后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)在寰樞椎脫位合并下頸椎椎管狹窄治療中的應(yīng)用

林耀兵

羅定市人民醫(yī)院，廣東 羅定 527200

0 引言

寰樞椎即第一、第二頸椎，是人體解剖學(xué)中最復(fù)雜的脊椎。由于創(chuàng)傷、先天畸形、腫瘤、退行性病變、炎癥、手術(shù)等因素，導(dǎo)致寰椎與樞椎的關(guān)節(jié)面失去正常對合關(guān)系，由此引起關(guān)節(jié)及神經(jīng)功能障礙的疾病稱之為寰樞椎脫位[1]（atlantoaxial dislocation，AAD）。應(yīng)用釘棒固定系統(tǒng)實施寰樞融合是治療AAD優(yōu)先考慮的術(shù)式[2]。下頸椎椎管狹窄（lower cervical spinal stenosis，LCSS）是由先天因素（頸椎椎管先天狹窄或發(fā)育狹窄）、后天因素（后縱韌帶骨化、多節(jié)段脊髓型頸椎病等引起退行性病變）引起椎管狹窄和脊髓壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的疾病。AAD合并LCSS會導(dǎo)致頸椎脊髓嚴(yán)重受壓迫并引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，需通過手術(shù)來緩解癥狀。目前，臨床上治療LCSS常采用后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)。治療AAD合并LCSS可先采用后路釘棒固定融合術(shù)使AAD復(fù)位固定，再通過后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)解決椎管狹窄問題[3]。本項研究回顧分析了本院采用頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療AAD合并LCSS情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2021年10月本院收治的16例AAD合并LCSS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①過伸或過屈頸椎X 線片測量寰齒前間隙（anterior atlantodental interval，ADI）≥5mm，螺旋CT及MRI確認(rèn)寰樞椎存在解剖異常、脊髓壓迫等病變；②經(jīng)頸椎X線片、螺旋CT和MRI確診LCSS；③有詳盡病史，病歷資料完整；④術(shù)后隨訪時間≥12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往頸椎手術(shù)、頸部或枕頸部外傷史；②不可牽引AAD復(fù)位；③合并頸椎畸形、感染、腫瘤等；④臨床病例資料不完整。16例AAD合并LCSS患者中，男10例，女6例；年齡38～76歲，平均（52.25±9.64）歲；LCSS病因，多節(jié)段頸椎間盤突出6例，發(fā)育性頸椎管狹窄2例，后縱韌帶骨化8例。本項研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前均行顱骨牽引，在2周時間內(nèi)進(jìn)行過屈或過伸牽引，牽引重量3～10kg，經(jīng)床旁X線機頸椎動力位片確認(rèn)為可復(fù)性寰樞椎脫位。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者均行氣管插管全麻。麻醉后，患者取俯臥位，常規(guī)神經(jīng)電生理監(jiān)測，頭部放在Mayfield頭架上，頸椎適度屈曲。通過C臂機觀察寰樞椎復(fù)位情況，并根據(jù)復(fù)位情況調(diào)整線纜牽引力度。AAD復(fù)位良好，無需受力，復(fù)位有欠缺則維持3kg牽引力度。常規(guī)消毒鋪巾，后正中入路，依次切開頸部皮膚、皮下脂肪、筋膜等，暴露枕骨鱗部、寰椎后弓和樞椎側(cè)塊，保留樞椎棘突附麗的頸半棘肌。采用神經(jīng)剝離子剝離附著樞椎的神經(jīng)根和靜脈叢，暴露樞椎椎弓峽，進(jìn)針點選擇樞椎側(cè)塊中線與寰椎后弓上緣相距3cm以上位置，從樞椎棘突兩側(cè)向?qū)?cè)鉆孔，進(jìn)入椎體前緣，但不穿透前方皮質(zhì)。直視下置入椎弓根螺釘。術(shù)前確定椎弓根變異，難以置入椎弓根螺釘，可采用椎板螺釘。安裝預(yù)彎U形連接棒，提拉寰樞椎，通過C臂機觀察螺釘位置和復(fù)位情況。確認(rèn)寰樞椎復(fù)位滿意，使用自體髂骨顆粒放入植骨空間內(nèi)。隨后沿頸椎C2～C7棘突做后正中切口，依次切開頸部皮膚、皮下脂肪、項韌帶等，暴露C3～C7棘突、椎板和側(cè)塊，剝離椎旁肌，咬除部分棘突。以癥狀嚴(yán)重側(cè)作為“開門”側(cè)，以癥狀較輕側(cè)作為“門軸”側(cè)。在“門軸”處使用電鉆開縱行V型骨槽，保留內(nèi)板。在“開門”處咬穿椎板，并剪開椎板與硬膜間的韌帶。依次打開各個椎板，“開門”寬度8～10mm。清理椎管，用神經(jīng)剝離子解除束帶硬膜壓迫，使脊髓徹底減壓。在“開門”側(cè)椎板和側(cè)塊之間安裝微型鈦板系統(tǒng)，并用螺釘固定。使用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，徹底止血，放置1根引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后3d常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，使用激素保護(hù)脊髓。當(dāng)24h引流量＜50mL或引流48h后，拔除引流管。術(shù)后佩戴硬頸托1～3個月，根據(jù)骨橋融合效果決定摘除頸托。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月、末次隨訪時，采用日本骨科學(xué)會（Japanese orthopaedic association，JOA）評分、視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）、ADI和下頸椎椎管矢狀徑（lower cervical sagittal diameter，LCSD）評價手術(shù)治療效果。JOA評分由上肢運動功能（4分）、下肢運動功能（4分）、上下肢及軀干感覺（6分）和膀胱功能（3分）組成，滿分17分，分?jǐn)?shù)越高功能狀況越好。VAS用于評價頸部疼痛，0 分無痛，10 分最劇烈痛。ADI是指寰椎前弓后緣與齒突前緣之間的距離，采用游標(biāo)卡尺在寰樞椎X線片上測量，5mm≤ADI＜10mm表示存在橫韌帶和部分輔助韌帶斷裂現(xiàn)象，ADI≥10mm表示全部韌帶斷裂。LCSD是在頸椎X線側(cè)位片測量椎體后緣中點與棘突椎板線最近的距離。計算JOA評分改善率和VAS評分改善率，以評價療效。JOA評分改善率（%）=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%，VAS評分改善率=（術(shù)前VAS評分-術(shù)后VAS評分）/術(shù)前VAS評分×100%。JOA評分改善率或VAS評分改善率≥75%為優(yōu)，JOA評分改善率或VAS評分改善率≥50%且＜75%為良，JOA評分改善率或VAS評分改善率≥25%且＜50%為可，JOA評分改善率或VAS評分改善率＜25%為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)和進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，手術(shù)前后各階段比較采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

