淺談?shì)斈蚬茜R鈥激光碎石術(shù)在嵌頓輸尿管結(jié)石治療中的價(jià)值與對(duì)預(yù)后的影響

王蒙

徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221100

0 引言

尿石癥已經(jīng)困擾了人類(lèi)數(shù)千年。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使我們能夠更好地治療尿石癥的同時(shí)減少并發(fā)癥。大多數(shù)通過(guò)腎盞到達(dá)腎盂并隨后到達(dá)輸尿管的尿路結(jié)石會(huì)引起嚴(yán)重的癥狀[1-2]。輸尿管結(jié)石最常見(jiàn)的癥狀是疼痛、腎積水和血尿。泌尿科醫(yī)生有很多選擇來(lái)治療8～15mm的輸尿管結(jié)石，包括體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（ureteroscopic holmium laser lithotripsy，UHLL）[3]。雖然ESWL和輸尿管鏡檢查是有效且微創(chuàng)的手術(shù)，但對(duì)于哪一種更適合輸尿管結(jié)石治療仍存在爭(zhēng)議。不同的研究報(bào)告了ESWL和輸尿管鏡檢查的不同結(jié)果，盡管這兩種治療都使用先進(jìn)的儀器，具有很少的并發(fā)癥和很高的滿(mǎn)意度[4]。ESWL和輸尿管鏡檢查都是近端輸尿管結(jié)石患者的微創(chuàng)治療選擇。ESWL的使用始于20世紀(jì)80年代，結(jié)石清除率接近90%，隨著ESWL儀器的后續(xù)發(fā)展，它消除了限制并提高了效率。輸尿管鏡檢查于1912年首次提出，但直到1970年才被廣泛接受，當(dāng)時(shí)它成為一種標(biāo)準(zhǔn)化程序，95%以上接受治療的患者在一次手術(shù)后無(wú)結(jié)石。ESWL和輸尿管鏡檢查之間的大多數(shù)比較研究都不是結(jié)論性的，有時(shí)甚至是模棱兩可的，雖然一些研究支持ESWL，但其他研究認(rèn)為輸尿管鏡檢查是更可取的方法[5-10]。輸尿管結(jié)石在臨床上發(fā)病率較高，占總體結(jié)石的50%左右，好發(fā)于腎，臨床上對(duì)于此疾病常用的治療手段包括藥物治療以及手術(shù)治療，手術(shù)治療包括輸尿管鏡碎石術(shù)、腹腔鏡碎石術(shù)以及ESWL，研究顯示，進(jìn)行單純的體外碎石技術(shù)僅適用于較小的結(jié)石，但是碎石成功率不高，容易產(chǎn)生較多并發(fā)癥。近年來(lái)，輸尿管碎石技術(shù)的廣泛發(fā)展使其在臨床上得到廣泛應(yīng)用。研究顯示，輸尿管碎石技術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高的特點(diǎn)，可以為臨床上疾病的治愈提供有效方法。為探討研究對(duì)于嵌頓輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行UHLL與ESWL的臨床效果以及臨床評(píng)價(jià)，選取嵌頓輸尿管結(jié)石患者采用兩種不同手術(shù)方式進(jìn)行治療比對(duì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月-2020年1月接收的嵌頓輸尿管結(jié)石患者60例，依據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組采用ESWL進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)組采用UHLL進(jìn)行治療，其中單個(gè)不透射線(xiàn)輸尿管結(jié)石的直徑為8～15mm。排除雙側(cè)或多發(fā)性結(jié)石、射線(xiàn)可透性結(jié)石、輸尿管狹窄、急性尿路感染、反復(fù)治療及遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石患者。在自愿選擇治療方案之前，向患者講解每個(gè)程序相關(guān)的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和并發(fā)癥等有關(guān)研究?jī)?nèi)容。研究方案經(jīng)本院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)，并在治療前獲得書(shū)面知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組：輸尿管結(jié)石通過(guò)腎-輸尿管-膀胱（KUB）的X光片診斷和超聲檢查，然后在治療前計(jì)算每顆結(jié)石的最長(zhǎng)直徑。接受ESWL的患者通過(guò)尿液分析、血清肌酐水平和凝血曲線(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。此外，ESWL使用第三代多尼爾碎石機(jī)進(jìn)行。第一次治療時(shí)，電壓設(shè)置為10～12KV，沖擊波設(shè)置為3000～3500次沖擊。患者在常規(guī)抗生素監(jiān)測(cè)2h后出院，1周后由KUB評(píng)估結(jié)石排出情況。如果在隨訪(fǎng)中觀(guān)察到殘留結(jié)石，則重復(fù)ESWL。按照中國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)（CUA）的指南，如果在3次ESWL后仍有結(jié)石，需進(jìn)行輸尿管鏡檢查以避免輸尿管狹窄[11]。

