Gartland Ⅱ/Ⅲ型小兒肱骨髁上骨折保守治療失敗患者行閉合復(fù)位內(nèi)固定的意義評(píng)價(jià)

劉應(yīng)忠，楊彩玲，徐婭，馬清泉，曹偉，張炳楠

1.天水四○七醫(yī)院 骨二科，甘肅 天水 741000；2.天水四○七醫(yī)院 超聲科，甘肅 天水 741000

0 引言

肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端外踝上方受到間接或直接暴力導(dǎo)致的骨連續(xù)性破壞，多見于小兒，如不對(duì)患兒采取及時(shí)有效的治療措施則可能引起缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響[1]。對(duì)于兒童GartlandⅡ/Ⅲ型肱骨髁上骨折，實(shí)行切開復(fù)位手術(shù)對(duì)患者患處周圍正常組織的影響相對(duì)更大，在術(shù)后患者可能出現(xiàn)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，這就增加了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。目前對(duì)于GartlandⅡ/Ⅲ型肱骨髁上骨折采用閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為共識(shí)，閉合復(fù)位內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定安全穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，且在治療后患兒并發(fā)癥發(fā)生率可明顯降低[3]。對(duì)此，本次研究針對(duì)本院收治的肱骨髁上骨折Ⅱ/Ⅲ型患兒采取閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，旨在分析其臨床價(jià)值，詳見下文所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院于2019年1月-2021年12月收治的肱骨髁上骨折GartlandⅡ/Ⅲ型患兒共60例作為本次觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組患兒30例，男17例，女13例；年齡5～13歲，平均（7.89±0.25）歲；致傷原因：墜落傷11例，跌倒傷8例，交通事故傷6例，其他原因致傷5例。對(duì)照組患兒30例，男18例，女12例；年齡5～12歲，平均（7.92±0.23）歲；致傷原因：墜落傷12例，跌倒傷7例，交通事故傷7例，其他原因致傷4例。兩組患兒性別、年齡、致傷原因等一般資料對(duì)比并無明顯差異（P＞0.05），可以進(jìn)行臨床對(duì)比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡5～13歲；Gartland Ⅱ/Ⅲ型肱骨髁上骨折；骨折后2d內(nèi)入院；所有患兒家屬均知情本次研究?jī)?nèi)容并自愿加入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他嚴(yán)重骨折疾病者；嚴(yán)重先天性疾病者；存在手術(shù)相關(guān)禁忌證者。

1.2 方法

對(duì)照組患兒采取切開復(fù)位交叉穿針內(nèi)固定治療；觀察組患兒采取閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療，治療方式為：麻醉成功后患兒仰臥于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)消毒鋪巾后患肢外展40°～60°置于C型臂X線機(jī)上，前臂置于中立位，在屈曲肘關(guān)節(jié)40°左右狀態(tài)下緩慢牽引，一手牽拉前臂，另一手置于肘部，首先是于肘后部用拇指及其余手指通過拿捏骨折遠(yuǎn)端糾正側(cè)方移位，然后通過前臂旋前或旋后糾正旋轉(zhuǎn)畸形，最后于肘前部將手掌按壓于骨折近端，通過雙手對(duì)抗?fàn)坷m正前后移位。旋后型骨折：復(fù)位時(shí)旋前屈肘位穩(wěn)定，可從肱骨外髁先進(jìn)針固定；旋前型骨折：復(fù)位時(shí)旋后屈肘位穩(wěn)定，可從肱骨內(nèi)上髁先進(jìn)針固定。內(nèi)側(cè)穿針注意尺神經(jīng)的保護(hù)：術(shù)者觸摸清楚內(nèi)上髁最凸點(diǎn)后向遠(yuǎn)側(cè)、前方各移3mm處（避開尺神經(jīng)）作為穿針點(diǎn)，取直徑1.5mm的克氏針方向與肱骨干冠狀面一致，與肱骨干矢狀面約呈30°角進(jìn)針至對(duì)側(cè)近端，并穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)。針尾由空心螺絲刀改裝折彎器進(jìn)行折彎，彎頭3～5mm長(zhǎng)，埋于皮下。術(shù)后紗布包扎傷口，不用采取外固定。術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后麻醉過后即可進(jìn)行手指屈伸活動(dòng)，1周內(nèi)腕、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，1周后即可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)訓(xùn)練，并逐漸增加活動(dòng)范圍，以患者無明顯疼痛為度。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后2～3個(gè)月取出克氏針、6個(gè)月按照Flynn功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定肘關(guān)節(jié)攜帶角丟失和屈伸功能丟失。

