X線及CT診斷對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷效果和影像學(xué)特點(diǎn)

鄭順科，張和平，林煒盛

東莞市東城醫(yī)院，廣東 東莞 523000

0 引言

強(qiáng)直性脊柱炎是一種全身性、慢性、炎癥性疾病，主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，多發(fā)于青少年群體。發(fā)病早期臨床表現(xiàn)主要為間歇性疼痛，如果未能及時(shí)開(kāi)展診斷及治療，隨著病情進(jìn)展，將出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。一旦強(qiáng)直性脊柱炎患者不再感到疼痛，脊柱將自上向下地發(fā)生強(qiáng)直，導(dǎo)致畸形駝背，此時(shí)將無(wú)法逆轉(zhuǎn)病情，顯著增加治療難度[1]。目前，臨床尚無(wú)確切的方法治療強(qiáng)直性脊柱炎，延緩病情進(jìn)展、最大程度降低致殘率為治療的關(guān)鍵所在，因此，早期明確診斷具有非常重要的作用[2]。臨床診斷強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，主要采用影像學(xué)技術(shù)，X線、CT、MRI等均是常用的檢查手段，都有一定的診斷效果，但MRI價(jià)格昂貴，不適合廣泛推廣，尤其是基層醫(yī)院[3]。為探討X線和CT在強(qiáng)直性脊柱炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本院以強(qiáng)直性脊柱炎確診患者為研究對(duì)象，對(duì)比這兩種影像學(xué)技術(shù)的診斷準(zhǔn)確率，并分析影像學(xué)特點(diǎn)，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年4月-2021年11月接收的強(qiáng)直性脊柱炎患者36例，男30例，女6例；年齡24～53歲，平均（30.65±2.57）歲；病程10個(gè)月至26年，平均（10.62±0.85）年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]相符：a.在前屈方向、后伸方向、側(cè)彎方向腰椎活動(dòng)受限；b.既往有腰背痛病史，或當(dāng)前存在腰背痛；c.與年齡相當(dāng)、性別相同的健康者相比，腰椎活動(dòng)度降低，第4肋間隙測(cè)量胸廓活動(dòng)度顯示不足2.5cm；②癥狀表現(xiàn)為間歇性腰骶部疼痛、間歇性跛行、雙下肢麻木等；③知情同意，自愿參與；④倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?qiáng)直性脊柱炎在本次就診前就已經(jīng)確診；②合并腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄；③合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)退行性改變；④合并惡性腫瘤；⑤存在精神障礙。

1.2 方法

所有患者均行X線檢查和CT掃描，具體方法如下：①X線檢查：儀器采用西門(mén)子DR系統(tǒng)，檢查前，囑咐患者將可影響X射線的物品去除，如手機(jī)、帶鋼圈內(nèi)衣、首飾，檢查時(shí)排正側(cè)位片，所用系統(tǒng)為Kodak 2000 DR，全自動(dòng)曝光，選擇0.08～0.31埃的波長(zhǎng)；②CT掃描：儀器采用東芝16排螺旋CT，檢查時(shí)指導(dǎo)患者在檢查床上仰臥，以側(cè)位定位像拍攝腰椎，以正位定位像拍攝骨盆，以軸位或斜冠狀位對(duì)骶髂關(guān)節(jié)實(shí)施CT平掃，層厚、層距均設(shè)置為5mm，觀察經(jīng)骨窗、軟組織窗進(jìn)行，掃描完成后向SIM工作站發(fā)送結(jié)果，開(kāi)展相應(yīng)處理，重建軟件為adw 4.1成像軟件，予以矢狀面重建，增強(qiáng)掃描并未開(kāi)展。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察X線、CT的檢測(cè)結(jié)果及病變征象的檢出情況；觀察X線、CT的影像學(xué)特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)（n）和率（%）表示計(jì)數(shù)資料，利用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)結(jié)果比較

X線檢查后，29例患者確診為強(qiáng)直性脊柱炎，準(zhǔn)確率80.56%（29/36）；CT檢查后，36例患者均確診為強(qiáng)直性脊柱炎，準(zhǔn)確率100.00%（36/36）。經(jīng)比較，CT檢查準(zhǔn)確率明顯高于X線（P＜0.05）。

2.2 病變征象檢出率比較

CT病變征象檢出率顯著高于X線（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 X 線與CT 病變征象檢出率比較[n（%）]

2.3 影像學(xué)特點(diǎn)

