糖尿病足患者截肢術后二次手術相關危險因素分析

李圣琦，劉華英，楊崢

(1.廣西衛生職業技術學院內科學教研室，廣西南寧 530023)2.廣西醫科大學第一附屬醫院檢驗科，廣西南寧 530021)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是導致2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus,T2DM)患者致殘的重要慢性并發癥，其主要表現為感染、潰瘍和壞疽。感染是糖尿病足潰瘍創面難以愈合的重要因素，也是導致糖尿病足患者截肢致殘的重要因素。糖尿病患者因嚴格控制飲食或營養代謝障礙，可能存在營養狀況不良，聯合感染因素，可能導致截肢術后創口愈合不良。二次手術給患者的生理和心理帶來巨大的痛苦。為降低糖尿病足截肢術后二次手術的概率，對糖尿病足截肢術后1年內二次手術的危險因素進行分析，希望找到可調整因素，為術前準備工作提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年1月至2021年1月，在廣西醫科大學第一附屬醫院就診并行手術治療的2型糖尿病合并糖尿病足患者共189例，平均年齡 (63.37±11.11) 歲，男性139例，女性50例。根據是否在截肢手術后1年內進行二次手術分為兩組:二次手術組79例，平均年齡(61.34±1.20)歲，男性63例， 女性16例；非二次手術組110例，平均年齡(64.81±11.89) 歲，男性76例，女性34例。 兩組研究對象的DM病程、DF病程、性別比例比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。本研究經倫理委員會批準，所有受試者知情且簽署同意書。

1.2 納入和排除標準納入標準：2型糖尿病診斷符合中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[1]，糖尿病足診斷符合中國糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ)標準[2]。排除標準：(1)處于酮癥、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷、急性心腦血管病等應激狀態的患者；(2)放棄手術治療的患者；(3)其他類型糖尿病的患者，如：1型糖尿病、繼發糖尿病、妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病的患者；(4)死亡患者；(5)并發嚴重心臟、肝臟、腎臟和胰腺疾病的患者；(6)合并惡性腫瘤患者。

1.3 分組方法二次手術組患者：符合2型糖尿病標準，符合糖尿病足診斷標準，在截肢術后1年內，因術口愈合情況不良，需要進行第二次手術。共79例，占比41.80%(79/189)。非二次手術組患者：符合2型糖尿病標準，符合糖尿病足診斷標準，在截肢術后1年內，術口愈合良好，無需進行第二次手術。共110例，占比58.20%(110/189)。

1.4 研究方法(1)標本數據采集。所有受試者均在行截肢術前，禁食12小時后清晨抽取外周靜脈血，送檢驗科檢測空腹血糖(GLU)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、白細胞總數(WBC)、中性粒細胞比率(N%)、紅細胞沉降率(ESR)、降鈣素原(PCT)、白介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)；餐后2小時抽取外周血，送檢驗科檢測餐后2小時血糖(PBG)，完善術前指標的檢測。抽血當日進行身高、體重、體溫(T)、脈搏(P)、呼吸(R)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等體格檢查。計算體重指數(BMI)及C反應蛋白與白蛋白的比值CAR。(2)查看術后就診記錄，聯合電話隨訪，確定患者是否在截肢術后1年內，因術口愈合情況不良需要進行第二次手術。

2 結 果

2.1 兩組一般資料的比較與非二次手術組相比，二次手術組的年齡較小，差異有統計學意義(P<0.05)，其余DM病程、BMI、生命征等均無統計學意義(P>0.05),兩組性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的組間比較

2.2 兩組呈正態分布的營養及炎癥相關指標比較與非二次手術組相比，二次手術組的年齡較小，身高偏高，N%和ESR值較高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組呈正態分布的營養及炎癥相關指標比較

2.3 兩組呈偏態分布營養及炎癥相關指標比較與非二次手術組相比，二次手術組的WBC較大，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組呈偏態分布的營養及炎癥相關指標比較[M(P25,P75)]