實(shí)驗(yàn)組：接受輸尿管鏡檢查的患者通過(guò)尿液分析、血清肌酐水平、凝血曲線(xiàn)、腦電圖、胸片和KUB的X線(xiàn)片進(jìn)行評(píng)估。在全身麻醉下使用輸尿管鏡（Richard Wolf，德國(guó)）進(jìn)行輸尿管鏡檢查。對(duì)于輸尿管鏡碎石術(shù)，使用鈥激光。將石頭碎成＜2mm的碎片后，留置1個(gè)6.0F雙J。常規(guī)使用抗生素和鎮(zhèn)痛劑。所有患者均在導(dǎo)管拔除后1～2d出院。患者術(shù)后1周接受KUB評(píng)估，支架在術(shù)后2周取出[12]。

1.3 觀(guān)測(cè)指標(biāo)

對(duì)兩組患者的治療情況（包括術(shù)中各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、結(jié)石清除情況）以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行分析處理，卡方檢驗(yàn)用于比較組間的分類(lèi)變量，t檢驗(yàn)用于比較連續(xù)變量，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)

經(jīng)過(guò)兩種方式進(jìn)行治療后，兩組患者的結(jié)石情況均有所改善，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間分別為（67.32±5.81）min、（2.28±1.14）d，碎石率為70.00%；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間分別為（50.12±1.32）min、（1.03±1.11）d，碎石率為96.67%；實(shí)驗(yàn)組治療后各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后結(jié)石清除率也高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)（）

注：同對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況

對(duì)照組發(fā)生泌尿系感染4例，石街形成2例，腎周血腫2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為26.67%，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生泌尿系感染4例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（n，%）

3 討論

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一。ESWL、PNL和逆行剛性/柔性URL是目前應(yīng)用最廣泛的泌尿系結(jié)石治療方法[13]。隨著光學(xué)、鈥激光、輸尿管鞘、取石器等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，PNL和URL因其侵襲小、恢復(fù)快，已成為復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療方法[14]，輸尿管結(jié)石治療的最新進(jìn)展是藥物排出療法，以促進(jìn)輸尿管結(jié)石的排出，因此許多以前需要手術(shù)治療的結(jié)石現(xiàn)在僅通過(guò)藥物治療即可排出輸尿管；輸尿管鏡技術(shù)的改進(jìn)使逆行輸尿管鏡檢查成為大多數(shù)輸尿管結(jié)石的首選。對(duì)于輸尿管結(jié)石，尤其是較小的結(jié)石，ESWL仍然發(fā)揮著重要作用，并且增加經(jīng)皮/順行輸尿管鏡和體外碎石術(shù)完善了大結(jié)石或嵌塞結(jié)石的治療方案。根據(jù)大小、位置等因素選擇治療方法可以?xún)?yōu)化輸尿管結(jié)石患者的預(yù)后。近年來(lái)，由于腹腔鏡在泌尿外科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用迅速增加，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（RPLU）逐漸成為治療輸尿管上段阻生結(jié)石的一種選擇。這種微創(chuàng)治療方法已逐漸被廣泛用于尿路結(jié)石的治療。在輸尿管鏡檢查中，激光通常用于治療尿路結(jié)石，因?yàn)樗梢苑鬯閹缀跛械慕Y(jié)石，而對(duì)輸尿管的損傷風(fēng)險(xiǎn)最小。高功率的激光可以更快地破碎或消融尿路結(jié)石，但這種功率的增加加大了受傷的風(fēng)險(xiǎn)。隨著設(shè)備的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，UHLL已成為一種優(yōu)于ESWL的阻塞性結(jié)石破碎方法，輸尿管鏡是治療上尿路結(jié)石的主要方法之一。少數(shù)報(bào)道表明，輸尿管鏡檢查時(shí)腎臟內(nèi)壓力升高可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱或尿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥的死亡率在20%～40%。

盡管兒童尿石癥的發(fā)病率低于成人結(jié)石病，但兒童尿石癥也發(fā)揮著日益重要的作用，不僅在世界上結(jié)石病高發(fā)的地區(qū)，如近東和遠(yuǎn)東地區(qū)，而且在工業(yè)化國(guó)家也是如此。小兒尿石癥的發(fā)病率很高、容易復(fù)發(fā)，因此不應(yīng)低估。盡管過(guò)去在對(duì)尿石癥的病因?qū)W、病理生理學(xué)、治療和預(yù)防的更好理解方面取得了很大進(jìn)展，但仍有許多方面存在爭(zhēng)議，并且結(jié)石病有明顯的區(qū)域多樣性。目前，由于習(xí)慣的迅速變化，尿石癥在兒童中變得越來(lái)越普遍。不斷變化的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件導(dǎo)致尿石癥的發(fā)病率和類(lèi)型在結(jié)石的部位和理化成分方面發(fā)生了變化。據(jù)報(bào)道，根據(jù)地理區(qū)域和歷史時(shí)期，世界范圍內(nèi)尿石癥的發(fā)生率存在重大差異。