16例AAD合并LCSS手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間179～290min，平均（222.88±29.27）min。術(shù)中出血量116～415mL，平均（259.69±90.93）mL。術(shù)中未發(fā)生硬脊膜破裂、肺栓塞、神經(jīng)血管損傷、切口感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。16例患者術(shù)后隨訪時間12～48個月，平均（27.38±8.48）個月。所有患者在術(shù)后12個月內(nèi)均獲得寰樞椎骨性融合、下頸椎椎管椎板穩(wěn)定的效果，未發(fā)生“再關(guān)門”和寰樞椎再脫位現(xiàn)象。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月、末次隨訪的JOA評分、VAS評分、ADI和LCSD經(jīng)重復(fù)測量方差分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明術(shù)后1周、術(shù)后6個月、末次隨訪與術(shù)前相比，JOA評分、VAS評分、ADI和LCSD均有所改善（見表1）。各指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月、末次隨訪之間兩兩比較，JOA評分或VAS評分、LCSD的術(shù)后6個月與末次隨訪之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其他階段之間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ADI術(shù)后1周與術(shù)后6個月、術(shù)后6個月與末次隨訪、術(shù)后1周與末次隨訪之間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周、術(shù)后6個月、末次隨訪分別與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。JOA評分改善率12個優(yōu)，4個良。VAS評分改善率15個優(yōu)，1個良。

表1 手術(shù)前后各項指標(biāo)變化（）

表1 手術(shù)前后各項指標(biāo)變化（）

3 討論

由于寰樞椎處于顱頸交界區(qū)，周圍密布血管和神經(jīng)，手術(shù)治療難度大，風(fēng)險高，以往多采取非手術(shù)治療或非螺釘固定手術(shù)治療，由此導(dǎo)致治療效果不佳以及病死率、病殘率高的結(jié)果[4]。AAD分型方法有多種，目前國內(nèi)應(yīng)用較多的方法是分為可復(fù)型、難復(fù)型、不可復(fù)型[5]。其中可復(fù)型AAD通過非手術(shù)治療能實現(xiàn)影像學(xué)寰樞椎復(fù)位和神經(jīng)功能恢復(fù)，但病情易反復(fù)，最終仍需后路固定[6]。隨著AAD治療技術(shù)的不斷成熟，采用后路釘棒固定融合術(shù)治療易復(fù)性AAD成為首選。LCSS是指C3～C7椎管狹窄，主要危害為壓迫脊髓的神經(jīng)，為了避免不可逆損害發(fā)生，應(yīng)盡早手術(shù)[7]。為了使受壓的脊髓減壓，20世紀(jì)70年代出現(xiàn)了后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，并形成了單開門和雙開門兩種椎管擴(kuò)大成形術(shù)[8]。與雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)相比，單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)優(yōu)良率更高[9]。早期單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)采用絲線懸吊椎板，但椎板穩(wěn)定性差，易發(fā)生“再關(guān)門”現(xiàn)象。后來采用微型鈦板對椎板進(jìn)行內(nèi)固定，穩(wěn)定了椎板開門狀態(tài)，也有利于術(shù)后盡早恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，16例AAD合并LCSS手術(shù)療效良好，JOA評分和VAS評分均明顯改善，表明手術(shù)改善了神經(jīng)功能，減輕了頸椎痛。ADI和LCSD也較術(shù)前顯著改善，說明后路釘棒固定融合術(shù)對AAD的復(fù)位效果良好，后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)對LCSS減壓效果確切。隨訪期間未出現(xiàn)寰樞椎再脫位和下頸椎椎板“再關(guān)門”現(xiàn)象，說明手術(shù)效果可靠。

綜上所述，后路釘棒固定融合術(shù)和后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)用于AAD合并LCSS的治療可改善神經(jīng)功能，減輕頸椎痛，療效顯著。