塞來昔布在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價(jià)值

卿巨耀，潘月帆，何新寧，鄧文君

江門市第二人民醫(yī)院 骨二科，廣東 江門 529000

0 引言

臨床常通過手術(shù)方式治療髖膝功能障礙癥狀，其中髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為常用術(shù)式。通過髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，將人工假體以骨水泥及螺絲釘固定于正常骨質(zhì)上，以此來替代病變關(guān)節(jié)，實(shí)現(xiàn)髖膝關(guān)節(jié)功能重建[1]。基于上述特點(diǎn)，讓髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨頭壞死、髖膝骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等疾病治療當(dāng)中具有廣泛應(yīng)用。對于存在中度或重度持續(xù)關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙而非手術(shù)治療無法緩解者，均可通過髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，且能夠獲得較好的治療效果[2]。髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療過程中不可避免地會(huì)對患者造成創(chuàng)傷，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度應(yīng)激性反應(yīng)，特別是術(shù)后疼痛癥狀會(huì)影響患者恢復(fù)。所以對于髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者需要采取有效措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。臨床常通過多種鎮(zhèn)痛方式共同作用，最大程度緩解患者疼痛癥狀，盡可能減少相關(guān)并發(fā)癥，以改善預(yù)后。多模式鎮(zhèn)痛過程中常選用阿片類藥物配合自控鎮(zhèn)痛泵，但也有研究反映部分患者鎮(zhèn)痛效果欠佳，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)依賴性[4]。選擇一種安全且有效的鎮(zhèn)痛藥物對于順利實(shí)施髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有重要的意義。塞來昔布是一種特異性環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑，具有抗炎作用，且能夠抑制前列腺素E2合成，從而發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛效果[5]。本院對收治的72例髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者在術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)用了塞來昔布，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2020年10月-2022年1月間收治的72例髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者隨機(jī)分為研究組（n=36）及對照組（n=36）。選入患者擇期行髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，符合髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，已知曉此次研究內(nèi)容，且通過院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除藥物過敏或藥物禁忌證者；肝、腎等器官功能障礙者；手術(shù)禁忌證者；存在嚴(yán)重全身性疾病者；精神障礙或認(rèn)知障礙者。研究組中男20例，女16例，年齡41～70歲，平均（58.36±5.36）歲，其中包括髖膝骨性關(guān)節(jié)炎14例、股骨頸骨折10例、股骨頭無菌性壞死8例、其他4例；研究組中男19例，女17例，年齡39～72歲，平均（59.55±5.78）歲，其中包括類髖膝骨性關(guān)節(jié)炎15例、股骨頸骨折11例、股骨頭無菌性壞死7例、其他3例。兩組患者在性別、年齡及疾病類型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均采取髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。術(shù)后給予阿片類藥物，并應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛。自控鎮(zhèn)痛泵藥物：芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：2mL∶100μg）1mg、高烏甲素（國藥準(zhǔn)字H20023855，國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，規(guī)格：20mg）溶入250mL+0.9%氯化鈉溶液，硬膜外給藥。術(shù)后48h停止使用鎮(zhèn)痛泵，給予哌替啶（國藥準(zhǔn)字H63020022，青海制藥廠有限公司，規(guī)格：1mL∶50mg）肌肉注射。

研究組在上述基礎(chǔ)上給予塞來昔布（國藥準(zhǔn)字J20140072，輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.2g/片），術(shù)前12h口服200mg，術(shù)后當(dāng)日進(jìn)食后口服200mg/次，2次/d，連續(xù)用藥5d。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后采取VAS法對兩組患者術(shù)后疼痛癥狀進(jìn)行評價(jià)，記為0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明患者疼痛越顯著[6]。對比兩組患者阿片類藥物使用次數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量。對比兩組患者并發(fā)癥（尿潴留、惡心嘔吐、反酸）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)以SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

手術(shù)當(dāng)日，兩組患者VAS評分比較無顯著差異性（P＞0.05）；術(shù)后24h、48h及72h，兩組患者VAS評分逐漸下降，但研究組VAS評分更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（，分）

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（，分）

2.2 兩組患者阿片類藥物使用次數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵藥物使用劑量比較

研究組阿片類藥物使用次數(shù)少于對照組（P＜0.05）；研究組鎮(zhèn)痛泵剩余藥物劑量要高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者阿片類藥物使用次數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵剩余藥物劑量比較（，分）

表2 兩組患者阿片類藥物使用次數(shù)以及鎮(zhèn)痛泵剩余藥物劑量比較（，分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥發(fā)生率（13.89%）較對照組并發(fā)癥發(fā)生率（36.11%）更低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

