīng)原因及處理方案，更有帶教老師實時使用B超引導監(jiān)測手術(shù)過程，做到“放手不放眼”[18]，一方面可以很好減輕學生心理負擔，另一方面也為帶教老師及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題提供依據(jù)，有益于學生在實踐操作中結(jié)合具體病例用心揣摩及融會貫通，做到“舉一反三”，顯著提高教學效果并縮減教學成本。此外，在學習過程中引入新鮮元素，內(nèi)容新奇，易激發(fā)學生興趣，吸引注意力，提高學習效率，縮短學習時間[19]。

綜上所述，結(jié)合實驗數(shù)據(jù)可知，實驗組采用B超聯(lián)合3D人體解剖學APP教學方法，學生的客觀學習成績中實驗組技能熟練程度及一次性通過率均明顯高于對照組，主觀評價指標均顯著高于對照組。由此可見，B超聯(lián)合3D人體解剖學APP教學方法，可以顯著提高學生的學習興趣及效率，值得在后續(xù)婦科實習生宮腔操作臨床教學中推廣應(yīng)用。