2.4 影響DF患者截肢術預后的相關因素分析納入因變量：是否二次手術，自變量：年齡、WBC、N%和ESR，構建多因素logistic回歸方程，方法：前進。結果發現：術前N%越大，二次手術發生的風險越高，具有統計學意義(OR=13.106,95%CI1.159～148.205)，詳見表4。

表4 多因素logistic分析影響DF患者截肢手術預后的相關因素

3 討 論

近年來，我國2型糖尿病患者的發病率逐年攀升，糖尿病足作為糖尿病的微血管慢性并發癥，發病率也隨之升高。我國DM患者足潰瘍發生風險為25%，其中14%～24%的患者需要截肢[3]。截肢給糖尿病足患者帶來巨大的經濟負擔和心理創傷[4]，但截肢手術不是糖尿病足的最終預后，截肢術后可能出現手術創口久治不愈，甚至敗血癥、死亡[5]，孫好杰等[6]隨訪發現，在已截肢患者中, 有20%患者在5年后接受踝關節以上的再次截肢手術。術后患肢制動、創口久治不愈，不僅導致糖尿病患者行走不便，也影響糖尿病患者的姿勢體態和日常活動，下肢某些部位的長期壓迫，甚至影響雙下肢的血運和營養，也反過來影響創口的進一步愈合。

術后創口愈合與DF患者的全身營養狀況、下肢血運情況、全身和局部感染情況有關。當糖尿病患者血糖控制不佳時，機體攝取及利用葡萄糖障礙，營養代謝紊亂，分解蛋白供能。蛋白不足、營養不良影響糖尿病足的感染控制和創面愈合。本研究中，二次手術組和非二次手術組的GLU、PBG、HbA1c、PAB、ALB、TC、TG等營養相關性指標的組間比較，差異均無統計學意義。糖尿病足由于糖尿病血管病變導致遠端血運較差，考慮全身營養狀況可能受到DF患者下肢遠端血運情況的影響，不能代表DF患者的患肢局部營養情況，因此GLU、PBG、HbA1c、PAB、ALB、TC、TG等代表全身營養狀況的指標與術后愈合不直接相關，不能據此預測DF患者截肢后的愈合情況。

感染是糖尿病足截肢術后創口難以愈合的重要因素，感染嚴重程度越高，預后越差[7]。糖尿病足由于糖尿病血管病變導致遠端血運較差，較正常患者足部感染更難控制和愈合。本研究中，二次手術組和非二次手術組的WBC、N%、ESR、PCT、IL-6、CRP、CAR等炎癥相關指標的組間比較，二次手術組的WBC、N%、ESR值高于非二次手術組，差異有統計學意義；多元logistic分析結果提示：截肢術前N%值越大，二次手術發生的風險越高。N%為炎癥的敏感指標，糖尿病足壞疽基本上為混合細菌感染，常伴白細胞總數和中性粒細胞比例的升高。中性粒細胞是先天性免疫細胞中數量最多的[8]，在抗感染中的作用十分重要，N%可在一定程度上反映感染的嚴重程度。N%恰好是普及最廣的，能指導基層醫療機構的截肢術前準備。在抗感染有效后，觀測N%下降再行截肢手術，能有效避免術后1年內二次手術。

李永潔等[9]研究發現糖尿病足再次發生潰瘍與截肢的獨立危險因素是糖尿病足潰瘍病程。如先行抗感染治療，推遲手術時間，可能延誤病情導致不良預后。本研究中，二次手術組和非二次手術組的糖尿病病程和糖尿病足病程差異均無統計學意義，據此推論在術前抗感染治療，適當推后手術的時間，不會對手術預后產生嚴重不良影響。

綜上所述，N%為基層醫療機構普及的炎癥相關因子，是糖尿病足截肢術后1年內二次手術的危險因素，可指導基層醫療機構在糖尿病足截肢術前充分抗感染治療，降低N%后再進行截肢手術，可減少截肢術后1年內的二次手術發生率。