整體上看，CT影像的清晰度、直觀性?xún)?yōu)于X線。二者影像學(xué)特點(diǎn)如下：

（1）X線影像學(xué)特點(diǎn)：關(guān)節(jié)間隙變窄出現(xiàn)在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)囊變出現(xiàn)在右側(cè)髖臼關(guān)節(jié)，且有骨贅存在于右側(cè)股骨頭基底部；骨質(zhì)疏松現(xiàn)象出現(xiàn)在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)。

（2）CT影像學(xué)特點(diǎn)：關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面硬化在雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均可見(jiàn)；骨侵蝕現(xiàn)象明顯出現(xiàn)在兩側(cè)髂骨側(cè)關(guān)節(jié)面，且左側(cè)侵蝕處有皮質(zhì)中斷現(xiàn)象出現(xiàn)在關(guān)節(jié)面，明顯骨硬化現(xiàn)象在其周邊可見(jiàn)。

3 討論

3.1 強(qiáng)直性脊柱炎臨床特征及病理學(xué)基礎(chǔ)

強(qiáng)直性脊柱炎是一種全身性的慢性炎癥性疾病，屬于風(fēng)濕病范疇，四肢大關(guān)節(jié)及椎間盤(pán)纖維化、關(guān)節(jié)僵硬、椎間盤(pán)及周?chē)Y(jié)締組織骨化為主要特征。目前，尚不明確強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病原因，多認(rèn)為與關(guān)節(jié)病變有關(guān)，且存在家族趨向，10～40歲為該疾病主要的發(fā)病年齡。有研究指出，強(qiáng)直性脊柱炎多發(fā)于男性，且男女發(fā)病率的比例為5:1左右，女性患該疾病后，病情相對(duì)較輕、病程進(jìn)展相對(duì)較緩慢[5]。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病隱匿，骶髂關(guān)節(jié)為發(fā)病后首先累及的關(guān)節(jié)，以腰骶部疼痛、晨起時(shí)腰椎僵硬、較難準(zhǔn)確定位疼痛位置等為常見(jiàn)表現(xiàn)，部分患者伴有臀部疼痛、大腿后側(cè)隱痛等癥狀，活動(dòng)后上述癥狀可緩解，但靜止或休息狀態(tài)、晨起時(shí)癥狀反而較重。隨著病情進(jìn)展，疼痛會(huì)出現(xiàn)在骶髂關(guān)節(jié)處及棘突部位，且有明顯壓痛，開(kāi)展類(lèi)風(fēng)濕因子檢測(cè)后，結(jié)果顯示為陰性。因此，強(qiáng)直性脊柱炎是一種血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。

在病理學(xué)方面，有研究指出，強(qiáng)直性脊柱炎所導(dǎo)致的骶髂關(guān)節(jié)病變中，非正常軟骨組織變性、滑膜炎及軟骨下骨板病理改變?yōu)橹饕膬蓚€(gè)因素[6]?；し翘禺愋匝装Y為強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病后的改變，而動(dòng)關(guān)節(jié)的彌漫增生性滑膜炎則是軟骨及軟骨下骨板的改變，骶髂關(guān)節(jié)是發(fā)病后最早累及的關(guān)節(jié)，多數(shù)患者為雙側(cè)發(fā)病，通常開(kāi)始部位為骶髂關(guān)節(jié)下2/3，疏松結(jié)締組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、升高嗜酸性粒細(xì)胞比例為主要表現(xiàn)；軟骨破壞、變性纖維化、基質(zhì)降低等為軟骨的變化表現(xiàn)，其中最常見(jiàn)的是變性纖維化；血管翳侵入、骨質(zhì)破壞、形成死骨等為軟骨下骨板的變化表現(xiàn)。

3.2 強(qiáng)直性脊柱炎的影像學(xué)特點(diǎn)

強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病后，關(guān)節(jié)部位炎性疼痛為早期階段主要癥狀，并伴有關(guān)節(jié)僵硬感、關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣，也有部分患者疼痛癥狀在夜間出現(xiàn)，服用止痛藥或活動(dòng)后能夠緩解，但隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)疼痛逐漸減少，關(guān)節(jié)和脊柱節(jié)段逐漸出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)受限及變形的情況。由于缺乏相應(yīng)的臨床標(biāo)準(zhǔn)，臨床癥狀、血液檢驗(yàn)結(jié)果都無(wú)特異性，因而早期診斷難度比較大。對(duì)于強(qiáng)直性脊椎炎的治療來(lái)說(shuō)，早期診斷具有關(guān)鍵性作用。在不斷發(fā)展影像學(xué)技術(shù)的基礎(chǔ)上，利用多種影像學(xué)手段，可準(zhǔn)確診斷強(qiáng)直性脊柱炎及早期的骶髂關(guān)節(jié)病變。