在股骨頭壞死、髖膝骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等關(guān)節(jié)功能障礙疾病治療過程中，若藥物治療無法獲得理想效果，則會(huì)選用手術(shù)方式治療患者，其中髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠獲得較好的治療效果[7]。髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于有創(chuàng)治療，將人工假體固定于正常骨質(zhì)上，以此替換病變關(guān)節(jié)，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)功能重建，這種方式對患者也會(huì)給患者帶來一定創(chuàng)傷，患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度疼痛癥狀，不僅會(huì)影響患者睡眠及恢復(fù)，還有可能造成靜脈血栓及關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，會(huì)導(dǎo)致患者康復(fù)治療依從性下降，延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，不利于預(yù)后[8]。因此，在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后需給予有效鎮(zhèn)痛措施，盡最大可能緩解患者疼痛癥狀，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。

對于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，又以阿片類鎮(zhèn)痛藥物為主。例如哌替啶便是一種人工合成阿片受體激動(dòng)劑，該藥物屬于苯基哌啶衍生物，其作用機(jī)制與嗎啡類似，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，肌肉注射后10min便可生效，能夠維持4h，但部分患者用藥后會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，甚至成癮，整體鎮(zhèn)痛效果會(huì)受到限制[9]。在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的同時(shí)，也會(huì)選用自控鎮(zhèn)痛泵以硬膜外給藥方式強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果。自控鎮(zhèn)痛泵藥物會(huì)選用芬太尼、高烏甲素等藥物，其中芬太尼也屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，生效快，但持續(xù)時(shí)間較短，不良反應(yīng)較少；高烏甲素為非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它是從毛茛科植物高烏頭根中提取的拉巴烏頭堿的氫溴酸鹽水合物，是一種非成癮性中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛新藥，無依賴性，持續(xù)時(shí)間較長，并且具有抗炎消腫、降溫解熱作用[10]。

本次研究中，研究組應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛過程中給予了塞來昔布，結(jié)果表明術(shù)后24h、48h及72h，兩組患者VAS評分逐漸下降，但研究組VAS評分更低（P＜0.05），與報(bào)道結(jié)果一致[11]，說明聯(lián)合使用塞來昔布能夠進(jìn)一步緩解患者疼痛癥狀。研究組阿片類藥物使用次數(shù)少于對照組（P＜0.05）；研究組鎮(zhèn)痛泵剩余藥物劑量要高于對照組（P＜0.05），與報(bào)道結(jié)果相似[12]，說明聯(lián)合使用塞來昔布可降低阿片類等其他鎮(zhèn)痛藥物使用劑量。研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05），與報(bào)道結(jié)果一致[13]，說明聯(lián)合使用塞來昔布有利于減少相關(guān)并發(fā)癥。

塞來昔布是一種特異性COX-2抑制劑，術(shù)前用藥能夠發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用，即在脊髓痛覺敏化之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛，從而阻斷外周損傷沖動(dòng)傳遞于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在術(shù)后對傷害性刺激傳入產(chǎn)生持續(xù)抑制作用[14]。事實(shí)上，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)造成脊髓及大腦皮層COX-2過量表達(dá)，產(chǎn)生痛覺敏化，使痛閾降低，導(dǎo)致術(shù)后疼痛癥狀。塞來昔布對于COX-2具有選擇性抑制作用，能夠有效抑制手術(shù)過程中COX-2過量表達(dá)，從而降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于傷害性刺激的敏感性，能夠減少疼痛感受傳入，進(jìn)而緩解疼痛癥狀，減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用劑量及相關(guān)不良反應(yīng)，并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間[15]。手術(shù)創(chuàng)傷還會(huì)造成局部細(xì)胞損傷，并誘導(dǎo)COX-2產(chǎn)生，對花生四烯酸產(chǎn)生催化作用，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎谽2，導(dǎo)致水腫、疼痛及充血等炎癥反應(yīng)[16]。塞來昔布通過選擇性抑制COX-2活性，可抑制前列腺素E2合成，從而緩解相關(guān)炎癥反應(yīng)，減少其他并發(fā)癥，改善預(yù)后。

綜上所述，在髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)用塞來昔布能夠提升鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類等其他鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，并在一定程度上降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善預(yù)后。當(dāng)然，此次研究也存在一定不足，研究樣本數(shù)量相對偏少，對藥物機(jī)理研究還不夠深入，在今后的研究中需要朝上述方向改進(jìn)，適當(dāng)收納相似病例擴(kuò)充研究樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。