功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：提攜角丟失0°～5°，運(yùn)動(dòng)丟失0°～5°為優(yōu)；提攜角丟失5°～10°，運(yùn)動(dòng)丟失5°～10°為良；提攜角丟失10°～15°，運(yùn)動(dòng)丟失10°～15°為一般；提攜角丟失＞15°，運(yùn)動(dòng)丟失＞15°為差。

肘關(guān)節(jié)ROM評(píng)分：使用美國加州大學(xué)ROM關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分量表，對(duì)伸直痙攣、屈曲痙攣、伸屈范圍三個(gè)維度進(jìn)行量化評(píng)分。

分析兩組患兒分別治療后的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)丟失攜帶角及丟失屈伸功能。

并發(fā)癥：包括肘關(guān)節(jié)僵硬、肘內(nèi)翻畸形、缺血性肌攣縮發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以t檢驗(yàn)，分別以（%）（）表示，使用SPSS 20.0軟件計(jì)算，如P＜0.05，則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組患兒分別治療后的臨床療效

兩組之間的臨床療效對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，觀察組相對(duì)更高一些，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒分別治療后臨床療效對(duì)比分析[n（%）]

2.2 分析兩組患兒分別治療后的肘關(guān)節(jié)攜帶角丟失及屈伸功能丟失

觀察組患兒的肘關(guān)節(jié)攜帶角丟失及屈伸功能丟失明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒分別治療后的肘關(guān)節(jié)攜帶角丟失及屈伸功能丟失對(duì)比分析（）

表2 兩組患兒分別治療后的肘關(guān)節(jié)攜帶角丟失及屈伸功能丟失對(duì)比分析（）

2.3 分析兩組患兒分別治療前后的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)ROM評(píng)分

治療前，兩組患兒的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)ROM 評(píng)分相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在治療后再次對(duì)患兒的資料分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的評(píng)分均有所改善且觀察組患兒的評(píng)分改善更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒分別治療前后的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)ROM 評(píng)分對(duì)比分析（）

表3 兩組患兒分別治療前后的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)ROM 評(píng)分對(duì)比分析（）

2.4 分析兩組患兒分別治療后的并發(fā)癥發(fā)生率

兩組之間的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，觀察組相對(duì)更低一些，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒分別治療后的并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分析[n（%）]