目前，臨床診斷強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，X線、CT為常用方式。強(qiáng)直性脊柱炎患者發(fā)病后，在早期的骶髂關(guān)節(jié)病變階段，絕大多數(shù)患者都會(huì)發(fā)生X線改變，通常病變發(fā)生在中下部，且會(huì)發(fā)生在雙側(cè)[7]。發(fā)病初期，患者髂骨側(cè)多會(huì)被侵犯，病情逐步進(jìn)展后骶骨側(cè)被侵犯。同時(shí)，塊狀顯像或斑點(diǎn)狀顯像在患病部位可見(jiàn)，此現(xiàn)象更為明顯地出現(xiàn)在髂骨側(cè)，最終侵犯整個(gè)關(guān)節(jié)。骨硬化癥狀明顯發(fā)生在其軟骨下，邊緣呈鋸齒狀，并會(huì)發(fā)生骨質(zhì)增生，患處關(guān)節(jié)間隙也會(huì)變得狹窄，當(dāng)完全消除關(guān)節(jié)間隙后，骨強(qiáng)直現(xiàn)象出現(xiàn)。開(kāi)展X線檢查后，骨質(zhì)疏松是早期普遍存在的表現(xiàn)，腰椎不再有正常的弧度，而是變直，壓縮性骨折出現(xiàn)，頸椎、胸椎椎間小關(guān)節(jié)被累及后，鈣化現(xiàn)象明顯發(fā)生在間隙中，導(dǎo)致骨贅，脊柱也呈現(xiàn)為“竹節(jié)樣”。不過(guò)，X線圖像的清晰度比較差，僅依靠X線部分患者并不能確診。此外，利用X線診斷時(shí)，較難發(fā)現(xiàn)早期病變，通常在發(fā)病數(shù)月甚至數(shù)年后才出現(xiàn)陽(yáng)性改變，導(dǎo)致誤診現(xiàn)象容易發(fā)生，由于平片的密度分辨率較低，早期診斷存在一定的局限性。根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，X線檢查中，正常骶髂關(guān)節(jié)為0級(jí)；可疑骶髂關(guān)節(jié)炎為Ⅰ級(jí)；骶髂關(guān)節(jié)無(wú)清楚的邊緣，硬化略有出現(xiàn)，稍微有侵蝕病變，關(guān)節(jié)腔狹窄程度為Ⅱ級(jí)；硬化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)，關(guān)節(jié)無(wú)清楚的邊緣，侵蝕病變存在且無(wú)關(guān)節(jié)腔為Ⅲ級(jí)；關(guān)節(jié)完全融合或強(qiáng)直，殘存硬化伴有或不伴有為Ⅳ級(jí)。經(jīng)X線診斷后，幾乎難以發(fā)現(xiàn)Ⅰ級(jí)病例，Ⅱ級(jí)病例的診斷符合率尚不足50%，僅能明確診斷Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)病例，極易造成漏診，不利于患者的早期治療。

CT檢查的顯像畫(huà)面明顯比X線清晰，其所形成的影像可將病變部位有效反映出來(lái)，便于醫(yī)生準(zhǔn)確診斷。研究指出，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎，放射科醫(yī)生有著豐富經(jīng)驗(yàn)，即使不開(kāi)展CT檢查，也能進(jìn)行急性確診[8]。也有研究表明，CT檢查圖像的清晰度非常高，能夠精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)微小病變，利于檢出率進(jìn)一步提高，同時(shí)也可提高早期診斷率[9]。CT掃描時(shí)，能將輕度骨硬化、關(guān)節(jié)間隙輕微狹窄等細(xì)微的關(guān)節(jié)病變征象顯示出來(lái)，利于在發(fā)病早期做出準(zhǔn)確診斷，進(jìn)而及早給予干預(yù)治療。CT檢查分級(jí)中，關(guān)節(jié)正常，或輕微模糊現(xiàn)象存在于關(guān)節(jié)面判定為0級(jí)；骨質(zhì)疏松發(fā)生在關(guān)節(jié)周?chē)⒚訝€輕度出現(xiàn)在軟骨下骨、關(guān)節(jié)面正常、關(guān)節(jié)間隙未發(fā)生狹窄判定為Ⅰ級(jí)；關(guān)節(jié)面模糊，已經(jīng)破壞軟骨下骨質(zhì)，伴有骨硬化及骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙與正常情況基本相同判定為Ⅱ級(jí)；明顯破壞軟骨下骨質(zhì)，硬化呈現(xiàn)為彌漫性，關(guān)節(jié)面變成毛刷狀，縮小關(guān)節(jié)間隙或間隙變得寬窄不均勻，強(qiáng)直出現(xiàn)在部分關(guān)節(jié)判定為Ⅲ級(jí)；完全破壞關(guān)節(jié)骨質(zhì)，強(qiáng)直出現(xiàn)在所有關(guān)節(jié)判定為Ⅳ級(jí)。與X線平片相比，CT可將骶髂關(guān)節(jié)破壞更加清晰、及時(shí)地顯現(xiàn)出來(lái)，有利于準(zhǔn)確區(qū)別0級(jí)和Ⅰ級(jí)過(guò)渡期患者，可更加有效診斷出早期病變。對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病變患者，CT能清楚顯現(xiàn)出診斷的側(cè)重點(diǎn)，能有效避免漏診、誤診現(xiàn)象。此外，CT掃描屬于橫截面掃描，水平上并不會(huì)產(chǎn)生干擾，較高的分辨率能將骨質(zhì)疏松、骨硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄等現(xiàn)象清晰顯示出來(lái)，提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率。

