法醫解剖刀下的熱死真相

熱死比凍死更常見，每年夏天都會有相關的報道。仔細想想也不奇怪，冬天穿厚些就不怕冷了，可是夏天就算吃著冰激凌裸奔，在太陽下還是會熱得受不了。

生活中常見的中暑，是指人長時間暴露在高溫環境中進行高強度體力活動，引起的機體體溫調節功能紊亂，有一系列相應的不良反應，主要以高熱、皮膚干燥以及中樞神經癥狀為特征。如果是體溫超過40℃的嚴重中暑，病死率為41.7%;若超過42℃，病死率幾乎會翻一倍，為81.3%，再上升一度多，43.1℃就是人中暑死亡的體溫臨界線了。雖然熱死的人沒有凍死的人外觀變化那么大，但是生物體內的催化酶在經過低溫階段后恢復適宜溫度還能再重新投入工作，可是經過高溫洗禮后就徹底玩完了。所以從這個角度說，高溫比低溫對人的傷害更大。

人腦中的下丘腦負責調節體溫。正常情況下，下丘腦會讓人的體溫維持在37℃以下。人體就像一個燃燒葡萄糖和脂肪的火爐，各種代謝活動和運動都會產生熱量，多余的熱量借助皮膚血管擴張、血流加速、排汗、呼吸、排泄等功能，通過輻射、傳導、對流、蒸發方式散發。如果外界環境比較濕熱，尤其是體弱或經歷重體力勞動時，再加上穿著不透氣等原因導致散熱障礙，則容易發生中暑。

中暑也是分階段的。在先兆階段，人已經在高溫環境下待了一段時間，開始出現乏力、多汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶等不良反應，這時候體溫還是正常的，頂多略高于37℃。如果超過了38℃，就屬于輕度中暑了，會在有先兆癥狀的基礎上，出現注意力渙散、動作不協調、面色潮紅、皮膚灼熱的表現，甚至還有脈搏增快;當然有些人也會走相反的路子，出現面色蒼白、血壓下降、皮膚濕冷等，這些都是早期周圍循環衰竭的表現。如果再接著熱下去了，那就會變成重度中暑了，除了剛才那些癥狀，還要加上熱痙攣、腹痛、高熱昏厥、昏迷、虛脫或休克等。

在這里有必要解釋一下熱痙攣的概念，熱痙攣多發生在大量出汗和口渴之后，大量飲水導致血液中鹽濃度快速降低，這類中暑發生時肌肉會突然出現陣發性痙攣的疼痛，一般出現在活動中或活動后，通常發生在下肢背面的肌肉群（小腿肚子的腓腸肌和靠下的跟腱），也可以發生在腹部，熱痙攣也常常是熱射病的早期癥狀。

與熱痙攣齊名、并稱為重度中暑三大病的還有熱衰竭和熱射病。

熱衰竭常常發生于老年人、一時未能適應高溫的人、在炎熱環境中工作或者運動而沒有補充足夠水分的人中。這些人由于大量出汗導致體內鹽分和水分丟失，出現頭暈、頭痛、大汗、極度口渴、惡心嘔吐、皮膚濕冷、血壓下降、全身乏力、暈厥或神志模糊等，還會有明顯的脫水表現：心跳加速、低血壓或暈厥，但是無明顯中樞神經系統損傷表現。熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的過渡期，如果治療不及時，可發展為熱射病。

熱射病是一種致命性的急性中暑癥狀，平均死亡率高達60%，50歲以上的患者死亡率高達80%，具體死亡率與體溫升高的程度和持續時間密切相關。熱射病是臨床表現最嚴重、死亡率最高的中暑，通常發生在高溫高濕的夏季。其成因是高溫引起的體溫調節功能失調，體內熱量過度積蓄，從而引發神經器官受損。熱射病以高體溫和意識障礙為特征，起病前往往有頭痛、眩暈和乏力。這時候人的內臟已經開始受影響了，受害順序依次為腦、肝、腎和心臟，全都是要命的地方。若繼續直接暴露在烈日下，太陽的熱力會穿透頭皮和頭骨引起腦細胞受損，進而造成腦組織充血、水腫——這會引起劇烈頭痛、惡心嘔吐、煩躁不安，腦子這個司令部一壞掉，昏迷抽搐之類的癥狀就接踵而至了。其他的熱射病早期癥狀還有大量冷汗后變得無汗、呼吸淺快、脈搏細速等，逐漸向昏迷伴四肢抽搐發展。根據發病時患者的狀態和發病機制，臨床上把熱射病分為兩種：勞力性和非勞力性熱射病。勞力性熱射病主要是在高溫環境下大量運動，內源性產熱過多而散熱不足，到最后自己把自己熱壞了;非勞力性熱射病主要是在高溫環境下，身體比較差的人產生了體溫調節功能障礙，引起散熱減少，最后被熱得歇菜。