隨著內(nèi)窺鏡碎石設(shè)備的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，輸尿管鏡碎石術(shù)在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用。開(kāi)放性手術(shù)逐漸被UHLL所取代，因?yàn)槠湮?chuàng)、安全、療效高。一些報(bào)道表明，ESWL具有較高的結(jié)石清除率。然而，在UHLL中，結(jié)石會(huì)轉(zhuǎn)移到腎盂，并在某些病例中導(dǎo)致殘留結(jié)石。腹腔鏡輸尿管取石術(shù)可有效防止結(jié)石上移至腎盂及結(jié)石殘留。ESWL治療輸尿管上段結(jié)石不需要麻醉和手術(shù)干預(yù)，具有許多優(yōu)點(diǎn)。但一次ESWL很難取出較大、較硬的胱氨酸結(jié)石和草酸鈣結(jié)石，反復(fù)ESWL可導(dǎo)致腎萎縮和腎功能不可逆損害。因此，微創(chuàng)腔內(nèi)治療輸尿管上段結(jié)石與ESWL、開(kāi)放手術(shù)相比有許多無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，隨著內(nèi)窺鏡碎石設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，經(jīng)驗(yàn)的積累，輸尿管鏡和腹腔鏡在世界上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。UHLL是治療輸尿管上段結(jié)石的一種安全有效的方法。

此外，外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富的技能是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。在這項(xiàng)研究中，以下幾個(gè)方面需嚴(yán)格執(zhí)行，以確保碎石術(shù)的安全性和效率高：①輸尿管鏡必須輕輕地、慢慢地隨視覺(jué)角度、灌流液的流量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，保證清晰的視野，以防異常輸尿管曲率和模糊的視覺(jué)領(lǐng)域。輸尿管鏡應(yīng)避免反復(fù)移動(dòng)。操作時(shí)間應(yīng)盡快縮短。如果阻力較大，不能直接插入，盡量避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，如輸尿管穿孔、撕脫。如有必要，應(yīng)立即終止輸尿管鏡檢查，選擇其他治療方法。②碎石的固定是碎石術(shù)的關(guān)鍵。應(yīng)降低灌注液的流速和壓力，以免發(fā)現(xiàn)結(jié)石時(shí)腎結(jié)石移位。輸尿管導(dǎo)管置于結(jié)石上方，持續(xù)灌注生理鹽水。一方面，導(dǎo)管推石對(duì)側(cè)輸尿管腔；另一方面，輸尿管導(dǎo)管灌注生理鹽水可防止結(jié)石上移，保證輸尿管鏡視野清晰。③鈥激光可將結(jié)石推至輸尿管腔內(nèi)對(duì)側(cè)。為了減少結(jié)石向腎盂移動(dòng)的危險(xiǎn)，患者可以采取頭高腳低位。輸尿管鏡碎石術(shù)治療較大結(jié)石療效不佳，病史較長(zhǎng)，形態(tài)不規(guī)則，表面粗糙，梗阻嚴(yán)重，并發(fā)感染，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多。因此，硬度強(qiáng)、嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、不適合ESWL或輸尿管鏡碎石治療的輸尿管上段結(jié)石是腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的最佳適應(yīng)證。

有研究總結(jié)手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)如下：①快速篩選結(jié)石對(duì)于縮短手術(shù)時(shí)間，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要。腹膜后的解剖標(biāo)志如腰肌大肌、腹膜和腎周筋膜應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別。腎下極下沿腰大肌內(nèi)側(cè)可見(jiàn)輸尿管。輸尿管結(jié)石經(jīng)雙鉗反復(fù)夾持確認(rèn)。②將輸尿管上段結(jié)石隔離，再用Satinsky鉗夾持上段結(jié)石，防止結(jié)石上段移位。然后，在結(jié)石上切開(kāi)輸尿管。③輸尿管切口一定要對(duì)齊，在肌層飽和狀態(tài)下保留足夠的輸尿管腔，避免術(shù)后輸尿管擴(kuò)張[15]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)兩種方式進(jìn)行治療后，兩組患者的結(jié)石情況均有所改善，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間分別為（67.32±5.81）min、（2.28±1.14）d，碎石率為70.00%；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間分別為（50.12±1.32）min、（1.03±1.11）d，碎石率為96.67%；實(shí)驗(yàn)組治療后各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后結(jié)石清除率也高于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組發(fā)生泌尿系感染4例，石街形成2例，腎周血腫2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為26.67%，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生泌尿系感染4例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。因?yàn)榱糁脤?dǎo)尿管，泌尿系感染概率較高，UHLL術(shù)后泌尿系感染較多原因考慮為術(shù)后留置導(dǎo)尿管。

綜上所述，對(duì)于嵌頓輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行UHLL與ESWL均可以達(dá)到一定的臨床效果，均可有效清除結(jié)石。本研究顯示，采用UHLL可以?xún)?yōu)化各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，降低手術(shù)時(shí)間，減短患者住院時(shí)間，從而減輕患者的住院費(fèi)用，對(duì)于結(jié)石的清除率也高于ESWL，可以減少患者的并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床上推廣使用。