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部骨折，由于肱骨髁上部處于密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，二窩之間僅為一層極薄的骨片，該處又是肱骨自圓柱形往下移行為三棱形的應(yīng)力弱點(diǎn)，易發(fā)生骨折[4]。肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型是兒童肘關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素之一，骨折后患兒常可見組織內(nèi)出血及骨折不穩(wěn)定，嚴(yán)重患兒甚至可出現(xiàn)神經(jīng)損傷以及骨折畸形愈合，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量均可造成嚴(yán)重程度不同的影響。因此對(duì)此肱骨髁上骨折患兒的標(biāo)準(zhǔn)化治療具有重要意義[5]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，肱骨髁上骨折的切開復(fù)位和內(nèi)固定可實(shí)現(xiàn)骨折的解剖復(fù)位[6]。但傳統(tǒng)的手術(shù)治療對(duì)患者患處周圍組織的創(chuàng)傷較大，在手術(shù)后患者多容易發(fā)生骨化肌炎、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥[7]。肱骨髁上骨折Gartland I型在臨床治療的共識(shí)主要是采取保守治療措施，閉合復(fù)位和簡(jiǎn)單的石膏外固定，而肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型多數(shù)患兒通常需要手術(shù)治療，包括閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定等術(shù)式[8]。但目前我國對(duì)首選方案尚無共識(shí)，但近年來，微創(chuàng)技術(shù)逐漸完善廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，因此可將微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用在患兒的臨床治療中。近年來，對(duì)于此類骨折的治療仍存在爭(zhēng)議，特別是肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型骨折，主要是選擇開復(fù)位還是閉合復(fù)位[9-10]。有學(xué)者研究認(rèn)為約30%的患兒需要切開復(fù)位和內(nèi)固定治療，同時(shí)自1948年Swenson首次采用閉合復(fù)位經(jīng)皮針固定技術(shù)以來，該方法因其創(chuàng)傷小、復(fù)位效果好、固定時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而得到了廣泛的應(yīng)用，應(yīng)用在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒的治療中可見患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，如并無術(shù)后骨折移位和肘內(nèi)翻畸形發(fā)生，表明閉合復(fù)位經(jīng)皮針固定是一種安全有效的方法治療髁上骨折[11]。閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定是臨床較常見的微創(chuàng)類術(shù)式，能夠明顯促進(jìn)骨折愈合，同時(shí)該術(shù)式對(duì)患者骨折端的血運(yùn)破壞較小，因此在患兒使用治療后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更低，對(duì)骨折端骨質(zhì)生長(zhǎng)有重要意義。既往臨床切開復(fù)位克氏針治療中雖然能夠恢復(fù)患兒正常骨折位置，但患兒在術(shù)后常可見出現(xiàn)嚴(yán)重程度不同的肘關(guān)節(jié)僵硬、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，對(duì)患兒術(shù)后的康復(fù)有一定影響。閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定能夠借助輔助設(shè)備在避開顯露骨端的情況下進(jìn)行骨折復(fù)位治療，在骨折復(fù)位后內(nèi)固定能夠提高骨折端的穩(wěn)定效果，預(yù)防治療后骨折移位再次影響到患兒的骨折愈合。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定能夠最大程度保證患兒的骨折復(fù)位效果，同時(shí)能夠明顯降低肘關(guān)節(jié)部位的軟組織及疤痕的形成，患兒治療后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯更高，骨折端愈合明顯更快。

本次研究針對(duì)本院收治的肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒采取閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，研究表明，在兩組患兒分別治療后分析患兒的臨床療效可見，觀察組患兒療效明顯更高，肘關(guān)節(jié)攜帶角丟失及屈伸功能丟失明顯更低，并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（P＜0.05），提示在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒的臨床治療中對(duì)患兒采取閉合復(fù)位內(nèi)固定治療可明顯提高患兒的臨床療效，同時(shí)由于該術(shù)式具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)患兒肘關(guān)節(jié)攜帶角及屈伸功能的損傷明顯更小，在術(shù)后患兒更能快速康復(fù)，因此并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患兒在分別治療前分析肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)ROM評(píng)分可見并無明顯差異（P＞0.05），但在患兒分別治療后分析可見，兩組患者的評(píng)分均有所改善且觀察組患兒的評(píng)分改善更明顯（P＜0.05），由該項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，與切開復(fù)位交叉穿針內(nèi)固定治療相比較，閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療能夠明顯改善患兒的肘關(guān)節(jié)功能，提高屈伸活動(dòng)，療效更明顯。

在何文等[12]的研究中，將肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒采取閉合復(fù)位內(nèi)固定治療及切開復(fù)位內(nèi)固定治療，研究可見，采取閉合復(fù)位治療的患兒其Flynn肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及手術(shù)時(shí)間等明顯更優(yōu)于采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患兒，同時(shí)，在使用閉合復(fù)位治療后可見患兒術(shù)后的切口感染、尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低。提示在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒的臨床治療中閉合復(fù)位內(nèi)固定治療能夠明顯提高患兒的臨床療效，并可明顯改善患兒的肘關(guān)節(jié)功能，相較于切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療更有利于降低患兒手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)治療的安全性也相對(duì)更高。

綜上所述，在肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ/Ⅲ型患兒的臨床治療中對(duì)患兒采取閉合復(fù)位內(nèi)固定治療可明顯提高患兒的治療療效，固定安全、穩(wěn)定，患兒的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯更快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，值得臨床廣泛應(yīng)用。