兩種熱射病的尸檢結果也是不一樣的。勞力性熱射病的患者多在高溫、高濕度和無風天氣進行重體力勞動或劇烈體育運動時發病，患者大多是平時身強力壯的年輕人，所以大家在熱天一定不要拼命?；颊咴趧×疫\動或勞動后數小時發病，約50%患者會大量出汗，心率會顯著提高，達到160～180次/分鐘，脈壓也隨之增大。這些還不是真正可怕的，根據相關的檢查，這類患者可發生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、彌漫性血管內凝血或多器官功能衰竭，病死率較高。非勞力性熱射病患者大多是居住環境擁擠和通風不良的城市老年體衰居民，有時候還包括一些生活不能自理的病人，他們常?；加芯穹至寻Y、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱。從外表上看，表現為皮膚干熱和發紅，84%～100%的病例無汗，可是外冷內熱，直腸溫度常在41℃以上，最高可達46.5℃，這種體溫當然是活不成了。病初表現為行為異?；虬d癇發作，繼而出現幻覺、昏迷和瞳孔對稱縮小，嚴重者可出現低血壓、休克、心律失常和心力衰竭。當解剖非勞力性熱射病患者遺體的時候，會發現肺水腫和腦水腫，約5%病例發生急性腎衰竭，可有輕、中度彌漫性血管內凝血，常在發病后24小時左右死亡。當對熱射病患者進行更深入的生化檢驗時，還會發現其血液成分發生較大變化——如高鉀、高鈣，白細胞計數增多，血小板計數減少，肌酐、尿素氮、丙氨酸轉移酶（GPT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等成分增高。因為熱射病患者有體溫升高、暈厥或神志改變等特點，所以還需要排除其他疾病或食物中毒、化學中毒等。

人會得熱射病，不僅僅是因為人體處于大氣溫度升高（>32℃）、濕度較大（>60%）和無風的環境中，還有可能是因為此人過度肥胖、穿得太厚或者濕度太大不方便散熱（蒸桑拿很危險），還有些人是由于化學原因，如甲狀腺功能亢進或者苯丙胺等藥物的作用導致體內發熱。魏晉時期流行的五石散，吃下去后會讓人渾身發熱，甚至會影響到神志，對人體危害很大，其致死原理估計就有熱射病的一份功勞。還有些人更可憐，他們是患了系統硬化病、先天性汗腺缺乏癥的人;大面積皮膚燒傷后，瘢痕也會阻礙排汗。日本動漫《浪客劍心》中的大反派“志志雄真實”就是渾身被燒傷導致汗腺損壞，最后和男主角大戰15分鐘，自己把自己熱死了。

得了熱射病的人，即使命大沒死，身體想要恢復也是一個漫長的過程，影響預后的因素主要與神經系統、肝、腎和肌肉損傷程度及血乳酸濃度有關。如果是昏迷超過6～8小時的病患，預后效果會不太好。剛才說過，人的體溫是不能長時間維持高溫的，體溫最先恢復正常后，大腦功能通常也可很快恢復，但有的患者會遺留大腦功能障礙，也就是俗話說的大腦燒壞了。另外，輕中度肝、腎衰竭病例可以完全恢復;那些勞力性熱射病患者會出現嚴重肌肉損傷，可持續數月出現肌無力的狀態。所以當聽說哪個同事中暑之后，好幾個月沒法來上班，也不要奇怪，這在科學上是完全可能的。

（摘自清華大學出版社《證據去哪兒了：法醫解剖刀下的真相》）