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確率方面，還是關(guān)節(jié)僵直等病變征象的檢出率方面，CT均顯著高于X線（P＜0.05），說(shuō)明CT能更加準(zhǔn)確、全面地診斷強(qiáng)直性脊柱炎，分析原因，CT檢查能將病變部位情況清晰顯示出來(lái)，且對(duì)于早期骶髂關(guān)節(jié)病變也能良好顯現(xiàn)，彌補(bǔ)了X線在此方面無(wú)法明確診斷的不足，促進(jìn)診斷準(zhǔn)確率提高，利于盡早診斷、盡早治療，實(shí)現(xiàn)良好控制病情、降低致殘率的治療目標(biāo)。

3.3 鑒別診斷

臨床診斷強(qiáng)直性脊柱炎的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，實(shí)際診斷中該疾病還容易與以下疾病混淆，應(yīng)注意鑒別，以免造成誤診[10]：①類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：青年女性為主要發(fā)病群體，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性率達(dá)到80%，以四肢小關(guān)節(jié)多見(jiàn)，且具有對(duì)稱(chēng)性，雙凹改變或楔形改變?yōu)樽刁w常見(jiàn)的病理改變，椎旁韌帶較少見(jiàn)鈣化，給予CT檢查后主要呈現(xiàn)為小囊狀骨質(zhì)破壞，伴骨質(zhì)疏松；②致密性骨炎：多發(fā)生于20～25歲女性，且多數(shù)患者的發(fā)病時(shí)間為妊娠或產(chǎn)后，屬于局限性骨硬化疾病，發(fā)病位置為骶髂關(guān)節(jié)髂骨側(cè)，骶骨和關(guān)節(jié)間隙都不會(huì)被累及，特點(diǎn)是兩側(cè)髂關(guān)節(jié)高度骨硬化，髂骨硬化部位具有清楚的邊緣，可清楚區(qū)分于正常骨，骨質(zhì)破壞現(xiàn)象不存在，脊柱未被侵犯，CT檢查后發(fā)現(xiàn)均勻性的硬化出現(xiàn)在髂骨面，呈三角形致密影且尖端朝上，無(wú)狹窄現(xiàn)象發(fā)生在關(guān)節(jié)間隙；③骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：青壯年患者占據(jù)50%以上比例，通常僅有單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)被累及，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)發(fā)生破壞，且有沙粒樣死骨存在于破壞區(qū)內(nèi)，骨質(zhì)增生或硬化現(xiàn)象不會(huì)出現(xiàn)在軟骨下；④牛皮癬性關(guān)節(jié)炎及Reiter綜合征：較少累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，病灶并不呈對(duì)稱(chēng)性，多形成骨贅且垂直于脊柱。臨床實(shí)踐中，患者以腰痛、僵硬就診時(shí)，如病史超過(guò)3個(gè)月，經(jīng)活動(dòng)后并不能改善癥狀，休息后腰椎屈曲、側(cè)彎活動(dòng)受限程度并不能改善的患者，應(yīng)考慮強(qiáng)直性脊柱炎的可能，要積極安排患者開(kāi)展CT檢查，并實(shí)施實(shí)驗(yàn)室HLA-B27檢查，一旦發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)面光滑程度較差、關(guān)節(jié)間隙縮小，且HAL-B27檢查結(jié)果呈陽(yáng)性時(shí)，可診斷為強(qiáng)直性脊柱炎[11]。

綜上所述，臨床診斷強(qiáng)直性脊柱炎時(shí)，與X線相比，CT能獲得更為清晰、直觀的圖像，且可明顯提高診斷準(zhǔn)確率和病變征象檢出率，利于盡早診斷和治療疾病，進(jìn)而有效控制病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后。