甲狀腺濾泡癌合并肺原位腺癌微浸潤1例

左汪洋，宮愛杰，王蓓蕾，米建強

(1.河南科技大學臨床醫學院，2.河南科技大學第一附屬醫院病理科，河南洛陽 471003)

多原發癌是臨床中少見的腫瘤，指同一個體內同時或先后出現的兩種原發性惡性腫瘤，常見于消化系統，而內分泌系統合并呼吸系統的多原發癌較為少見，特別是出現在同一部位時較易引起誤診，在本院近期就診1例甲狀腺濾泡癌合并肺原位腺癌，現就該病例展開報道，并討論其預后及診斷要點。

1 病例介紹

患者女，67歲，2012年3月因發現右上縱隔占位1周入住我院腫瘤外科，2年前無明顯誘因出現呼吸不暢，間斷發作，可自行緩解，無規律，既往甲亢病史10余年，口服藥物已治愈。完善相關檢查后行胸內甲狀腺切除+右葉甲狀腺部分切除，術后病理診斷：甲狀腺濾泡癌。2021年10月患者在體檢時胸部CT檢查發現左肺結節兩處，其一位于左肺上葉，為磨玻璃結節影，其二為左肺下葉小結節， 為求進一步診治入住我院胸外科，完善相關檢查后行左肺上葉前段切除術+下葉楔形切除術+縱隔淋巴結清掃術，術后病理示：①(左肺下葉)轉移性甲狀腺濾泡癌，免疫組化結果：Tg(+)、TTF-1(-)、PAX-8(-)、CgA(-)、NapsinA(-)、CT(-)、Villin(-)、CDX-2(-)、CK7(+)、Ki67約10%(+)、CK20(-)、Syn(-)、CD56(-)、CK19(-)、Galectin-3(-)，見圖1A、1B。②(左肺上葉)肺原位腺癌伴微浸潤，腫物最大徑0.8 cm，另送(5組、6組、7組、10組、11組)淋巴結未見癌轉移(0/2、0/2、0/6、0/3、0/1)，免疫組化結果：Tg(-)、CK7(+)、TTF-1(+)、NapsinA(+)、MOC31(+)、CEA(灶+)、Ki67約20%(+)，見圖1C～F。③(左肺下葉)轉移性甲狀腺濾泡癌，免疫組化結果：Tg(+)，TTF-1(+)、PAX-8(+)、CgA(-)，NapsinA(-)、CT(-)、Villin(-)、CDX-2(-)，CK7(+)，Ki67約10%(+)，CK20(-)、Syn(-)、CD56(+)，CK19(-)、Galectin-3(-)。

A.甲狀腺濾泡癌肺轉移(HE×200)；B.Tg陽性(SP×200)；C.肺原位腺癌(HE×200)；D.微浸潤灶(HE×200)；E.NapsinA陽性(SP×200)；F.TTF-1陽性(SP×200)

影像學檢查：2012年3月CT平掃示右側中上縱隔可見一大小4.5 cm×6.5 cm×9 cm稍低密度腫塊，內見鈣化灶及低密度壞死，腫塊伸入后縱隔，下緣約平支氣管分叉，上緣與甲狀腺右葉關系密切，氣管及上腔靜脈明顯受壓移位、變窄。2021年10月我院CT平掃示兩肺紋理增多，左肺下葉見結節影，直徑約6 mm；雙肺另見多發斑片狀、條片狀高密度影，邊界欠清，右肺上葉、中葉部分支氣管稍擴張。縱隔內見稍大淋巴結影；右側第3、4肋骨局部相連。甲狀腺左側葉密度不均，見多發斑片狀低密度影及斑點狀鈣化影。治療情況：2012年4月13日，在我院腫瘤外科行胸內甲狀腺切除+右葉甲狀腺部分切除，術中見腫瘤位于縱隔內，質地不均勻，約10 cm×8 cm×4 cm，包膜完整，腫瘤頂端與右甲狀腺下極關系緊密。2021年10月14日，我院胸外科行左肺上葉前段切除術+下葉楔形切除術+縱隔淋巴結清掃術，術中見左肺下葉一直徑約0.6 cm腫物，質硬與周圍肺組織界限清，肺門及縱隔見多個腫大淋巴結，大小為0.5～1.5 cm，質硬，肺裂發育不全。左肺上葉術中未見明顯結節，但在術后病理取材時發現直徑為0.8 cm的灰白區。

2 討 論

甲狀腺濾泡癌多數患者年齡在40歲以上，女性多于男性，惡性程度高于乳頭狀癌，大體表現為圓形或橢圓形有包膜的腫塊，切面實性質軟，鏡下主要表現為分化良好的濾泡實性或梁狀結構，診斷依靠包膜、血管和鄰近部位的組織侵犯的生物學行為，免疫組化Tg、TTF-1、CK19陽性。甲狀腺濾泡癌主要與濾泡性腺瘤和乳頭狀癌的濾泡亞型鑒別，濾泡性腺瘤和濾泡癌的鑒別點在于充分取材的情況下，發現存在包膜、血管侵犯；與乳頭狀癌的鑒別在于濾泡癌有包膜，無真性乳頭狀結構，無毛玻璃樣核及核溝。肺原位腺癌在影像學中表現為磨玻璃結節影，鏡下表現Ⅱ型肺泡上皮細胞沿肺泡壁生長，無間質、血管和胸膜的侵犯。腫瘤內外都不存在腫瘤細胞聚集，無浸潤生長方式(乳頭、微乳頭、腺泡等結構)，微浸潤指出現了浸潤結構但范圍≤0.5 cm，無壞死和氣道播散。免疫組化表達CK7、TTF-1、NapsinA、CEA等。多原發癌根據時間間隔又分為同時性和異時性，多原發癌發生率較低，為2.4%～17%，發生機制尚未明確，受多個因素影響，如遺傳易感性、環境和生活暴露因素、激素水平、免疫缺陷等[1]。本例患者出現了多發的惡性腫瘤，同時發生甲狀腺濾泡癌轉移和肺原位腺癌伴微浸潤，甲狀腺濾泡癌預后主要取決于有無淋巴結轉移、是否遠處轉移等，微小浸潤型濾泡癌預后較好，而廣泛浸潤型濾泡癌則復發率和死亡率均升高[2]。預后也受多種因素影響，高的腫瘤分期、高齡、切除不徹底、短的手術間隔時間等均是不良預后的影響因素[3～4]，在臨床工作中，遇到肺的占位性病變，應注意鑒別同時性癌和肺內多發轉移癌[5]，不應滿足首要診斷，應詳細詢問病史，結合影像學及病理學檢查，根據癥狀及體征避免誤診和漏診。